張浩，張濤，李守軍，張惠麗，花中東

先天性心臟病外科圍術(shù)期心外膜永久性起搏器植入原因及遠(yuǎn)期效果分析

張浩，張濤，李守軍，張惠麗，花中東

目的：本研究總結(jié)回顧了單中心先天性心臟?。ㄏ刃牟。┩饪茋中g(shù)期心外膜永久性起搏器植入經(jīng)驗(yàn)和遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果。

方法：回顧性分析2002年-2014年間我院33例8歲以下先心病患兒外科圍術(shù)期植入心外膜永久性起搏器的臨床資料。先天性高度房室傳導(dǎo)阻滯6例，醫(yī)源性高度房室傳導(dǎo)阻滯27例?；純浩骄挲g（23.2±26.9）個(gè)月，平均體重（9.7±5.6） kg。除6例術(shù)中即植入起搏器外，其余均于術(shù)后（26.0±13.1） d植入起搏器。起搏導(dǎo)線植入于右心室膈面，起搏器均放置于腹直肌后的囊袋。術(shù)中收集起搏器植入時(shí)間、類型、植入后即刻心室奪獲閾值，電極電阻等電生理學(xué)信息。隨訪期間，收集心臟超聲心動(dòng)圖、心電圖、起搏器電程控信息和惡性心血管事件的發(fā)生。術(shù)后隨訪（46.8±33.9）個(gè)月。

結(jié)果：除2例因先天性傳導(dǎo)阻滯植入雙腔起搏器外，其余均植入單腔起搏器。起搏器植入后即刻心室奪獲閾值（1.34 ±0.72）V，而末次隨訪時(shí)未見心室奪獲閾值明顯增加[（1.37±0.81）V，P=0.93]。與植入起搏器即刻比，末次隨訪時(shí)的心室電極電阻 [（366.7±88 ）Ω vs （331.9±95.9） Ω，P=0.32]和R波振幅[（12.3±3.5） mV vs（11.4±4.9）mV，P=0.635] 均無明顯升高。隨訪期間4例患兒術(shù)后因電池耗竭行起搏器置換術(shù)；21.2 %（7/33）患兒出現(xiàn)心力衰竭或猝死的惡性心血管事件，發(fā)生惡性心血管事件的患兒的年齡和體重與預(yù)后良好的患兒相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪期間所有患兒均未發(fā)生囊袋感染及起搏器電極折斷的情況。

結(jié)論：醫(yī)源性高度房室傳導(dǎo)阻滯是目前先心病外科圍術(shù)期植入永久性起搏器的首位原因。心外膜永久性起搏器植入有較好的遠(yuǎn)期隨訪效果，但是起搏器類型的選擇仍需進(jìn)一步優(yōu)化。

先天性心臟??；永久性起搏器；外科

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:777.)

先天性心臟?。ㄏ刃牟。┬g(shù)后高度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率約為1%，是先心病外科圍術(shù)期植入永久起搏器的主要原因[1]。先天性高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為1/20000[2,3]，是兒童植入永久起搏器的主要原因。永久起搏器的植入途經(jīng)包括徑心外膜和經(jīng)心內(nèi)膜兩種。經(jīng)心外膜途徑是兒童在接受先心病外科圍手術(shù)期間植入永久起搏器植入的首選途徑，其不受年齡、周圍靜脈血管條件及合并先心病心臟結(jié)構(gòu)異常的限制[4]。但心外膜途徑其操作創(chuàng)傷性較大，而且起搏器相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高[5]，然而類固醇洗脫電極的出現(xiàn)使其遠(yuǎn)期療效得到很大的改善[6,7]。本文回顧了我院十年間先心病外科圍術(shù)期心外膜永久性起搏器植入經(jīng)驗(yàn)和隨訪情況。

1 資料與方法

患者資料：回顧性分析2002年-2014年在阜外心血管病醫(yī)院接受先心病外科手術(shù)同期實(shí)施永久性起搏器植入的8歲以下患者兒資

料。本中心12年內(nèi)起搏器每年植入的例數(shù)以及同期經(jīng)心內(nèi)膜和心外膜起搏器植入例數(shù)的變化見圖1，患者病種資料見表1。

本研究最終納入經(jīng)心外膜植入永久性起搏器的患兒33例。27例是先心病術(shù)后醫(yī)源性房室傳導(dǎo)阻滯，于術(shù)后（26.0±13.1） d行原切口下端（胸骨下端小切口），將電極縫合于右心室的游離面或心臟膈面；然后劍突下小切口于上腹部臍上制作囊袋，起搏器植入于腹直肌和腹直肌后鞘之間的空隙。6例患兒為先心病合并先天性Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，在外科手術(shù)同期植入永久性起搏器。

圖1 2002年～2014年起搏器植入的例數(shù)以及同期經(jīng)心內(nèi)膜和經(jīng)心外膜起搏器植入例數(shù)

表1 因高度房室傳導(dǎo)阻滯需植入永久性起搏器患兒合并先心病的類型（例）

起搏器參數(shù)和起搏方式：記錄起搏器在術(shù)中及末次隨訪時(shí)的起搏方式。起搏及感知參數(shù)：術(shù)中植入即刻及末次隨訪時(shí)測量起搏器的心室奪獲閾值、心室電極阻抗及R波振幅。

超聲心動(dòng)圖：術(shù)前、術(shù)后植入起搏器即刻及末次隨訪時(shí)行超聲心動(dòng)圖監(jiān)測左心室射血分?jǐn)?shù)及左心室舒張末期內(nèi)徑。

隨訪：隨訪（46.8±33.8）個(gè)月，記錄末次隨訪時(shí)起搏器的起搏及感知參數(shù)，末次超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)數(shù)值，起搏器相關(guān)并發(fā)癥（電極折斷及置換、起搏閾值過高、感知異常、囊袋感染等）。比較隨訪期間出現(xiàn)心功能不全和死亡的患兒和未發(fā)生心功能不全且生存的患兒的年齡和體重。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料均以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，經(jīng)方差齊性和正態(tài)分布檢驗(yàn)，滿足方差齊性和正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用單變量單向方差分析和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊計(jì)量資料行Dunnett T3檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)及Fisher確切概率法；采用Kaplan-Meier方法繪制生存及電池壽命曲線。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

27例醫(yī)源性高度房室傳導(dǎo)阻滯的患兒起搏器植入術(shù)的手術(shù)室內(nèi)皮到皮時(shí)間為（119.1±33.5）min。術(shù)后11例于手術(shù)室拔除氣管插管，其余均于術(shù)后4.8 h（1.2～66 h）內(nèi)拔除。術(shù)中均無需輸注血液制品。術(shù)后住院期間死亡1例，其余均順利出院。

33例高度房室傳導(dǎo)阻滯的患兒術(shù)中植入起搏器即刻和術(shù)后末次隨訪的心室奪獲閾值、心室電極阻抗和R波振幅見表2。與術(shù)中植入起搏器即刻比較，患兒術(shù)后末次隨訪均未見心室奪獲閾值、心室電極阻抗和R波振幅升高。

表2 永久性起搏器起搏參數(shù)比較

表2 永久性起搏器起搏參數(shù)比較

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4例患兒術(shù)后（50.8±22.7）個(gè)月（30～80個(gè)月）因電池耗竭行起搏器置換術(shù)，未出現(xiàn)心室電極相關(guān)的并發(fā)癥。31例為VVI模式，2例為DDD模式，隨訪期間均未調(diào)整起搏模式。

33例患兒在隨訪期間出現(xiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)下降[術(shù)后即刻：（66.8±6.9）% vs末次隨訪時(shí)：（59.6±7.5）%，P=0.01]，左心室舒張末期內(nèi)徑在隨訪期間趨于增大[術(shù)后即刻：（25.5±8.4） mm vs末次隨訪時(shí)：（33.3±9.6） mm，P=0.005]。

本組中21.2 %（7/33）患兒出現(xiàn)心力衰竭或猝死。4例因心功能不全再次入院，其心臟畸形分別為右心室雙出口（2例）、房間隔缺損（1例）和完全性心內(nèi)膜墊缺損（1例）。心力衰竭患兒經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)。隨訪期間死亡3例（分別于術(shù)后6個(gè)月、8個(gè)月和9個(gè)月猝死），其合并心臟畸形分別為完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右心室雙出口和法樂四聯(lián)癥。

出現(xiàn)心力衰竭或猝死的7例患兒植入起搏器時(shí)的平均年齡為（21.6±30.66）個(gè)月（4～96個(gè)月），體重為（9.5±6.4） kg。未發(fā)生心功能不全且生存的26例患兒植入起搏器時(shí)的平均年齡為（20.4±22）個(gè)月（4～96個(gè)月），體重為（9.8±5.3） kg。兩者在年齡和體重方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

3 討論

先心病已經(jīng)成為中國的首位出生缺陷疾病。隨著國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，越來越多患兒接受外科治療進(jìn)行心臟畸形的矯治[8]。外科治療過程中，不可避免地可能會(huì)帶來醫(yī)源性的傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷，從而需在術(shù)后植入永久起搏器[9]。本中心先心病外科圍術(shù)期植入永久起搏器的主要原因是醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的高度房室傳導(dǎo)阻滯。導(dǎo)致本組醫(yī)源性損傷的先心病類型中以室間隔缺損占首位。其次疾病類型是矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。本組疾病類型與巴西、埃及等發(fā)展中國家的病種是一致的[10,11]。而在西方發(fā)達(dá)國家，導(dǎo)致醫(yī)源性損傷的首位心臟畸形是合并室間隔缺損的完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，其次為完全性心內(nèi)膜墊缺損，與國內(nèi)略有差異[12]，可能由于此兩類畸形在發(fā)達(dá)國家更傾向于在低齡嬰兒時(shí)手術(shù)，所以容易導(dǎo)致傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷。

對于外科術(shù)后醫(yī)源性損傷，一般認(rèn)為超過7～14 d需要植入起搏器[13,14]。由于國人對術(shù)后永久起搏器植入比較難以接受，所以國內(nèi)等待時(shí)間偏長，一般為術(shù)后3周。對于明確的醫(yī)源性損傷，4歲以前均建議首選心外膜途徑植入。對于一些特殊類型的先心?。ㄈ鐔涡氖页C治、矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位行心房內(nèi)Senning術(shù)等）而言，心外膜途徑更是其唯一的選擇。在2010年以前，由于各種原因，本中心心外膜途徑開展很少，所以很多患兒轉(zhuǎn)到心內(nèi)科接受靜脈途徑治療。隨著近幾年對心外膜途徑認(rèn)識的加深，更多的患兒開始依據(jù)指南實(shí)施心外膜途徑植入。在手術(shù)切口選擇上，將原切口下部打開即可，一般通過游離劍突即可顯露右心室膈面，必要時(shí)可將最下的一根胸骨固定鋼絲松開來獲得更好的顯露。與成人不同，接受永久性起搏器植入的患兒年齡偏小且發(fā)育較差，腹壁的脂肪組織和腹肌發(fā)育還不完全，從而使腹直肌的解剖層次有時(shí)難以辨識。若誤置于腹直肌后鞘之后，起搏器將隨著患兒活動(dòng)墜入腹腔之內(nèi)。若誤置于腹直肌前鞘之前，起搏器將失去腹直肌的保護(hù)，很容易受外力的損傷。所以在兒童或嬰兒起搏器囊袋制作中需重視腹直肌的游離和囊袋位置的選擇。

本組選擇的導(dǎo)線電極均為類固醇洗脫，可以減輕局部組織炎性反應(yīng)，降低心室奪獲閾值，延遲起搏器使用壽命[6,7]。雖然由于心臟表面疤痕組織存在和心外膜自身的高阻抗，植入時(shí)其心室奪獲閾值可能較心內(nèi)膜途徑高，但隨訪期間發(fā)現(xiàn)起搏器的關(guān)鍵電學(xué)指標(biāo)（心室奪獲閾值、電極阻抗和R波振幅）均未發(fā)生顯著惡化。

一般而言，由于設(shè)定的心律快，所以起搏器壽命相應(yīng)會(huì)短，一般認(rèn)為兒童起搏器更換時(shí)間為5.5年，起搏電極更換時(shí)間為10.8年[15]。在本組隨訪期間未出現(xiàn)電極斷裂、阻抗增加等情況，但有4例因?yàn)殡姵睾慕咝衅鸩髦脫Q術(shù)。

在隨訪中，所有患兒心功能雖在正常范圍之內(nèi)（以左心室射血分?jǐn)?shù)＜55%為心功能下降基準(zhǔn)[16]），但隨訪期間出現(xiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)下降。考慮其原因一方面與自身心臟病變有關(guān)，另一方面可能與起搏位點(diǎn)有關(guān)。很多學(xué)者研究表明右心室游離壁起搏會(huì)導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、從而導(dǎo)致心功能下降[17,18]。

本組中21.2 %（7/33）患兒出現(xiàn)心力衰竭或猝死。發(fā)生惡性事件的患兒的年齡和體重與預(yù)后良好的患者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但預(yù)后不良患兒中除1例為房間隔缺損合并先天性高度房室阻滯，其余均為合并復(fù)雜型先心病導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷。目前國外起搏器植入類型以雙腔起搏器為主，在國內(nèi)以選擇單腔起搏器為主。毫無疑問，雙腔起搏能維持正常房室順序起搏，更符合生理狀態(tài)[19]。所以，對于復(fù)雜型先心病導(dǎo)致的醫(yī)源性高度房室傳導(dǎo)阻滯患兒，若能提高雙腔起搏器的植入比例，有可能進(jìn)一步降低心力衰竭或猝死的發(fā)生率。

醫(yī)源性損傷是目前先心病外科圍術(shù)期永久性起搏器植入的首位原因。心外膜途徑的永久性起搏器植入是治療先心病圍術(shù)期高度房室傳導(dǎo)阻滯的有效手段，而且有較好的遠(yuǎn)期隨訪效果，但對于復(fù)雜型先心病術(shù)后永久性起搏器類型的選擇仍需要優(yōu)化。

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Cause of Placement of Permanent Epicardial-pacemaker During Peri-operative Period and Long-term Follow-up Study in Patients With Congenital Heart Disease

ZHANG Hao, ZHANG Tao, LI Shou-jun, ZHANG Hui-li, HUA zhong-dong.
Department of Pediatric Cardiac Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To analyze the 10-year experience for placement of permanent epicardial-pacemaker (PM) during perioperative period in a single center of patients with congenital heart diseases (CHD).Methods: A total of 33 CHD patients who received the placement of epicardial-PM during peri-operative period in our hospital from 2002 to 2013 were retrospectively analyzed. There were 6 patients with congenital atrio-ventricular block (AVB) 27 with iatrogenic AVB. All patients were younger than 8 years and the mean age was (23.2 ± 26.9) months, with the body weight at (9.7 ± 5.6) Kg. 6 patients with congenital AVB received surgical PM placement combined with CHD repair, and the other 27 patients received PM placement at (26 ± 13.1) days after the surgery. Steroid-eluting bipolar epicardial pacing leads were inserted through median sternotomy and connected to various pulse generators within the subrectus pocket. The time, type, acute ventricular stimulation sensing, impedance and electrophysiological information of PM were collected during the operation. The patients were followed-up for (46.8 ± 33.9) months for echocardiography, ECG, programming information ofPM, and the major adverse cardiac events (MACE) were recorded.Results: There were 2 congenital AVB patients received dual chamber PM and the rest patients received single chamber PM. Acute ventricular stimulation sensing was (1.34 ± 0.72) V, no significant increase was identified in the last follow-up examination as (1.37 ± 0.81) V, P=0.93. Compared with immediate PM implantation, no significant increases were observed for impedance and R wave in the last follow-up examination as (366.7 ± 88) Ω vs (331.9 ± 95.9) Ω, P=0.32 and (12.3 ± 3.5) mV vs (11.4 ± 4.9) mV, P=0.635 respectively. There were 4 patients received PM replacement because of generator dysfunction, 7/33 (21.2%) of patients had MACE as heart failure or sudden death. The age and body weight in MACE patients were similar with the patients with good prognosis, P＞0.05. No pocket infection or lead fracture occurred.Conclusion: Iatrogenic high level of AVB has been the primary reason for surgical placement of epicardial PM in CHD patients during peri-operative period. It has better long term outcome, while the type of PM should be optimized.

Congenital heart diseases; Permanent pacemaker; Surgery

2015-01-21）

（編輯：許 菁）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 小兒外科中心（張浩、李守軍、張惠麗、花中東）；山東壽光市人民醫(yī)院 胸心外科（張濤）

張浩 主任醫(yī)師 博士 主要從事先天性心臟病臨床研究 Email：drzhanghao@126.com 通訊作者： 花中東 Email: richardhua@yahoo.com

R54

A

1000-3614（2015）08-0777-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.015