畢秋香，王寒梅，巨蘭，楊姣，梁冬梅，呂建楠

手振50%葡萄糖溶液右心聲學(xué)造影的臨床應(yīng)用

畢秋香，王寒梅，巨蘭，楊姣，梁冬梅，呂建楠

目的： 總結(jié)各種心內(nèi)、心外分流性疾病右心聲學(xué)造影的不同表現(xiàn)，明確右心聲學(xué)造影的臨床價值。

方法： 回顧性分析我院2006～2014年期間行右心聲學(xué)造影檢查的102例受檢者的超聲表現(xiàn)。造影劑為9 ml 50%葡萄糖注射液與1ml空氣混合形成的手振50%葡萄糖溶液。

結(jié)果： 檢出分流性疾病49例，包括右向左或雙向分流房間隔缺損8例、左向右分流房間隔缺損7例、卵圓孔未閉伴功能性右向左分流9例、動脈導(dǎo)管未閉合并肺動脈高壓13例、肺動靜脈瘺3例、永存左上腔靜脈引流入冠狀靜脈竇8例、引流入左心房1例。

結(jié)論： 右心聲學(xué)造影能夠簡便、有效地檢出合并肺動脈高壓患者心內(nèi)、心外異常分流，提高先天性心臟病診斷的準(zhǔn)確性，是一項重要且實用的輔助診斷方法。

右心聲學(xué)造影；手振50%葡萄糖溶液；先天性心臟??；超聲心動圖

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:771.)

彩色多普勒（CDFI）超聲心動圖目前已廣泛應(yīng)用于臨床。CDFI對于左向右分流的先天性心臟病具有很高的敏感性和準(zhǔn)確性，但當(dāng)出現(xiàn)肺動脈高壓使左向右分流減少或出現(xiàn)右向左分流時，CDFI對于分流的檢出將會十分困難，甚至造成漏診或誤診[1]。右心聲學(xué)造影在臨床應(yīng)用已半個世紀(jì)，方法簡便、安全、直觀，有助于確定心內(nèi)分流性疾病所致肺動脈高壓的病因，并可判斷其術(shù)后有無殘余分流?，F(xiàn)將我院近年來通過右心聲學(xué)造影超聲心動圖檢出的心內(nèi)、外分流性疾病做一總結(jié)。

1 資料與方法

一般資料 :2006-01至2014-12期間在大慶油田總醫(yī)院超聲心動室行右心聲學(xué)造影檢查的患者102例，其中男66例，女36例，平均年齡45歲（16～76歲）。入選標(biāo)準(zhǔn)：疑診分流性疾病如房室間隔缺損、卵圓孔未閉、肺動靜脈瘺，以及合并有這些缺損的復(fù)雜心內(nèi)心外畸形者。禁忌癥：（1）肺功能不全缺氧明顯者。（2）冠心病有心絞痛及心肌梗死者。（3）重癥心力衰竭患者。（4）有出血傾向或栓塞病史者。（5）重癥貧血患者。（6）糖尿病及其他重癥患者。

方法： 采用GE Vivid 7彩超M3s探頭或Philips iE33彩超S5-1探頭?；颊呷∽髠?cè)臥位，左側(cè)肘正中靜脈建立靜脈通道，三通管連接2個10ml注射器，1個注射器裝有9ml的50%葡萄糖注射液，另一個注射器裝有1ml空氣，通過三通管來回快速抽吸兩個注射器10次以上，產(chǎn)生空氣和液體的混合微泡手振50%葡萄糖溶液?？焖偈滞?0%葡萄糖溶液，同時記錄胸骨旁或心尖四腔心切面動態(tài)二維圖像觀察造影劑微泡出現(xiàn)在房室腔和大血管的順序、時間以及濃度。本研究應(yīng)用50%手振葡萄糖溶液進(jìn)行右心聲學(xué)造影，所有病例均達(dá)到滿意的顯影效果。50%葡萄糖溶液造影劑產(chǎn)生的微泡細(xì)膩均勻，穩(wěn)定性良好。個別患者在注射局部出現(xiàn)刺激或輕度脹痛癥狀，注射完畢即消失，無其他不良反應(yīng)。此時血糖監(jiān)測無異常，無高滲并發(fā)癥發(fā)生。102例行右心聲學(xué)造影檢查者中共檢出分流性疾病49例。

2 結(jié)果

房間隔缺損（ASD） ：對于右心明顯增大的ASD患者而常規(guī)CDFI無法確定分流方向或無法清晰顯示有無房間隔缺損者15例，我們行右心聲學(xué)造影來明確診斷。顯影結(jié)果為：右心房、右心室首先充滿造影劑微泡，其中8例左心房、左心室腔內(nèi)隨即出現(xiàn)造影劑回聲。根據(jù)左心顯影半定量分級方法，6例為Ⅰ級顯影，2例為Ⅱ級顯影。另外7例于右心房內(nèi)可見負(fù)性顯影的漩渦狀造影劑回聲，明確診斷為左向右分流的ASD。

卵圓孔未閉（PFO）： 對于臨床懷疑有PFO者58例行右心聲學(xué)造影，當(dāng)右心房、右心室出現(xiàn)大量造影劑微泡時，囑患者做Valsalva動作或用力咳嗽以增加右心壓力，結(jié)果有9例在左心房內(nèi)出現(xiàn)稀疏造影劑回聲，證實為PFO合并功能性右向左分流。

動脈導(dǎo)管未閉（PDA）： 對于右心明顯增大且合并中—重度肺動脈高壓，而常規(guī)超聲心動圖已排除ASD者，我們行右心聲學(xué)造影來明確診斷，共檢測了17例患者。超聲探查切面為胸骨旁大血管短軸切面，清晰顯示肺動脈及降主動脈長軸圖像。造影結(jié)果顯示在肺動脈內(nèi)充滿造影劑微泡后1～2個心動周期內(nèi)，13例患者于降主動脈內(nèi)即可看到造影劑微泡回聲，證實為PDA合并肺動脈高壓，右向左分流（圖1）。

圖1 動脈導(dǎo)管未閉合并肺動脈高壓造影

肺動靜脈瘺（PAVF）： 對于臨床出現(xiàn)紫紺，而經(jīng)胸超聲心動圖未見明顯異?；驒z出心內(nèi)分流者行右心聲學(xué)造影，共檢測3例患者，結(jié)果顯示右心房、右心室首先顯影，2～4個心動周期后肺靜脈開始顯影，繼而造影劑微泡迅速進(jìn)入左心房、左心室。待右心房室腔內(nèi)造影劑排空后，左心房室腔內(nèi)還存在造影劑。其中2例患者還進(jìn)行了經(jīng)胸高頻超聲檢查直接探查到肺內(nèi)無回聲團(tuán)塊，CDFI顯示為收縮期為主雙期分流信號（圖2）。

永存左上腔靜脈（PLSVC）： 對于在胸骨上窩發(fā)現(xiàn)主動脈弓左側(cè)有管樣結(jié)構(gòu)，CDFI顯示為靜脈血流頻譜的PLSVC患者行右心聲學(xué)造影，來確定左上腔靜脈的引流方向。受檢的9例患者8例為冠狀靜脈竇（CS）先顯影，然后右心房、右心室顯影，左心房室腔不顯影；另有1例在CS顯影后左心房、左心室內(nèi)出現(xiàn)造影劑回聲，即左上腔靜脈引流入左心房形成右向左分流。

圖2 肺動脈瘺患者經(jīng)胸高頻彩色超聲心動圖及肺部螺旋電子計算機(jī)斷層攝影術(shù)表現(xiàn)

3 討論

對于左心明顯增大的ASD患者，右心聲學(xué)造影可以明確診斷，并可以根據(jù)右向左分流程度指導(dǎo)封堵治療。臨床依據(jù)左心造影劑出現(xiàn)的多少進(jìn)行半定量分級[2]：0級，左心無造影劑回聲；Ⅰ級，左心有稀疏、范圍局限的造影劑回聲；Ⅱ級，左心有較濃密、范圍較大的造影劑回聲；Ⅲ級，左心腔及流出道充滿濃密造影劑，其濃度基本與右心相似。0級和Ⅰ級顯影時血氧飽和度通常大于95%，適合進(jìn)行封堵治療；而Ⅱ級和Ⅲ級顯影時血氧飽和度通常小于95%，肺動脈高壓顯著，此時不適于封堵治療。

PFO因可能引起缺血性腦卒中而越來越受到關(guān)注[3]。PFO的診斷方法包括經(jīng)食管超聲心動圖、右心超聲造影和經(jīng)顱多普勒超聲。本研究應(yīng)用右心聲學(xué)造影檢出PFO患者9例，均進(jìn)行了封堵治療。檢查中需注意當(dāng)右心出現(xiàn)造影劑時，囑患者用力咳嗽、打噴嚏或做Valsalva動作以迅速增加右心壓力，造成功能性右向左分流，提高PFO的檢查率。

PDA合并肺動脈高壓時，在二維超聲上未閉的動脈導(dǎo)管常與擴(kuò)張的左肺動脈相混淆，CDFI亦缺乏典型的分流特征而使診斷十分困難[4]。右心聲學(xué)造影于肺動脈顯影后可以在降主動脈內(nèi)探查到造影劑回聲，從而確定診斷。另外，研究表明完全性右向左分流的PDA發(fā)生率是很低的，只是因為肺動脈顯著擴(kuò)張使解剖位置發(fā)生變化，加之有些成人的肺動脈區(qū)透聲條件差使檢出困難增加[5]。在PDA合并肺動脈高壓時，最佳探查切面為左高位切面，即胸骨左緣第1、2肋間，此時動脈導(dǎo)管、左肺動脈與右肺動脈形成三指征，動脈導(dǎo)管位于左肺動脈的左側(cè)[6]。

PAVF患者由于存在肺內(nèi)分流，右心聲學(xué)造影時造影劑出現(xiàn)于右心之后要延遲2～4個心動周期氣泡才能進(jìn)入左心房。偶爾，氣泡可通過單獨(dú)的肺靜脈進(jìn)入左心房，可以證實PAVM解剖異常的部位[7]。而心內(nèi)分流的先天性心臟病造影劑在右心房出現(xiàn)的同時或之后1～2個心動周期之內(nèi)即進(jìn)入左心房，由此可與PAVF相鑒別。

對于存在CS擴(kuò)張而考慮為PLSVC者在行右心聲學(xué)造影時，靜脈通道需要經(jīng)左上肢建立才能顯示出殘留左上腔靜脈的走行途徑，以確定有無右向左分流進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療。PLSVC多數(shù)經(jīng)CS引流入右心房而對血流動力學(xué)無明顯影響；約10%可通過直接引流入左心房頂、左上肺靜脈或引流入與左心房交通的CS而回流入左心房造成右向左分流，需手術(shù)矯治[8]。本研究亦顯示PLSVC絕大多數(shù)都經(jīng)CS回流至右心房，未造成心內(nèi)異常分流，而不需干預(yù)治療。

右心聲學(xué)造影劑的選擇一直在不斷的探索和改進(jìn)，以往應(yīng)用的雙氧水或二氧化碳制劑因為有較多的使用限制和不良反應(yīng)而逐漸被淘汰。目前臨床常用的造影劑有0.9%生理鹽水及50%葡萄糖溶液，通過手動震蕩產(chǎn)生微氣泡而達(dá)到顯影作用，具有效果肯定、價格低廉、來源廣泛、無毒副作用、制備簡便的優(yōu)勢。我們自2010年以來一直應(yīng)用手振50%葡萄糖溶液至今，在試驗過程中造影劑產(chǎn)生的微泡具有很好的穩(wěn)定性，維持時間可達(dá)1分鐘以上，考慮與葡萄糖溶液可產(chǎn)生較高的粘滯性和表面張力有關(guān)?；颊咧须m未見高血糖及高滲并發(fā)癥的出現(xiàn)，但依據(jù)美國超聲心動圖學(xué)會（ASE）指南建議推薦0.9%生理鹽水作為造影劑將會更加安全可靠，在以后的工作中我們將進(jìn)一步改進(jìn)方法。

[1] 江勇, 吳偉春, 白東峰, 等. 右心聲學(xué)造影診斷分流性先天性心臟病的應(yīng)用價值. 中國循環(huán)雜志, 2012, 27: 130-132.

[2] 陳立新, 王新房, 李治安, 等. 右心聲學(xué)造影對心內(nèi)由右向左分流的半定量研究. 臨床心血管病雜志, 2000, 16: 415-417.

[3] 馬冰, 陳欣, 孫皓, 等. 卵圓孔未閉與缺血性腦卒中關(guān)系的隊列研究Meta分析. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 6: 255-258.

[4] 朱鋒, 董琳, 熊長明. 讀2009歐洲心臟病學(xué)會肺動脈高壓診斷和治療指南解析肺動脈高壓新分類. 中國循環(huán)雜志, 2010, 25 : 74-75.

[5] 劉詩珍, 潘翠珍, 舒先紅, 等. 成人動脈導(dǎo)管未閉的超聲心動圖特點(diǎn)及聲學(xué)造影在診斷中的作用. 中國臨床醫(yī)學(xué), 2004, 11: 657-658.

[6] 董鳳瓊, 趙真. 先天性心臟病實用超聲診斷學(xué)[M].北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2005: 123-129.

[7] 王惠, 王寒梅, 金 紅. 右心聲學(xué)造影聯(lián)合高頻經(jīng)胸壁超聲檢測肺動靜脈瘺的臨床應(yīng)用. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2011, 21: 538-540.

[8] 呂清, 楊亞利, 謝明星, 等. 超聲心動圖診斷永存左位上腔靜脈引流入左心房的價值. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2006, 15: 564-567.

Clinical Application of Right Heart Contrast Echocardiography With the Media of Hand-vibrated 50% Glucose Solution

BI Qiu-xiang, WANG Han-mei, JU Lan, YANG Jiao, LIANG Dong-mei, LV Jian-nan.
Department of Echocardiography, Daqing Oilfield General Hospital, Daqing (163001), Heilongjiang, China

Objective: To summarize the different cardiac shunt presentation in right heart contrast echocardiography and to clarify its clinical value for diagnosing the patients with congenital heart disease (CHD).Methods: We retrospectively analyzed 102 patients who received right heart contrast echocardiography in our hospital from 2006 to 2014. The contrast media was the hand-vibrated mixture of 9 ml 50% glucose solution with 1 ml air.Results: There were 49/102 patients with abnormal blood shunt detected including 8 patients of atrial septal defect (ASD) with right to left or dual shunt, 7 of ASD with left to right shunt, 9 of patent foramen ovale (PFO) with functional right to left shunt, 13 of patent ductus arteriosus (PDA) combining pulmonary arterial hypertension, 3 of pulmonary arteriovenous fistula (PAVF), 9 patients with persistent left superior vena cava (PLSVC) and 8 of them drain to coronary vein sinus, 1 drain to left atrium.Conclusion: Right heart contrast echocardiography may simply and effectively detect abnormal blood shunt in patients combining pulmonary arterial hypertension and improve the diagnostic accuracy of CHD.

Right heart contrast echocardiography; Hand-vibrated 50% glucose solution; Congenital heart disease; Echocardiography

2015-05-11）

（編輯：汪碧蓉）

163001 黑龍江省大慶市，大慶油田總醫(yī)院 超聲心動科（畢秋香、王寒梅、巨蘭、楊姣、梁冬梅）;廣西醫(yī)科大學(xué)第九臨床醫(yī)院感染性疾病科（呂建楠）

畢秋香 主治醫(yī)師 學(xué)士 主要從事超聲醫(yī)學(xué)臨床工作 Email：biqiuxiang@139.com 通訊作者：呂建楠 Email：13304893677@163.com

R541

A

1000-3614（2015）08-0771-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.013