馬志偉 王敏 孫波 余王杰

空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療C型骨盆骨折的療效分析

馬志偉 王敏 孫波 余王杰

目的 探討C型骨盆骨折患者應(yīng)用經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療的臨床效果。方法 2009年3月至2012年1月70例C型骨盆骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組各35例，觀察組采用經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療，對照組采用開放前路和（或）后路鋼板內(nèi)固定治療。比較兩組患者的臨床治療效果。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組35例患者共植入空心螺釘123枚，術(shù)后經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)112枚植入位置準(zhǔn)確（91.06%），余11枚螺釘植入位置稍有偏差，但均未引起臨床不適癥狀；對照組29例Ⅰ期甲級愈合，6例Ⅱ期愈合，27例患者3個月左右骨性愈合，7例6個月左右達(dá)到骨性愈合；觀察組的Matta評價、Majeed功能評分優(yōu)于對照組，同時優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 C型骨盆骨折患者應(yīng)用經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療手術(shù)時間短、出血量少、切口小、術(shù)后功能恢復(fù)較好。

C型骨盆骨折 骶髂關(guān)節(jié) 空心螺釘 內(nèi)固定 外固定架

骨盆骨折是創(chuàng)傷外科嚴(yán)重外傷的一種，傷者多因暴力直接擠壓骨盆而引發(fā)，病因主要有車禍、高空墜落、火器損傷以及塌方等。多數(shù)骨盆骨折患者伴有合并癥或多發(fā)傷，部分嚴(yán)重患者甚至可能并發(fā)創(chuàng)傷性失血休克、盆腔臟器合并傷等直接危及患者生命的合并癥［1］。傳統(tǒng)的骨盆骨折治療方法主要以手法復(fù)位、石膏固定、盆骨懸吊等為主，但易出現(xiàn)骨盆畸形愈合，肢帶疼痛率極高［2］。作者應(yīng)用經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療C型骨盆骨折患者。療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年3月至2013年1月收治的70例C型骨盆骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均行X線和CT平掃加三維重建檢查，均屬于Tile C型骨盆骨折。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：骨盆環(huán)完全斷裂，骶髂關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞，骶骨、骶髂關(guān)節(jié)、髂骨明顯移位，骨折嚴(yán)重不穩(wěn)定，常伴有血管神經(jīng)損傷、腹盆腔臟器損傷等合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨盆骨折分型中的TileA、B型骨折患者。70例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各35例。觀察組：男21例，女14例；年齡32～64歲，平均年齡（45.8±7.9）歲。其中交通事故受傷18例、建筑工地受傷11例、斗毆受傷6例；合并膀胱損傷9例、尿道損傷12例、直腸損傷3例。對照組：男24例，女12例；年齡35～62歲，平均年齡（44.7±9.4）歲。其中交通事故受傷16例、建筑工地受傷15例、斗毆受傷4例；合并膀胱損傷12例、尿道損傷11例、直腸損傷2例。兩組患者性別、年齡等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），本項目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意并備案。

1.2 方法 觀察組應(yīng)用經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療：術(shù)前給予患者外支架固定（部分患者因搶救需要已給予外支架固定），并行股骨髁牽引，再予患者CT掃描，以保證患者骨盆環(huán)移位基本糾正的情況下行手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位置，全麻，于恥骨聯(lián)合處橫向切口，切口長度4～6cm，逐步分離皮下組織，暴露恥骨結(jié)節(jié)，潛行剝離恥骨上支。于C臂X線機(jī)檢測下給予嚴(yán)重移位患者Schanz螺釘復(fù)位。復(fù)位后行骶髂關(guān)節(jié)處進(jìn)針，行小切口軟組織分離操作，分離直至髂骨。以患者骨盆斷面為水平線，從后外向內(nèi)成15°；再以骨盆冠狀面為橫切線，從下往上成15°，插入套管，再錘入2mm導(dǎo)針，導(dǎo)針穿入髂骨、骶髂關(guān)節(jié)并進(jìn)入S1椎體，注意不得超過骶中線。導(dǎo)針穿入操作時需反復(fù)觀察導(dǎo)針位置，保證其正確穿入。穿入導(dǎo)針后選用6.0mm中空拉力螺釘擰入。螺釘置入結(jié)束后給予患者外固定支架固定（見圖1）。對照組應(yīng)用開放前路和（或）后路鋼板內(nèi)固定治療：全麻下，于恥骨聯(lián)合處橫向切口，選用復(fù)位鉗復(fù)位前環(huán)骨折，并選用弧形鋼板固定骨盆。剝離髂骨內(nèi)板，暴露髂窩，清理復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)，復(fù)位后選用2～3塊鋼板重建，并擰入螺釘固定，螺釘擰入方向需與骶髂關(guān)節(jié)平行。后路鋼板內(nèi)固定患者取俯臥位，于髂后上棘遠(yuǎn)端外側(cè)切口，剝離皮下組織，暴露骶骨及骶髂關(guān)節(jié)，復(fù)位后應(yīng)用1～2枚拉力螺釘固定。

圖1 C型骨盆骨折X線片

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時間、出血量、切口長度。術(shù)后隨訪12～24個月，平均隨訪（18.4±2.6）個月，術(shù)后12個月拍X線片， 并按Matta評分標(biāo)準(zhǔn)評價：優(yōu)：術(shù)后骨折移位＜4 mm ； 良：4～ 10mm ； 中：10～ 20 mm； 差：＞20mm。 用Majeed功能評分對患者疼痛、步態(tài)、運動能力、工作恢復(fù)等情況進(jìn)行臨床評價：優(yōu)：85 ～ 100分；良：70～ 84 分；中：55～ 69分；差：＜55分。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入Excel2003中，計量資料以（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗、等級計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 見表1。

表1 兩組患者的術(shù)中情況比較（x±s）

2.2 兩組患者手術(shù)效果 觀察組35例患者共植入空心螺釘123枚，術(shù)后經(jīng)CT檢查112枚植入位置準(zhǔn)確（91.06%），余11枚螺釘植入位置稍有偏差，但均未引起臨床不適癥狀。所有經(jīng)皮小切口均Ⅰ期甲級愈合。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)復(fù)位丟失情況，骨盆基本對稱。對照組29例Ⅰ期甲級愈合，6例Ⅱ期愈合，28例患者3個月左右骨性愈合，其余7例6個月左右骨性愈合。無骨不連、延遲愈合、再次骨折并發(fā)癥。2例因氣候變化出現(xiàn)疼痛，服用止痛藥后緩解。

2.3 兩組術(shù)后Matta評價、Majeed功能評分比較 見表2、3。

表2 兩組患者術(shù)后Matta評價比較［n（%）］

表3 兩組患者術(shù)后Majeed功能評分比較［n（%）］

3 討論

骨盆骨折是臨床常見骨折類型之一，骨折后常伴有疼痛、腫脹，面色蒼白、脈快、四肢冰涼等失血休克癥狀以及腹痛、腹膜出血癥狀。如合并直腸損傷，表現(xiàn)為肛門出血癥狀；如伴神經(jīng)損傷則下肢出現(xiàn)神經(jīng)麻痹。C型骨盆骨折即旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折，該患者既存在旋轉(zhuǎn)移位，又伴有垂直移位癥狀［3］。C型骨盆骨折是較為嚴(yán)重的一種骨盆骨折，骨盆穩(wěn)定性較差，且常伴有其他部位損傷，因此該類骨盆骨折治療原則需優(yōu)先按McMurtry提出的ABCDEF方案順序進(jìn)行救治［4］。實際治療工作中，優(yōu)先治療危及患者生命的損傷，之后盡快恢復(fù)骨盆環(huán)承重結(jié)構(gòu)，即內(nèi)固定治療。如患者伴大出血及其他嚴(yán)重臟器損傷且難以承受內(nèi)固定手術(shù)時，則可在控制出血和內(nèi)臟手術(shù)時給予患者微創(chuàng)恥骨聯(lián)合內(nèi)固定，或者應(yīng)用外固定［5］。外固定雖未完全復(fù)位骨折，但可有效降低不穩(wěn)定骨折端的活動，骨盆斷端出血以及其他并發(fā)癥。

C型骨盆骨折常用的內(nèi)固定手術(shù)有經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定、開放前路和（或）后路鋼板內(nèi)固定等［6］。開放前路鋼板內(nèi)固定術(shù)可解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位固定，其穩(wěn)定性較高，安全有效。但該術(shù)式僅對骨折斷端起連接固定作用，其抗應(yīng)力能力較弱，術(shù)中損傷較大，出血量大，危險系數(shù)較高［7］。開放后路鋼板內(nèi)固定術(shù)主要通過螺釘、骶髂鋼板完成固定，該術(shù)式具有操作簡便、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，但固定鋼板對患者骶骨存在較大應(yīng)力，患者骶神經(jīng)可能出現(xiàn)損傷，故導(dǎo)致該術(shù)式未應(yīng)用于髂后上棘損傷及骶髂關(guān)節(jié)骨折患者中［8］。經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)是一種操作簡便、創(chuàng)傷小、感染率低、手術(shù)時間短、固定穩(wěn)定性高的盆骨骨折治療術(shù)式［9］?；颊咝g(shù)后1d即可開始鍛煉肢體功能。此外，本術(shù)式還可用于治療軟組織嚴(yán)重?fù)p傷患者，手術(shù)符合微創(chuàng)理念。本資料中，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度均顯著小于對照組，這與經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)的微創(chuàng)特征有關(guān)。此外，術(shù)后兩組患者隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組的Matta評價、Majeed功能評分顯著優(yōu)于對照組，同時優(yōu)良率顯著高于對照組，這表明經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)在恢復(fù)患者肢體功能上具有顯著優(yōu)勢，分析可能與經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)損傷較小及術(shù)后早期鍛煉有關(guān)。但本術(shù)式也存在一定缺陷，因此手術(shù)操作中需注意［10］：（1）當(dāng)未完全復(fù)位時，常規(guī)螺釘定位方法可能不可靠。（2）患者可能出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷情況，醫(yī)師需嚴(yán)格按手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。（3）術(shù)中需多次應(yīng)用C臂X線機(jī)或CT檢測復(fù)位情況，患者需接受大量的放射射線，故在保證復(fù)位療效的情況下，醫(yī)師需控制C臂X線機(jī)及CT掃描次數(shù)。（4）如患者伴骶骨骨折并存在骨缺損情況，固定療效可能難以滿意，需考慮施行其他固定療法。

綜上所述，經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合外固定是一種有效的治療C型骨盆骨折術(shù)式，患者手術(shù)時間短、出血量少、切口小、術(shù)后功能恢復(fù)良好，值得臨床推廣。

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Objective To explore the clinical effect of patients with type C pelvic fractures with percutaneous sacroiliac screw internal fi xation combined with external fi xation in the treatment of. Methods In 70 patients with type C pelvic Department of orthopedics in our hospital from 2009 March to 2012 January were fracture patients， were randomlydivided into study group and control group with 35 cases in each group，the study group using percutaneous iliosacral cannulated screw internal fi xation combined with external fi xation in the treatment of the control group， using open before the road and（or）posterior plate fi xationmethod. Comparing the two groups of patients with clinical curative effect. Results Operation time， bleeding in the study group， the length of incision was signifi cantly less than that of the control group（P＜0.05）； the study group35 cases were treated with hollow screws 123， after CT examinationfound that implanted into 112 position（91.06%）， the remaining 11 screwsplaced a little deviation， but did not cause any clinical symptoms； patients in the control group there were 29 to 1 methyl 2 healing， 6 cases healed，27 patients 3 months to achieve bone healing， the remaining 7 patientsafter 6 months or so to achieve bone healing； Matta evaluation， research group Majeed function score was signifi cantly better than the control group， and the excellent and good rate signifi cantly higher than control group（P＜0.05）. Conclusio Type C pelvic fractures were treated with percutaneous iliosacralcannulated screw internal fi xation combined with external fi xation in the treatment of short operation time， less bleeding， small incision，postoperative functional recovery of patients better.

Type C fracture of pelvis Sacroiliac joint Screw Internal fi xation External fi xation

316100 浙江省舟山市普陀醫(yī)院骨科（馬志偉）

316131 浙江省舟山市普陀醫(yī)院六橫分院骨科（王敏孫波 余王杰）