董江燕 何孝亮 章 靚 魏萬傾

·病例報(bào)告·

直腸癌腎上腺孤立性轉(zhuǎn)移1例

董江燕 何孝亮 章 靚 魏萬傾

直腸腫瘤；腎上腺；轉(zhuǎn)移

1 病例資料

患者，女性，55歲，主訴“間斷便血3月余”于2011年6月3號入院行電子結(jié)腸鏡檢查，病理結(jié)果為直腸腺癌，遂行直腸低位前切除術(shù)。術(shù)后病理：直腸潰瘍性腺癌，中-低分化，侵及腸壁全層，可見脈管內(nèi)癌栓，伴腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，脂肪組織內(nèi)可見癌結(jié)節(jié)。術(shù)后按照“Xelox方案”(奧沙利鉑和卡培他濱)靜脈化療7個(gè)周期及腫瘤免疫治療(核糖核酸)。10余天前因體檢發(fā)現(xiàn)左腎上腺占位性病變于2012年5月14日入院。實(shí)驗(yàn)室檢查：促腎上腺素升高、血腎素三項(xiàng)(腎素、血管緊張素、醛固酮)等均在正常范圍。血CEA 8.90 ng/mL,CA19-9 69.73 U/mL，CA125 60.60 U/mL，AFP，CA15-3等均在正常范圍內(nèi)。CT平掃+強(qiáng)化示：左腎上腺區(qū)占位性病變(圖1)，可見2.5 cm×4.6 cm類橢圓形異常密度影，邊界不清，未見強(qiáng)化?？紤]腫瘤性病變，術(shù)前診斷為左腎上腺占位性病變?；颊咝泻蟾骨荤R下左腎上腺切除術(shù)，術(shù)中可見一直徑約5 cm大小灰黃色腫物，切面呈魚肉狀，有包膜。術(shù)后病理診斷：左腎上腺腺癌，結(jié)合病史考慮來自直腸的腺癌(圖2)。

圖2 直腸腺癌左腎上腺轉(zhuǎn)移病理圖片(HE，×40)

2 討論

直腸癌發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移常起病隱匿，多無特異性臨床癥狀(如Cushing綜合征、腎上腺皮質(zhì)功能減退或醛固酮增多)，少數(shù)患者可出現(xiàn)腹痛或腰痛等癥狀，可能是腎上腺腫物較大時(shí)壓迫周圍組織或臟器，出現(xiàn)一系列非特異性壓迫癥狀。

直腸癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移主要為直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移以及血道轉(zhuǎn)移3種方式，早期主要以淋巴轉(zhuǎn)移為主。Katayama等[1]報(bào)道，直腸癌轉(zhuǎn)移的一個(gè)可能途徑即直腸癌通過血道經(jīng)肺轉(zhuǎn)移至腎上腺，因此，淋巴轉(zhuǎn)移可能不是發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移的主要途徑。本例患者體檢及MRI掃描檢查均未發(fā)現(xiàn)腹股溝淺淋巴結(jié)、盆腔及腹壁淋巴結(jié)腫大，提示患者直腸癌轉(zhuǎn)移至腎上腺，可能經(jīng)血道轉(zhuǎn)移?；颊咧蹦c腫物距肛緣約6 cm，侵襲深達(dá)直腸漿膜層，直腸癌腫可侵入直腸下靜脈叢后沿腔靜脈轉(zhuǎn)移至腎上腺，且患者胸片提示未見異常，因此，推測直腸下靜脈叢可能在直腸癌發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移的過程中起重要作用。

Kanjo等[4]研究顯示，血清腫瘤標(biāo)志物的異常改變有助于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移腎上腺癌。本例患者直腸癌術(shù)后周期性化療，血CEA、CA19-9水平下降，3個(gè)周期化療后血CEA、CA19-9水平恢復(fù)至正常水平。第4次化療時(shí)常規(guī)檢測血CEA、CA19-9，發(fā)現(xiàn)其呈中等程度水平升高，及時(shí)行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)已發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移，遂行后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)周期性行化療并常規(guī)定期監(jiān)測血CEA、CA19-9水平，發(fā)現(xiàn)始終處于中等程度水平并緩慢升高。因此，直腸癌術(shù)后常規(guī)定期監(jiān)測血腫瘤標(biāo)志物水平可有助于及早發(fā)現(xiàn)直腸癌復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，特別是起病隱匿的腎上腺轉(zhuǎn)移。

腎上腺轉(zhuǎn)移癌患者通常并發(fā)其他部位轉(zhuǎn)移病灶，原發(fā)腫瘤病情多處于晚期，多數(shù)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，治療應(yīng)選擇對原發(fā)腫瘤敏感的藥物為主的化療方案。手術(shù)治療主要適用于原發(fā)腫瘤病灶已切除或可切除、腎上腺為孤立轉(zhuǎn)移的患者。本例患者直腸癌切除術(shù)后1年CT檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺孤立轉(zhuǎn)移，遂行后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)及術(shù)后周期性化療，出院后隨訪15個(gè)月未發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)一步發(fā)展，手術(shù)效果滿意。因此，腎上腺轉(zhuǎn)移癌的治療通常以原發(fā)病灶是否可切除或已切除、腎上腺是否為孤立轉(zhuǎn)移及患者的身體狀況為依據(jù)，選擇以手術(shù)或化療為主的綜合治療，能顯著提高患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量。

[1] Katayama A,Mafune K,Makuuchi M.Adrenalectomy for solitary adrenal metastasis from colorectal carcinoma[J].Jpn J Clin Oncol，2000，30(9):414-416.

[2] Kanjo T,Albertini M,Weber S.Long-term disease-free survival after adrenalectomy for isolated colorectal metastases[J].Asian J Surg，2006，29(4):291-293.

(2014-10-17收稿 2015-02-15修回)

230022 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普胸外科一病區(qū)(董江燕，章靚) 230051 合肥 安徽省兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(何孝亮) 300211 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所(魏萬傾)

何孝亮，he_xiao_liangkool@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.044