朱維平 郭瑜峰 李 梅 虞劍華 陳浩杰 于新國 宋新剛

（上海電力醫(yī)院燒傷整形外科，上海 200050）

經驗交流

負壓封閉引流技術在電擊傷植皮創(chuàng)面上的應用

朱維平 郭瑜峰 李 梅 虞劍華 陳浩杰 于新國 宋新剛

（上海電力醫(yī)院燒傷整形外科，上海 200050）

電擊傷創(chuàng)面往往較深，除重要血管、肌腱、神經暴露時需以各類皮瓣修復外，尚有許多創(chuàng)面需以自體刃厚皮片覆蓋。電擊傷創(chuàng)面往往存在健康組織與壞死或間生態(tài)組織夾雜的特點，行自體植皮術后，皮片感染、壞死以及皮下積血等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。本研究中采用負壓封閉引流技術來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的紗布包扎方法，觀察兩種處理方法對皮片成活以及皮下積血、皮片感染等情況的影響，以評價負壓吸引技術在電擊傷植皮創(chuàng)面中的應用效果，判斷其應用價值。

1　病例與方法

1.1 病例2012年1月—2014年6月因電擊傷在本院住院治療、創(chuàng)面需要自體皮移植治療的患者60例，按植皮術后創(chuàng)面處理方法分為負壓組和對照組，每組30例。負壓組年齡16～52歲，受傷至入院時間1～5 d; 對照組年齡18～54歲，受傷至入院時間1～6 d。兩組患者的年齡、性別、燒傷面積、受傷至入院時間以及受傷性質等一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2治療方法兩組均經創(chuàng)面清創(chuàng)，基底無明顯壞死組織，也無重要血管、肌腱、骨質暴露，植以大張或網狀自體刃厚皮片，縫合固定后以洗必泰凡士林粗網眼紗布覆蓋，連接外置封閉負壓引流裝置（英國施樂輝公司），行持續(xù)性負壓吸引，負壓范圍為-80～-120 mmHg，連續(xù)應用6～7 d。對照組采用洗必泰凡士林粗網眼紗布覆蓋，常規(guī)紗布打包包扎或直接加壓包扎。

1.3觀察指標術后1周由至少兩位醫(yī)師判斷皮片成活率、創(chuàng)面感染以及皮下積血/積液情況。①皮片成活率：標尺測量，綜合兩位醫(yī)師判斷結果，以百分率表示。②創(chuàng)面感染：于植皮后6～7 d拆開敷料，進行創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)。根據創(chuàng)面分泌物多少以及創(chuàng)周炎性浸潤情況進行評分：0分為創(chuàng)面清潔、無分泌物；1分為創(chuàng)面少量分泌物，即僅內層紗布下有部分分泌物，創(chuàng)周無炎性浸潤；2分為創(chuàng)面大量分泌物，分泌物濕透內層紗布，滲至部分外層紗布，創(chuàng)周無炎性浸潤；3分為創(chuàng)周明顯炎性浸潤。③皮下積血/積液：根據皮下積血、積液情況進評分：0分為皮片下無積血、積液；1分為皮片下少量積血、積液，范圍不超過植皮范圍30%；2分為皮片下大量積血、積液，范圍超過植皮范圍30%。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結 果

2.1皮片成活率治療組自體皮片成活率為（93.33±11.24）%，對照組為（84.17±21.26）%，兩組間差異非常顯著（P＜0.01）。

2.2創(chuàng)面感染兩組各有1例患者未行創(chuàng)面感染評分。其余患者中創(chuàng)面無任何感染征象、得分為0者對照組3例，負壓組17例，細菌培養(yǎng)均為陰性。創(chuàng)面有分泌物但無明顯炎性浸潤、評分為1者對照組為17例，檢出大腸桿菌1例，變形桿菌1例，肺炎克雷伯2例，表面葡萄球菌2例，余11例細菌培養(yǎng)陰性；負壓組評分為1者8例，檢出變形桿菌1例，肺炎克雷伯1例，余6例細菌培養(yǎng)陰性。創(chuàng)面分泌物較多、創(chuàng)周出現(xiàn)輕度炎性浸潤、得分為2者對照組6例，檢出大腸桿菌2例，鮑曼不動桿菌2例，銅綠假單胞菌1例，另1例細菌培養(yǎng)陰性；負壓組評分為2者3例，檢出銅綠假單胞菌2例，另1例細菌培養(yǎng)陰性。創(chuàng)周出現(xiàn)明顯炎性浸潤、顯示侵襲性感染征象、得分為3者對照組3例，檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2例，銅綠假單胞菌1例；治療組評分為3者1例，檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。兩組間創(chuàng)面感染評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，見表2）。

表2 兩組傷后1周創(chuàng)面感染評分比較（n=29，例）

2.3皮下積血/積液30例接受負壓創(chuàng)面治療的患者，21例（70%）皮片下無積血、積液；8例（27%）患者皮片下有少量積血、積液，范圍不超過植皮范圍30%；1例(3%)患者皮片下大量積血、積液，范圍超過植皮范圍30%。而對照組中未出現(xiàn)皮下積血積液者僅6例(21%)，23例（79%）患者出現(xiàn)了少量或大量的積血積液。兩組間差異非常顯著（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者皮下積血/積液評分比較（例）

3　討 論

高壓電燒傷創(chuàng)面的特點，一般有電燒傷的“入口”及“出口”，呈立體形狀。因人體組織不同的導電特性，電燒傷創(chuàng)面呈“多發(fā)性”“跳躍性”和“節(jié)段性”分布，各種組織的損傷范圍和嚴重程度參差不齊，易發(fā)生夾心樣壞死，創(chuàng)面基底可在正常組織中夾雜有少量壞死組織或間生態(tài)組織，還會因血管進行性栓塞而導致組織繼發(fā)性壞死。低壓電燒傷一般損傷范圍較小、局限，以手指居多，呈點狀電擊穿創(chuàng)面[1]。

高壓電燒傷創(chuàng)面的處理比較復雜，早期清創(chuàng)要仔細，充分探查，借助B超探查受損血管情況對了解血管電擊后受損程度有很大幫助[2]，但是對軟組織損傷程度判斷有局限。我們術前利用MRI檢查判斷患肢皮下組織與肌肉組織損傷范圍，了解主要血管暢通情況，使手術時更有目的性，可提高手術清創(chuàng)效果。清創(chuàng)后如果存在血管、肌腱、關節(jié)和骨質暴露，就必須馬上選擇合適的皮瓣或肌皮瓣一期覆蓋創(chuàng)面；如果沒有上述重要組織暴露，或創(chuàng)面位于非重要功能部位，可選擇二期自體皮移植。低壓電燒傷創(chuàng)面處理原則與高壓電燒傷處理基本相同。

由于電擊傷創(chuàng)面的特點，其游離植皮的成功率往往低于普通燒傷。電流循低電阻部位行進以及人體肌肉反射活動的特點導致電擊傷損傷部位具有跳躍性的特點，并常有頸部、肩部、腹部、腹股溝及會陰部等部位的損傷，這些部位不易包扎、固定，容易因移植皮片固定不佳而致植皮失敗。

負壓封閉引流技術在糖尿病足、壓瘡等慢性創(chuàng)面，深度燙傷創(chuàng)面，植皮創(chuàng)面的治療中取得了較好的效果，具有減輕創(chuàng)面感染程度、縮短創(chuàng)面愈合時間、提高植皮皮片成活率的作用[3-6]，但是應用在電擊傷植皮創(chuàng)面則鮮有報道。我們在電擊傷創(chuàng)面植皮后應用負壓封閉引流創(chuàng)面治療技術，并與常規(guī)的打包固定或加壓包扎方法進行比較，發(fā)現(xiàn)負壓封閉引流治療技術可明顯提高植皮皮片成活率，降低創(chuàng)面感染以及皮下積血/積液的發(fā)生率，顯示負壓封閉引流技術在電擊傷植皮創(chuàng)面中具有應用價值。應用負壓創(chuàng)面治療技術，即使是創(chuàng)面仍有少量壞死組織殘留，皮片的成活仍不受明顯影響。創(chuàng)面的持續(xù)或間斷吸引在增加皮片與創(chuàng)面的貼附，減少皮下積液、積血的發(fā)生上均較傳統(tǒng)打包或包扎具有明顯優(yōu)勢。特別是對于頸、肩及腹股溝等不易包扎部位，采用負壓封閉引流技術治療封閉固定，可無需進一步包扎，使植皮后的處理更加簡單。

創(chuàng)面清創(chuàng)后先用負壓引流過渡，然后二期植皮可以使創(chuàng)面殘留壞死組織盡量減少，創(chuàng)面植皮條件更滿意，但療程較長，感染機會增加。而植皮后再行負壓引流治療，可以簡化手術操作，有效固定皮片，使皮片與創(chuàng)面貼合緊密，強化引流，減少創(chuàng)面感染、積血和積液。

負壓封閉引流技術改善創(chuàng)面愈合的機制包括：①增加局部組織血流、改善組織灌注、提升組織內的氧張力，既有利于細胞的代謝功能，也可抑制細菌的定植，增強炎癥細胞的殺菌功能，從而降低局部組織的細菌負荷[7]；②減輕損傷周圍組織水腫及滲出，降低創(chuàng)面滲液中多種酶類水平，從而降低這些酶類對自身組織和臟器的損傷，減輕這些酶類對創(chuàng)面各類組織修復細胞增殖和遷移的抑制作用[8]；③負壓治療形成的局部力學環(huán)境，可以機械應力的刺激形式作用于成纖維細胞和血管內皮細胞，調節(jié)這些細胞的增殖、遷移以及細胞外基質的分泌等生物學行為[9]；④營造一個密閉的負壓厭氧環(huán)境，抑制各類需氧細菌繁殖與生長；⑤加強了創(chuàng)面引流，有效防止了創(chuàng)面積血、積液，提高了植皮成活率。

我們的研究顯示，負壓創(chuàng)面治療技術在電擊傷創(chuàng)面的處理中有應用價值。

［1］常致徳，沈祖堯，徐雪璋. 電燒傷的治療與研究[M]. 山東科學技術出版社, 2000，35-36.

［2］柴家科，李利根，陳越秀，胡曉娟, 楊紅明. 超聲檢測技術在判斷腕部電燒傷血管損傷中的應用[J]. 感染、炎癥、修復, 2003,4(4)∶ 209-211.

［3］Scherer LA, Shiver S, Chang M, Meredith JW, Owings JT. The vacuum assisted closure device∶ a method of securing skin grafts and improving graft survival[J]. Arch Surg, 2002, 137 (8)∶ 930-933.

［4］Armstrong DG, Lavery LA, Diabetic Foot Study Consortium∶ negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation∶ a multicentre, randomized controlled trial[J]. Lancet, 2005,366∶1704-1710.

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［9］McNulty AK, Schmidt M, Feeley T, Villanueva P, Kieswetter K. Effects of negative pressure wound therapy on cellular energetics in fibroblasts grown in a provisional wound (fibrin) matrix[J]. Wound Repair Regen, 2009,17(2)∶192-199.

·消息·

第10屆全國創(chuàng)傷修復（愈合）與組織再生學術會議中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會創(chuàng)面修復醫(yī)師專業(yè)委員會會議會議通知

由中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會創(chuàng)傷修復和組織再生專業(yè)委員會與中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會創(chuàng)面修復醫(yī)師專業(yè)委員會主辦,福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院、福建省醫(yī)學會燒傷外科學分會和福建省燒傷治療質量控制中心承辦的“第10屆全國創(chuàng)傷修復（愈合）與組織再生學術會議”擬定于2016年9月9—11日在福建省福州市召開，本次會議系國家繼續(xù)醫(yī)學教育項目，編號：2016-04-14-216 (國)；同時將舉辦第3屆中歐創(chuàng)面修復學術會議和中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會創(chuàng)面修復醫(yī)師專業(yè)委員會會議。會議主題為“重視組織修復與再生的創(chuàng)新與轉化”，將邀請國內外專家參會并作精彩演講，歡迎全國燒傷、創(chuàng)傷及組織再生相關領域的同道踴躍參會并積極投稿。

會議時間：2016年9月9日全天報到，2016年9月10 -11日學術會議。會議地點：福建省福州市世紀金源大飯店（福州市溫泉公園路59號）

會議征文內容： ①創(chuàng)（燒）傷修復與組織再生的基礎研究。②急、慢性創(chuàng)面的臨床治療。③干細胞、組織工程、生物材料等與創(chuàng)傷修復和組織再生。④傳統(tǒng)醫(yī)學與創(chuàng)傷修復和組織再生。⑤內臟損傷發(fā)生機制與修復。⑥機體其他部位的損傷與修復。⑦創(chuàng)傷修復相關的護理問題。⑧與創(chuàng)傷修復和組織再生相關治療產品研發(fā)與產業(yè)化研究等。

征文要求：①論文未在公開發(fā)行期刊上發(fā)表。② 論文摘要600字左右，包括目的、方法、結果、結論4個部分。③投稿方式：http∶//CTRS2016. fjxhburn.com或fj_burn@sohu.com，不接受紙質投稿。

截稿日期：2016年7月15日。聯(lián)系人：江瓊13365917329，許釗榮13599037497，金昌丹15880105239。

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 04. 012

2015-07-13)