王海英　趙 穎　趙 斌

（北京積水潭醫(yī)院1.急診科，2.檢驗科，北京 100035）

臨床常見感染菌群的分布特征及耐藥趨勢分析

王海英1趙 穎2趙 斌1

（北京積水潭醫(yī)院1.急診科，2.檢驗科，北京 100035）

目的：了解近年來北京市積水潭醫(yī)院患者臨床常見病原菌的分布及耐藥性的變遷，為臨床合理應(yīng)用抗生素提供依據(jù)。方法：選擇2010—2014年我院臨床送檢樣品分離到的細菌，回顧性分析其來源、分布規(guī)律、對各種抗生素的耐藥情況。結(jié)果：我院近5年臨床分離菌中，革蘭陰性桿菌所占比例高于革蘭陽性球菌，革蘭陽性球菌的感染率逐年增加，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的感染呈現(xiàn)明顯上升趨勢。從陽性標本來源分析痰標本居第一位，其次為傷口分泌物。我院臨床分離的革蘭陰性菌主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和鮑曼醋酸鈣不動桿菌。2012年我院分離到的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌的比例高達88.3%，2014年我院分離到產(chǎn)碳青霉烯水解酶（KPC）的肺炎克雷伯菌占9.5%，鮑曼不動桿菌對大多數(shù)的抗生素耐藥率都維持在50%以上。臨床分離的革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，2014年我院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌比例為42.2%。結(jié)論：我院常見病原菌的耐藥性有增強趨勢，在抗感染治療中需要注重抗生素的合理應(yīng)用及聯(lián)合用藥。

感染菌群耐藥性分布趨勢藥敏分析

隨著抗生素的大量使用，細菌耐藥性問題不斷凸顯，合理使用抗生素，延緩感染菌群耐藥性的發(fā)生，目前已成為全球臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點。為了解臨床常見病原菌的分布特點、耐藥情況及其變遷情況，本資料回顧性地分析了北京積水潭醫(yī)院2010—2014年住院患者臨床分離菌的分布及耐藥情況，旨在為我院臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1菌株來源回顧性分析我院2010—2014年臨床送檢的各類標本的檢測結(jié)果，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，共分離出各類病原菌11 363株，其中革蘭陰性(G-)菌7 221株，革蘭陽性(G+)菌4 142株。

1.2菌株的分離及鑒定按照中華人民共和國衛(wèi)生部臨床檢驗中心頒布的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版），對臨床分離樣品進行病原菌的培養(yǎng)、分離和鑒定。

1.3質(zhì)控菌株按照美國臨床和實驗室標準協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI）要求[1]進行質(zhì)量控制。所有藥敏質(zhì)控菌株均購自衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)計委）臨床檢驗中心，包括大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC33186、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.4藥敏試驗采用的藥敏卡條包括：青霉素、氨曲南、萬古霉素、氨芐青霉素、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、苯唑西林、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢呋辛、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶、氯霉素、鏈霉素（高濃度）、替考拉寧、磷霉素、利奈唑胺、米諾環(huán)素、阿米卡星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、加替沙星、慶大霉素、利福平、紅霉素、克林霉素、頭孢西丁、頭孢吡肟、亞胺培南等。根據(jù)G-或G+菌選擇合適的卡條。按CLSI 2011年版[2]判斷藥敏試驗結(jié)果。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用世界衛(wèi)生組織WHO推薦的WHONET5.6軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2　結(jié) 果

2.1臨床分離感染菌群的菌譜構(gòu)成2010—2014年臨床分離菌的總菌株數(shù)變化不大，呈小幅波動態(tài)勢，菌株分布情況見表1。各年份分離感染菌群的前5位細菌見表2。我院近5年臨床分離菌中，G-桿菌所占比例高于G+球菌，G+球菌的感染率逐年增加，由2010年的27.24%，上升至2014年的40.68%。這與單菌種的感染率統(tǒng)計結(jié)果相一致。

表1　2010—2014年臨床分離感染菌群的菌譜構(gòu)成 [株（%）]

由表2可見，我院近5年排名前5位的細菌變化不大，但金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的比例呈明顯的上升趨勢，分別由2010年的7.30%和5.00%上升至2014年的13.01%和6.64%，排名也分別由第5位和第8位躍升至第1位和第5位。

表2　2010—2014年臨床分離感染菌群的前5位菌譜構(gòu)成

2.2病原菌群的來源及分布特點臨床分離菌的來源主要包括痰液、傷口分泌物、尿液、血液、組織穿刺液等，各年份來源分布情況見表3。

表3　2010—2014年臨床分離感染菌群的來源 [株（%）]

由表3可知，痰液是病原菌的主要分離來源，其次為傷口分泌物。不同標本分離出的病原菌構(gòu)成也有區(qū)別，但前幾位變動不大。2010年各類標本分離所得致病菌群的菌譜構(gòu)成見表4，痰液標本主要分離菌為肺炎克雷伯菌（14.29%）、鮑曼不動桿菌（13.87%）、銅綠假單胞菌（12.85%）；傷口分泌物的分離菌為金黃色葡萄球菌（13.78%）、銅綠假單胞菌（12.15%）、表皮葡萄球菌（10.22%）；尿液標本分離菌為大腸埃希菌（32.67%）、糞腸球菌（10.40%）、表皮葡萄球菌（6.93%）；血液標本分離菌為大腸埃希菌（18.57%）、表皮葡萄球菌（10.00%）、金黃色葡萄球菌（8.57%）。

表4　2010年不同來源標本分離感染菌群前3位的菌譜及構(gòu)成

2.3主要G-菌的耐藥性分析2010—2014年我院臨床分離到的革蘭陰性菌主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和鮑曼醋酸鈣不動桿菌，耐藥性檢測結(jié)果見表5和表6。

2.4主要G+菌的耐藥性分析2010—2014年我院臨床分離到的G+菌主要包括金黃色葡萄球菌和表皮葡糖球菌，耐藥性檢測結(jié)果見表7。

2.5不同年份各類耐藥菌株的比例2010—2014年我院分離到的各類耐藥菌株所占的比例見表8。大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌的耐藥性較為突出，耐藥菌株所占比例除2013年外均超過或接近50%。

表5　2010—2014年我院分離所得大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的耐藥率分析（%）

表6　2010—2014年我院分離所得鮑曼不動桿菌和鮑曼醋酸鈣不動桿菌的耐藥率分析（%）

表7　2010—2014年我院分離所得主要G+菌的耐藥率分析（%）

表8　2010—2014年我院分離所得的耐藥菌株（%）

3　討 論

3.1感染菌群的分布特點近5年，G-桿菌仍然是我院臨床主要感染菌群，排在前3位的為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，占所有菌株的50%以上；G+球菌排在前兩位的為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。大量文獻報道，臨床分離菌以G-菌為主[3]，有關(guān)G+菌占優(yōu)勢的報道相對較少。結(jié)合我院情況，外傷患者較多，傷口感染發(fā)生率高，G+球菌呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。2010—2014年我院分離所得菌株主要來自呼吸道痰液和傷口分泌物，這兩個來源的標本基本占到全院所有標本的80%，表明我院患者主要以呼吸道感染和創(chuàng)傷感染為主。

3.2G-菌耐藥性分析2010—2014年，我院分離得到的G-菌排名前5位的為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和鮑曼醋酸鈣不動桿菌。各種細菌對不同抗生素的耐藥水平不同，但整體來看，對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素都有較高的耐藥性，對碳青霉烯類、含酶抑制劑類抗生素耐藥率相對較低，與張麗等[4]和馮雪[5]報道的結(jié)果基本一致。

大腸埃希菌在多種條件下可成為機會致病菌，并可將耐藥性基因傳播至其他腸桿菌科細菌，尤其是近年來產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株的增加，耐藥形式日益嚴峻。我院2012年分離到的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的發(fā)生率高達88.3%。這類產(chǎn)ESBLs菌株感染建議直接使用亞胺培南或美羅培南治療。肺炎克雷伯菌是臨床呼吸道感染主要病原菌，碳青霉烯類抗生素亞胺培南與美羅培南對該菌耐藥率較低，臨床治療效果較好[6]。2014年我院分離到產(chǎn)碳青霉烯水解酶（KPC）的肺炎克雷伯菌（9.5%）。KPC酶存在于質(zhì)粒中，易于傳播，且可以同時攜帶多種耐藥基因[7-8]，容易造成極度耐藥或泛耐藥肺炎克雷伯菌的流行，應(yīng)充分引起重視并積極預(yù)防。鮑曼不動桿菌是醫(yī)院獲得性感染的重要條件致病菌，可以引起多種醫(yī)院感染，通常在患者免疫功能明顯下降，且進行侵襲性操作及使用廣譜抗生素的情況下顯示其致病性。由于其具有強大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，以致近年來多重耐藥株和泛耐藥株迅速增加。鮑曼不動桿菌在呼吸道痰液標本中的分離度逐年增高，說明其主要通過呼吸道感染[9-10]。鮑曼不動桿菌幾乎對所有抗生素產(chǎn)生耐藥。我院分離出的鮑曼不動桿菌對大多數(shù)的抗生素耐藥率都維持在50%以上，經(jīng)驗選用抗生素困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物。

3.3G+菌耐藥性分析金黃色葡萄球菌是醫(yī)院感染和社區(qū)獲得性感染中重要的病原菌[11]，也是我院臨床常見致病菌，并于2014年高居臨床感染菌群的榜首，分離率達42.2%，這與2011年中國細菌耐藥監(jiān)測報道的平均檢出率50.2%（20.2%～85.3%）基本相符[12]。我院常見G+菌主要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，主要分布在傷口分泌物中，兩者對各類抗生素的耐藥性表現(xiàn)基本一致。近年來金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌耐藥性突出，除萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺外，對氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物均有較高的耐藥率[13]。其他臨床常見G+菌還包括糞腸球菌和屎腸球菌。2014年我院分離到的耐萬古霉素屎腸球菌和糞腸球菌的發(fā)生率分別為23.4%和2.0%，臨床治療可選用萬古霉素。

細菌耐藥性的產(chǎn)生、發(fā)展與多種因素有關(guān)，但抗生素的濫用是重要外部誘導(dǎo)因素[14]。了解本院臨床常見的病原菌結(jié)構(gòu)和耐藥情況，有助于臨床制訂合理有效的抗感染方案，快速有效地控制感染。

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Distribution of micro-organisms commonly found in infections and their tendency of resistence to drugs

Wang Haiying, Zhao Ying , Zhao Bin.
Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China Corresponding author∶ Zhao Bin (E-mail∶ zhaobin60@aliyun.com)

Objective: To investigate the features of distribution of bacteria and their resistance against antimicrobial agents in recent years in Jishuitan Hospital, and ventured to seek suitable solutions for the problems. Methods: Bacteria were isolated from clinical specimens 2010 to 2014 in Jishuitan Hospital, and a retrospective analysis of its origin, distribution, drug resistance to various antibiotics was made. Results: Among clinical isolates in our hospital in recent 5 years, the proportion of gram negative bacilli was highest, followed by Gram positive cocci. The rate of gram positive cocci infection was increasing year by year. The Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis infections showed a clear ascending trend. The specimens were obtained from sputum, which was the main source of the isolated bacteria from infections in our hospital. The next source of positive culture was wound exudates. Isolated Gram negative bacteria were mainly Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii and Bauman Acinetobacter calcoaceticus. The incidence rate of extended spectyum β lactamase (ESBLs)-producing Escherichia coli isolated in our hospital in 2012 reached as high as 88.3%. For severe infection caused by Escherichia coli the use of imipenem or meropenem was recommended. In 2014, Klebsiella pneumoniae, which produced carbapenem hydrolase (KPC) accounted for 9.5%, and resistance of Bauman Acinetobacter to most of the antimicrobial maintained above 50%. Common gram positive bacteria isolated were Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis. In 2014, the drug resistance rate of Staphylococcus aureus was 42.2%. Conclusions: Drug resistant microorganisms show an increasing trend. More attention should be paid to the rationality of combined use of drugs in order to alleviate the trend of drug resistance of bacteria in infection.

Infection bacteriaResistance DistributionDrug sensitivity

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 04. 002

趙斌，主任醫(yī)師（E-mail∶zhaobin60@aliyun.com）

（2015-05-19）