萬又平

間隔部主動固定電極對患者心功能的影響

萬又平

目的 探討右心室間隔部主動固定電極對患者心功能的影響。方法 選取我院置入永久起搏器的患者90例，將其分為右室間隔部起搏組（RVOTS組）和右心室心尖部起搏組（RVA組），術(shù)后比較兩組患者的相關(guān)參數(shù)。結(jié)果 兩組患者術(shù)后心電圖QRS時限均較術(shù)前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；兩組術(shù)后左心房內(nèi)徑（LAD）均較術(shù)前升高，RVA組升高較為明顯（P＜0.05）；兩組術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均較術(shù)前降低，RVA組減低明顯（P＜0.05）；兩組術(shù)后左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）較術(shù)前均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后心功能紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級均較術(shù)前升高，但RVA組升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。RVOTS組不良心血管事件發(fā)生率明顯低于RVA組（P＜0.05）。結(jié)論 RVOTS起搏有利于雙室電激動同步，安全可靠。

右心室間隔部；固定電極；心功能

近年來，我國人口老齡比例不斷上升，老年心律失?；颊咭渤试黾于厔?。置入心臟起搏器是治療心律失常的重要措施，傳統(tǒng)的右心室心尖部（RVA）起搏改變了正常心臟激動順序，使心臟的血流動力學(xué)發(fā)生改變，易引起心功能障礙，采取符合生理激動順序是預(yù)防起搏器綜合征的有效方法。我院對置入永久起搏器的患者，觀察比較RVA起搏和右心室流出道間隔部（RVOTS）主動固定電極的起搏方式對心功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月至2013年6月在我院置入永久起搏器的患者90例，其中男51例，女39例，年齡48～83歲，平均（73±7）歲。排除急性心肌梗死者、心功能紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級Ⅲ級以上者、嚴(yán)重內(nèi)科疾病者和腫瘤患者。將所有患者分為右心室間隔部起搏組（RVOTS組）和右心室心尖部起搏組（RVA組），各45例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 研究使用的主動電極、被動電極和起搏器均由Vitatron公司生產(chǎn)。90例患者均采用鎖骨下靜脈穿刺置入電極。RVOTS組根據(jù)患者心腔大小，在后前位透視下塑形鋼絲，緩慢調(diào)整電極導(dǎo)線位置，使其指向右心室間隔上部，盡可能固定在高位室間隔。在左前斜40°透視，電極頭端指向脊柱。在右前斜30°透視，電極頭端位于第二和第三肋間，電極頭端指向側(cè)后方。將電極內(nèi)螺旋擰入心肌內(nèi)膜下，在X線下可見頭端標(biāo)記分離，按照要求固定電極。測定起搏閾值、感知和阻抗參數(shù)，在后前位下撤出鋼絲，縫合固定電極。RVA組患者采用傳統(tǒng)方式將電極置入右心室心尖部。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)前、術(shù)后行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，記錄QRS時限；②術(shù)前、術(shù)后檢測左心房內(nèi)徑（LAD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、心功能NYHA分級；③比較兩組患者的不良心血管事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 本次試驗數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后心電圖 QRS時限均較術(shù)前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；兩組患者術(shù)后LAD均較術(shù)前升高，RVA組升高較為明顯（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后LVEF均較術(shù)前降低，RVA組減低明顯（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后LVEDd較術(shù)前均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后心功能 NYHA分級均較術(shù)前升高，但RVA組升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前相比，ΔP＜0.01，*P＜0.01

組別 例數(shù)QRS時限(ms) LAD (mm) LVEF (%) LVEDd (mm) NYHA分級RVA組 40術(shù)前 93±11 44±10 0.63±0.11 47±8 1.4±0.3術(shù)后 157±14Δ 47±9* 0.57±0.14*49±9 1.7±0.5ΔRVOTS組40術(shù)前 93±11 45±9 0.63±0.13 48±8 1.3±0.4術(shù)后 145±13Δ 47±10 0.59±0.09 48±9 1.5±0.2

2.2 不良心血管事件比較 RVA組患者病死3例，不良心血管事件發(fā)生率為6.7%；RVOTS組患者病死2例，不良心血管事件發(fā)生率為4.4%。RVOTS組不良心血管事件發(fā)生率明顯優(yōu)于RVA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

心臟起搏器的位置直接影響心室激動的同步性，起搏點位越靠近正常心電激動及生理傳導(dǎo)部位，心室內(nèi)電活動越好，對心功能的影響就越小[1]。RVA起搏時，手術(shù)操作較易，但電極易發(fā)生移位，且興奮從右心室心尖部位傳導(dǎo)到左心室，使左右心室激動明顯不同步，易引起心功能障礙。這對于合并心功能不全的患者是巨大的風(fēng)險[2]。RVOTS起搏點位于右心室流出道間隔近端，它接近希氏束，可使激動盡早進入希氏系統(tǒng)，是雙心室電擴步的起始部位，使雙室和心室激動順序同步性更好，從而獲得接近正常生理狀態(tài)的心電激動和良好的心臟血流動力學(xué)效應(yīng)。本組數(shù)據(jù)顯示，RVA組患者的心電圖 QRS時限明顯寬于RVOTS組。說明RVOTS起搏時，雙室電同步性較好。有研究表明[3]，選擇右心室中位間隔部起搏，起搏QRS時限最窄，可能是起搏器置入的理想部位。

老年患者心臟結(jié)構(gòu)異化，電極難以在心尖部固定，心功能普遍較差，易誘發(fā)起搏器綜合征[4]。螺旋電極可在右心室的任何部位固定，最佳位置在希氏束附近。心電激動沿希氏束下行，明顯緩解起搏時左右心室的不同步，有利于良好預(yù)后。本組數(shù)據(jù)顯示，RVOTS組患者不良心血管事件發(fā)生率明顯低于RVA組。說明RVOTS起搏能夠明顯降低患者術(shù)后心血管風(fēng)險的發(fā)生，改善患者生存狀況。

綜上所述，RVOTS起搏有利于雙室電激動同步，對患者心功能的影響小于RVA起搏，術(shù)后心功能損傷小，安全可靠。

[1]鮮玉瓊,鄭昌柱,金環(huán),等.右心室流出道間隔部起搏對心房顫動患者血流動力學(xué)和心功能的影響[J].心臟雜志,2011,23(6)∶770-774.

[2]張志軍,曹寧,歐陽茂,等.主動固定電極導(dǎo)線行右室間隔部生理性起搏的臨床技術(shù)研究[J].中華心血管病雜志,2007,35(12)∶1116-1118.

[3]姚丙南,仇萍,韓世琴,等.右心室不同間隔部位起搏對左心室收縮功能的影響[J].中華心律失常學(xué)雜志,2014,18(1)∶41-44.

[4]傅春江,石偉彬,舒嫻,等.間隔部主動固定電極對老年患者心功能的影響[J].中華老年多器官疾病雜志,2013,12(3)∶197-200.

Effects of Septal Active Fixation Electrode on Cardiac Function

Wan Youping

Objective To explore the effect of right ventricular septal pacing with active fixation lead on cardiac function.Methods A total of 90 patients in our hospital in patients with implantation of permanent pacemaker,divide it into the right ventricular septum pacing group(group RVOTS) and right ventricular apex pacing group (group RVA), compared two groups of related parameters after operation.Results Patients of two groups after electrocardiographic QRS duration were significantly higher than the preoperative,the difference was statistically significant(P＜0.01);the two group LAD after operation were higher than the preoperative,RVA group increased more significantly(P＜0.05); the two group LVEF after operation were reduced,RVA group reduced significantly(P＜0.05);the two group LVEDD after operation than before operation showed no significant change,no significant difference(P＞0.05);the two groupof postoperative heart function grade of NYHA were increased after the operation,but the RVA group increased obviously,the difference was statistically significant(P＜0.01).The incidence of adverse cardiovascular events in RVOTS group was significantly lower than that of RVA group(P＜0.05).Conclusion RVOTS pacing is beneficial to the double cell electrical excited synchronous,safe and reliable.

Right ventricular septum;The fixed electrode;Heart function

R541.7

A

1673-5846(2015)01-0109-03

河南省南陽市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南南陽 473000