薛 淵

(濮陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南濮陽 457000)

隨著慢性腎炎等疾病的不斷進展，最終發(fā)展為終末期腎衰竭，維持性的血液透析成為必要的治療手段。目前，對于血清鐵蛋白高于500μg·L－1的貧血患者，臨床指南不建議使用規(guī)律性的鐵劑治療;而對于腎性貧血的患者血清鐵蛋白高于500μg·L－1現(xiàn)象較為常見，是否使用規(guī)律的鐵劑治療仍存在一定的爭議，目前，這一方面國內(nèi)文獻研究較少［1］。有國內(nèi)外研究表明，合并高血清鐵蛋白合并低轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的患者給予鐵劑治療能夠糾正患者的貧血［2－3］。本次研究以入選的41例患者作為研究對象進行研究，使用自身對照的方法，所有患者均進行無鐵劑治療階段和有鐵劑治療階段，以每個階段的指標(biāo)變化來評價高血清鐵蛋白合并低轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度腎性貧血患者使用鐵劑治療的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究收集自2009年1月—2013年1月的41例患者，其中男27例，女14例，平均年齡為(59.4±15.1)歲。研究隊列的入組標(biāo)準(zhǔn):年齡均大于18周歲;透析頻率為每周3次，每次4 h;穩(wěn)定透析時間大于6個月;接受促紅細胞生成素的治療時間大于6月;1個月內(nèi)未接受大劑量的規(guī)律鐵劑治療;檢測的血清鐵蛋白大于500μg·L－1;檢測的轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于25%;檢測的血紅蛋白小于110 g·dL－1;近3個月無輸血或者出血史;患者血清葉酸和維生素B12水平正常。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重感染;嚴(yán)重惡性腫瘤;對靜脈蔗糖鐵過敏;嚴(yán)重的心肝疾病;嚴(yán)重的出血史;嚴(yán)重的精神病史。

1.2 方法 本次研究所有患者均行血液透析，每周3次，血管通路使用的是動靜脈內(nèi)瘺或者使用中心靜脈置管。透析使用碳酸氫鹽為透析液，使用聚砜膜為透析器，使用的透析流量為500 mL·min－1，使用的透析血流量為220～300 mL·min－1，在透析時使用低分子量肝素進抗凝，常規(guī)使用促紅素、葉酸和維生素D等常規(guī)輔助治療措施。本次研究主要使用自身前后對照的方法，每位患者均進行2個階段的治療，分別為無鐵劑階段和靜脈蔗糖鐵階段。2個階段均治療觀察8周，分別在觀察第1周第1次透析前和第8周的最后1次透析前，對各項相關(guān)指標(biāo)進行檢測，主要檢測血清鐵和血紅蛋白等。第1階段即為無鐵劑治療階段，首先患者促紅素的使用量保持不調(diào)整，不使用鐵劑進行補充治療，如果患者正在使用，則停止使用，8周后進入第2階段，首先促紅素等的使用保持不調(diào)整，其次對每位患者透析后進行蔗糖鐵的補充，統(tǒng)計并比較各指標(biāo)的變化［4］。

1.3 觀察指標(biāo)和統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究的觀察指標(biāo)主要是血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)、血清鐵(Fe)、血紅蛋白(Hb)和C反應(yīng)蛋白(CRP)，對率的檢驗使用卡方檢驗，對均數(shù)的檢驗使用t檢驗，以P＜0.05為統(tǒng)計具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況 41例患者均為慢性腎功能衰竭行維持性血液透析的患者，患者行血液透析每周3次?；A(chǔ)疾病分別為慢性腎小球腎炎12例;糖尿病腎病14例;高血壓腎病10例;梗阻性腎病1例;多囊腎患者1例;其他腎病3例。41例受試者均為自愿參加本次研究，并獲得其知情同意，且均完成本次研究的2個階段，無失訪的發(fā)生。

2.2 無鐵劑治療階段各指標(biāo)的變化 在第1階段，無鐵劑治療開始前對受試者的血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵、血紅蛋白和C反應(yīng)蛋白指標(biāo)進行檢測;對受試者行無鐵劑治療，8周后對各項指標(biāo)再次進行檢測，發(fā)現(xiàn)患者的血清鐵蛋白(SF)較治療前有明顯的下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵、血紅蛋白和C反應(yīng)蛋白較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 靜脈鐵劑治療階段各指標(biāo)的變化 完成第1階段治療后，所有受試者進入第2階段的治療，對治療后的血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵、血紅蛋白和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)進行檢測。通過研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過常規(guī)治療和靜脈鐵劑治療后，血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵和血紅蛋白指標(biāo)均有明顯的上升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而C反應(yīng)蛋白的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 無鐵劑治療階段各指標(biāo)的變化

表2 靜脈鐵劑治療階段各指標(biāo)的變化

3 討論

腎性貧血常常伴隨維持性的血液透析出現(xiàn)，對于維持性血液透析后腎性貧血的治療主要是促紅細胞生成素和鐵劑的使用，雖然在臨床上能夠取得較好的效果，但是對于高血清鐵蛋白合并低轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度的這一特殊的患者人群，是否使用鐵劑的補充成為研究的重要方向［1］。目前，臨床上對于腎性貧血的治療普遍認(rèn)為促紅細胞生成素的使用是具有良好效果的，但是對于血清鐵蛋白大于500μg·L－1，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于25%的特殊患者人群，且經(jīng)過持續(xù)的促紅細胞生成素治療后，血紅蛋白仍低于110 g·dL－1，腎性貧血沒有得到本質(zhì)的改善，是否使用鐵劑進行補充臨床上存在爭議［5］。

本次研究發(fā)現(xiàn)無鐵劑治療階段，治療前和治療后相比較，血清鐵蛋白值明顯下降，其原因是無鐵劑的補充，而鐵劑的消耗依然存在，導(dǎo)致血清鐵蛋白的下降［4］。維持性的血液透析是導(dǎo)致鐵消耗的一個主要原因，通過補充鐵來維持患者機體內(nèi)鐵的儲備是所有維持性血液透析患者所接受的常規(guī)治療［6］。雖然本次研究的人群為血清鐵蛋白大于500μg·L－1的特殊人群，血清鐵蛋白能夠反映機體儲備鐵的情況，但是不能因為其數(shù)值較正常值大就停止補充鐵［1］。因為機體血清鐵蛋白升高與多種原因有關(guān)，其一就是機體儲備鐵的情況得到改善，另一個方面就是維持性血液透析患者普遍存在機體的微炎癥，而且這種微炎癥會造成血清鐵蛋白的升高。此外，無鐵劑治療階段，受試者的腎性貧血情況并沒有得到本質(zhì)的改善，血紅蛋白數(shù)值沒有出現(xiàn)顯著性的上升，故可以認(rèn)為進行無鐵劑治療對于改善患者的貧血情況意義較小。這與國內(nèi)馬曉莉的研究相似，無鐵劑治療對于改善患者的腎性貧血的情況沒有意義［7］。此外，無鐵劑治療對于患者的微炎癥狀態(tài)的改善亦無意義，這也從一方面說明機體補鐵與否與患者微炎癥的發(fā)生發(fā)展可能不存在關(guān)聯(lián)性［8］。

本次研究中，進入第2階段治療后，持續(xù)性鐵劑的補充，明顯改善了患者的貧血情況，血紅蛋白較治療前明顯升高，其臨床意義明顯大于無鐵劑治療。本次研究的入組患者均常規(guī)進行促紅細胞生成素的治療，微炎癥狀態(tài)的變化會影響患者對于促紅素的反應(yīng)性，進而影響患者的血紅蛋白變化［9］。本次研究中微炎癥狀態(tài)的無差異，保證了所有患者對于促紅素的反應(yīng)性無差異，也保證了研究前后患者的一致性。此外，患者的機體微炎癥狀態(tài)亦沒有因為鐵劑的補充而發(fā)生改變，雖然機體的微炎癥持續(xù)存在，但是與無鐵劑治療相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明機體的鐵劑的補充可能不會影響患者的微炎癥狀態(tài)?；颊叩难彖F和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均明顯升高，這說明患者的機體鐵的儲備得到改善，血清鐵蛋白的升高也證實了機體儲備鐵得到了明顯改善。這說明對于血清鐵蛋白高于500μg·L－1的腎性貧血患者，常規(guī)鐵劑的補充是非常必要的，其能夠明顯改善患者的貧血情況，而且不會加重患者的機體微炎癥的發(fā)生發(fā)展［10］。相比于無鐵劑治療，其能夠明顯提高患者的血紅蛋白。適度補鐵的治療方法能夠改善腎性貧血患者的貧血情況，其值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

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