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(海南省第二人民醫(yī)院內(nèi)一科，海南五指山 572299)

心血管疾病，包括冠心病(CAD)，是2型糖尿病心血管流行性和心血管死亡的主要原因(T2DM)［1］。血糖癥是這些危險(xiǎn)因素的重要的組成部分［2］。但是，糖尿病患者血糖病癥不僅限于持續(xù)慢性高血糖，還可擴(kuò)展到血糖波動(dòng)，包括向上和向下的急性血糖變化［3］。這項(xiàng)研究的目的根據(jù)糖尿病患者(有/無CAD)的血糖曲線，研究血糖信息參數(shù)并評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)與糖化血紅蛋白(HbA1C)與CAD嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 286例患者中202例患者為CAD患者(CAD 組)，男性 136(67.3%)，女性 66 例(32.7%)，平均年齡(66.6±9.2)歲。84例非梗阻性或無冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化病變(非 CAD組)，男性38(45.2%)，女性 46例(54.8%)，平均年齡(62.8 ±8.7)歲。兩組臨床和生化特性見表1。Gensini評(píng)分0～158分，平均(66.5 ±32.7)分。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者有急性冠脈綜合征，感染性疾病或血管成形術(shù)的歷史(冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)。本研究獲得患者知情同意書及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間差異采用卡方和非配對(duì)t檢驗(yàn)評(píng)估。單因素分析采用二分類Logistic回歸分析，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 血糖狀態(tài)和CAD的流行性 CAD組患者的血清平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)和HbA1C均顯著高于非CAD組患者，見表1。將CAD糖尿病患者和非CAD糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈疾病基線特征中差異顯著的因素納入多因素回歸模型分析，結(jié)果顯示吸煙、男性、年齡(≥65歲)、高M(jìn)AGE水平、高h(yuǎn)s-CRP水平是糖尿病患者CAD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 CAD糖尿病患者和非CAD糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈疾病基線特征

表2 多因素分析冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)的獨(dú)立決定因素

2.2 血糖狀態(tài)和CAD的嚴(yán)重程度 Pearson相關(guān)分析表明，MAGE、HbA1C、年齡、hs-CRP水平、總膽固醇、肌酐與Gensini評(píng)分密切相關(guān)。將與Gensini評(píng)分密切相關(guān)的因素納入多元線性回歸分析模型分析，結(jié)果顯示年齡，血清hs-CRP，MAGE和HbA1C是Gensini評(píng)分的獨(dú)立影響因素，見表3。

表3 Gensini評(píng)分的多因素分析

3 討論

在糖尿病患者中，血糖紊亂包括持續(xù)的慢性高血糖和血糖波動(dòng)?；颊呦嗨破骄腔騂bA1C水平可以有明顯不同的血糖波動(dòng)。一些研究已經(jīng)表明，心血管并發(fā)癥主要或部分依賴于持續(xù)的慢性高血糖癥，可通過估計(jì)HbA1C的水平而測(cè)定，并意味著HbA1C水平可能與心血管風(fēng)險(xiǎn)和死亡率相關(guān)。我們的研究表明CAD糖尿病患者的血清MAGE和HbA1C水平顯著高于非CAD組(P ＜0.05)，患者高水平的HbA1C或MAGE增加CAD流行性［4］。盡管血糖控制效果的評(píng)估主要通過HbA1C水平評(píng)估，且許多大型的流行病學(xué)研究已證明HbA1C水平在糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展中起著重要作用，但仍有大量爭(zhēng)議關(guān)于血糖波動(dòng)作為糖尿病并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。有學(xué)者［6］報(bào)道，空腹血糖變異是2型糖尿病患者發(fā)作性視網(wǎng)膜病變的預(yù)測(cè)因子。糖尿病控制并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)(DCCT)表明，葡萄糖波動(dòng)以及HbA1C似乎與1型糖尿病患者的微血管并發(fā)癥相關(guān)聯(lián)［7］。然而，Kilpatrick等［8］獨(dú)立進(jìn)行的糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)結(jié)果表示血糖波動(dòng)與1型糖尿病的視網(wǎng)膜病或腎病的發(fā)展無相關(guān)性。

血糖波動(dòng)的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制作用尚不清楚。高血糖癥被認(rèn)為是誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和活性氧過剩從而干擾正常內(nèi)皮功能，通過多分子機(jī)制導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。此外，體外研究表明，血糖波動(dòng)可以激活核因子 κB和蛋白激酶 C(PKC)途徑，導(dǎo)致黏附分子過量形成和晚期糖基化終產(chǎn)物過多表達(dá)。

在本研究中，MAGE高水平是預(yù)測(cè)CAD存在的獨(dú)立因子(OR=2.286，P=0.015)，結(jié)果表明，血糖波動(dòng)可能比持續(xù)的慢性高血糖癥，更容易誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。在本研究中，Pearson相關(guān)分析表明，Gensini積分與 MAGE水平(r=0.176，P=0.003)和 HbA1C(r=0.201，P=0.001)呈正相關(guān)，此外血糖癥具有明顯的致動(dòng)脈粥樣硬化效果，這與以前的研究結(jié)果是一致的［9］。此外，多元回歸分析表明，MAGE和HbA1C是CAD嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些結(jié)果表明，血糖波動(dòng)是CAD嚴(yán)重程度的一個(gè)重要因素。

本研究的確存在一些不足之處。這項(xiàng)研究中樣本量相對(duì)較小，一些亞組比較可能缺乏能力來檢測(cè)所選變量的顯著差異。我們的研究結(jié)果不能外推到一般人群，因?yàn)槲覀兊难芯繀⑴c者為冠狀動(dòng)脈造影疑似缺血性疼痛的患者。其次，由于本研究屬于截面設(shè)計(jì)，結(jié)果只能顯示血糖變異和CAD流行性的關(guān)系而不能映射 CAD發(fā)病率之間的關(guān)聯(lián)［10］。CAD由冠狀動(dòng)脈血管造影術(shù)評(píng)估，其無法提供動(dòng)脈壁的信息，因此，低估了患者的動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)。

總之，血糖波動(dòng)和慢性高血糖與初診糖尿病病人的CAD的嚴(yán)重程度相關(guān)，MAGE在預(yù)測(cè)糖尿病患者CAD癥狀的意義大于HbA1C。

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