峗淑莉，馮起校，林淑媚

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東中山 528415)

肺纖維化合并肺氣腫(combined pulmonary fibrosis and emphysema，CPFE)綜合征的概念已被多數(shù)人認(rèn)知，肺氣腫與肺纖維化并存被認(rèn)為是一種獨(dú)立的疾病，有其自身發(fā)生發(fā)展規(guī)律。高分辨CT(high－resolution CT，HRCT)表現(xiàn)為同時存在下肺野纖維化和上肺野肺氣腫，肺功能表現(xiàn)為肺容積相對正常而彌散能力顯著下降［1］。近年來肺氣腫合并肺癌或者肺纖維化合并肺癌的研究也多見報(bào)道［2－4］，但肺癌合并CPFE綜合征的研究較少，為探討肺癌合并CPFE綜合征的臨床特點(diǎn)及兩者之間的關(guān)系，現(xiàn)對我院2010年3月—2012年12月期間的肺癌合并CPFE綜合征病例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院呼吸內(nèi)科2010年3月—2012年12月期間住院治療的124例肺癌患者的臨床資料，將19例肺癌合并CPFE綜合征患者納入研究組，男性15例，女性4例;將60例單純肺癌患者納入對照組，男性26例，女性34例;剩余45例肺癌患者因合并其他基礎(chǔ)疾病，未納入本次研究。納入的肺癌患者均經(jīng)病理診斷確診，CPFE綜合征的診斷經(jīng)2位富有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師閱片，符合HRCT表現(xiàn)為同時存在下肺野纖維化和上肺野肺氣腫。

1.2 方法 對比分析兩組患者的年齡，性別，吸煙史，咳嗽咳痰，胸痛氣促等臨床癥狀特點(diǎn)，對比兩組患者的影像學(xué)表現(xiàn)和病理類型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀對比 肺癌合并CPFE綜合征常見于男性(男∶女為3.75∶1)，發(fā)病高峰年齡為60～80歲(19例中有17例大于60歲)，與單純肺癌組比較，在年齡及性別比例上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。肺癌合并CPFE綜合征患者絕大部分有吸煙病史，并且多數(shù)為重度吸煙者(每天吸20支及以上卷煙)。其臨床癥狀并不特異，多為咳嗽伴或不伴咳痰，活動后氣短;部分患者合并有肺癌的癥狀，如胸痛、咳血、聲音嘶啞等;但相對于單純肺癌的患者，活動后氣短更常見。見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀對比分析

2.2 兩組患者影像學(xué)表現(xiàn)對比 肺癌合并CPFE綜合征最常見的影像學(xué)表現(xiàn)為中央型肺癌11例(57.9%)，周圍型肺癌8例(42.1%)，中央型肺癌患者常合并有阻塞性肺炎、肺不張及縱隔淋巴結(jié)腫大。單純肺癌組中，中央型肺癌23例(38.3%)，周圍型肺癌37例(61.7%)。兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，見表 2。

表2 兩組患者影像學(xué)表現(xiàn)比較分析/n(%)

2.3 兩組患者病理學(xué)類型對比 肺癌合并CPFE綜合征最常見的組織學(xué)類型為鱗癌，單純肺癌組最常見的病理類型為腺癌，但是兩組患者的病理類型分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表 3。

表3 兩組患者的病理學(xué)類型比較分析/n(%)

3 討論

早在1990年，就有肺纖維化合并肺氣腫的報(bào)道，Wiggins等［5］報(bào)道隱原性纖維化性肺泡炎合并肺氣腫的患者高分辨率CT(HRCT)表現(xiàn)為下肺纖維化性肺泡炎合并上肺野肺氣腫，肺功能特點(diǎn)為彌散功能顯著下降而肺容積相對正常。2005年Cottin等［6］報(bào)道了61例多中心研究的病例的臨床特點(diǎn)，正式提出了肺纖維化合并肺氣腫(CPFE)的概念，并且提出這是一種在吸煙者中發(fā)生的獨(dú)立的疾病，而且提供了預(yù)后方面的數(shù)據(jù)。近10年來，隨著對肺氣腫病理學(xué)及影像學(xué)的進(jìn)一步研究，證明肺間質(zhì)纖維化是肺氣腫發(fā)展過程中極為常見的病理改變，認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化傾向是肺氣腫發(fā)展的必然趨勢和病理結(jié)局［7］。

肺纖維化合并肺氣腫、肺癌都具有共同的危險因素——吸煙，吸煙與肺氣腫的關(guān)系早已被認(rèn)可，吸煙與肺纖維化也具有密切的相關(guān)性。多種間質(zhì)性肺病的發(fā)病也與吸煙相關(guān)，包括呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎、脫屑性間質(zhì)性肺炎(desquamative interstitial pneumonitis，DIP)、肺朗格漢細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥以及特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)，稱作吸煙相關(guān)間質(zhì)性肺病。大多數(shù)肺纖維化合并肺氣腫的患者都有吸煙史，吸煙與肺癌更是具有緊密的聯(lián)系。我們推測吸煙引起的氣道上皮損傷修復(fù)、氣道的慢性炎癥及炎癥因子的釋放可能是導(dǎo)致肺纖維化合并肺氣腫形成的因素;上皮細(xì)胞的增生、異形細(xì)胞的形成，甚至是肺癌的原因之一。

基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)在肺纖維化及肺氣腫的形成中均起著重要的作用［8］，肺纖維化的肺泡、細(xì)支氣管上皮基底細(xì)胞和成纖維細(xì)胞高度表達(dá)MMP-2、MMP-7和MMP-9，這些酶對纖維組織重塑起到重要作用。MMP-2、膜型MMP-1和MMP-9在肺氣腫的上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞中也有表達(dá)，被認(rèn)為與彈力纖維的破壞有關(guān)［9］。MMP-2和MMP-9被認(rèn)為在肺癌的浸潤及轉(zhuǎn)移中起重要的作用［10］，提示了肺纖維化合并肺氣腫更容易發(fā)生腫瘤的原因。

轉(zhuǎn)化生長因子 β(transforming growth factor-β，TGF-β)對組織的損傷和修復(fù)起到重要作用，與肺纖維化和肺氣腫的形成均密切相關(guān)［11］。而且肺癌患者血清TGF-β的水平明顯高于健康對照組，提示其可能為肺癌的血清標(biāo)志物［12－13］，TGF-β 在肺纖維化合并肺氣腫、肺癌中的作用亟待進(jìn)一步研究。

肺癌合并CPFE綜合征的治療存在挑戰(zhàn)，處理也比較復(fù)雜，除肺癌的治療外，還需兼顧肺氣腫—纖維化的存在。因?yàn)榉伟┑闹委煼桨赴ɑ?、放療、手術(shù)和聯(lián)合治療等，這些均有可能加劇肺纖維化，甚至引起死亡，所以治療過程中必須權(quán)衡利弊，結(jié)合患者的綜合狀況，制定合適的治療方案［14］。

本文通過回顧性分析124例肺癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)肺癌合并CPFE綜合征常見于大于60歲的男性;絕大部分患者有吸煙病史，并且多數(shù)為重度吸煙者(每天吸20支及以上卷煙的吸煙者);臨床癥狀并不特異，多為咳嗽伴或不伴咳痰，活動后氣短;部分患者合并有肺癌的癥狀，如胸痛、咳血、聲音嘶啞等。但相對于單純肺癌的患者，活動后氣短更常見。肺癌合并CPFE綜合征患者的影像學(xué)常表現(xiàn)為中央型肺癌，合并阻塞性肺炎及肺不張，治療存在極大的挑戰(zhàn)，需引起臨床工作者的重視。病理學(xué)類型以鱗癌為主，腺癌的比例小于單純肺癌的患者，小細(xì)胞肺癌類型與大細(xì)胞肺癌型等其他病理類型的肺癌比例有增加趨勢。本研究納入研究組病例只有19例，需擴(kuò)大樣本量來完善此結(jié)論，而且肺癌與CPFE綜合征是否具有共同的發(fā)病機(jī)制，兩者是不同疾病之間的重疊，還是疾病發(fā)展的不同階段，仍需進(jìn)一步的研究。

［1］Kitaguchi Y，F(xiàn)ujimoto K，Hanaoka M，et al.Clinical characteristics of combined pulmonary fibrosis and emphysema［J］.Respirology，2010，15(2):265 －271.

［2］黃 杰，吳梅泉，鄒偉輝，等.100例肺間質(zhì)纖維化合并肺氣腫病例臨床研究［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015，11(1):81 －83.

［3］尹 梅，張 紅.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化合并肺癌36例臨床分析［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36(5):563 －564.

［4］楊瑞虹.慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的臨床特征［J］.實(shí)用癌癥雜志，2014，29(10):1288 －1290.

［5］Wigins J，Stnckland B，Turner-Warwick M.Combined cryplogenic fibrosing alveolitis and emphysema:the value of high resolution computed tomography in assessment［J］.Respir Med，1990，84(5):365－369.

［6］Cottin V，Nunes H，Brillet PY，et al.Combined pulmonary fibrosis and emphysema:a-distinct underrecognised entity［J］.Eur Respir J，2005，26(4):586 －593.

［7］Webb WR.Radiology of obstructive pulmonary disease［J］.Am J Roentgenol，1997，169(3):637 －647.

［8］高 湲，陳桂敏，梁振鈺，等.細(xì)胞因子對肺纖維化影響的中醫(yī)藥研究進(jìn)展［J］.海南醫(yī)學(xué)，2013，24(2):111 －113.

［9］Rogliani P，Mura M，Mattia P，et al.HRCT and histopathological evaluation of fibrosis and tissue destruction in IPF associated with pulmonary emphysema［J］.Respir Med，2008，102(12):1753 －1761.

［10］張衛(wèi)強(qiáng)，林 華，周勇安，等.基質(zhì)金屬蛋白酶－2和基質(zhì)金屬蛋白酶－9在非小細(xì)胞肺癌組織中的表達(dá)及 臨床意義［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16(6):833 －835.

［11］Gauldie J，Kolb M，Ask K，et al.Smad3 signaling involved in pulmonary fibrosis and emphysema［J］.Proc Am Thorac Soc，2006，3(8):696－702.

［12］王溪清，劉東華.肺癌腫瘤標(biāo)志物新進(jìn)展［J］.臨床肺科雜志，2015，20(5):921 －926.

［13］陳佳寧.肺癌生長因子的靶向治療［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22(16):116－119.

［14］Suzuki H，Sekine Y，Yoshida S，et al.Risk of acute exacerbation of interstitial pneumonia after pulmonary resection for lung cancer in patients with idiopathic pulmonary fibrosis based on preoperative high-resolution computed tomography［J］.Surg Today，2011，41(7):914－921.