曾世華李 芬徐基祥謝立夏路永紅

·病例報(bào)告·

鼻型結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤1例

曾世華1李 芬1徐基祥2謝立夏1路永紅1

患者，男，62歲。左眶周結(jié)節(jié)、潰瘍1個(gè)月。組織病理示:真皮內(nèi)見大量異型淋巴細(xì)胞浸潤，血管壁變性壞死；免疫組化示:CD56(＋)、CD3(＋)，抗EB的IgG(＋)；診斷為皮膚結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤。

鼻型結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤

病例資料 患者，男，62歲。因左眶周結(jié)節(jié)、潰瘍1個(gè)月于2013年3月至我科就診。入院前1個(gè)月，患者即發(fā)現(xiàn)左眼瞼下出現(xiàn)數(shù)個(gè)綠豆大皮色結(jié)節(jié)，質(zhì)中，無瘙癢及疼痛，皮疹漸增多及增大，開始破潰，偶有少許膿性液溢出，病程中曾伴發(fā)熱(體溫及發(fā)熱類型不詳)、盜汗；無視物模糊及畏光流淚，無鼻塞、流涕、血涕及鼻衄，無耳鳴、聲嘶、咽痛及吞咽不適。體力、體重也無明顯改變。

2011年10月患者因憋氣至多家“三甲”醫(yī)院均確診為“肺結(jié)核”并接受了正規(guī)抗癆治療(胸片、胸部CT、痰涂片及痰培養(yǎng)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等，同時(shí)行心電圖、腹部B超及腫瘤標(biāo)志物等檢查未見異常)，2013年2月至傳染病院復(fù)診時(shí)肺上結(jié)核病灶吸收良好。

體檢:淺表淋巴結(jié)均未捫及腫大，內(nèi)科系統(tǒng)未見異常。皮膚科情況:皮疹主要位于左下瞼；為浸潤性暗紅色斑塊，中央可見約3 cm×1.5 cm大不規(guī)則潰瘍形成，少許淡黃色分泌物及淡褐色薄層痂皮覆于其上，左眼球結(jié)膜輕微充血。

輔助檢查:血常規(guī)WBC 3.88×109/L、HB 101 g/ L，尿及大便常規(guī)未見異常；生化未見明顯異常；外周血EBV病毒IgG陽性及IgM陰性；組織病理示:表皮及局部真皮組織變性、壞死，真皮內(nèi)可見彌漫致密的淋巴細(xì)胞浸潤，細(xì)胞大小不一，染色質(zhì)加深，可見明顯的異形性，局部血管壁變性、壞死，紅細(xì)胞外滲。免疫組化:腫瘤細(xì)胞呈CD3彌漫(＋)，CD56(＋)細(xì)胞成簇分布；CD20(－)，CD79a個(gè)別(＋)、CD30(－)、EMA小灶(＋)、Ki－67約70%(＋)，T淋巴樣細(xì)胞于真皮內(nèi)彌漫增生，有親表皮現(xiàn)象?？顾崛旧癙AS染色均陰性?；蛑嘏?T細(xì)胞受體基因重排呈胚系構(gòu)型。

圖1 左眶周暗紅色浸潤性斑塊，中央可見深在、邊緣較整齊的潰瘍，上覆少許壞死物及黑色痂皮，周圍繞以紅暈

診斷:結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤。

治療:患者及家屬拒絕完善眼部?？茩z查、頭部CT等相關(guān)檢查；自動(dòng)放棄治療。

討論 結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤在中國約占非何杰金淋巴瘤的7%～15%，1分為鼻和鼻外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，前者多見；為一種臨床少見，表現(xiàn)多樣，診斷難，預(yù)后差的一類淋巴瘤；目前認(rèn)為其與EB病毒感染及多重耐藥基因密切相關(guān)。2

圖2 患者左眶周皮損病理像

鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤以鼻和面部中線部位的毀容性損害為特征，既往對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足時(shí)曾將此稱為面中部致死性肉芽腫，面部組織細(xì)胞增生癥等；臨床以鼻塞、流涕、血涕或鼻衄、發(fā)熱及頭痛等為主要表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展可有鼻竇、眼眶、面頰部受累甚至面部及顱骨的骨破壞。

當(dāng)有類似形態(tài)學(xué)、免疫表型及基因型的淋巴瘤累及除鼻部以外的器官及系統(tǒng)時(shí)稱之為鼻外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，累及皮膚時(shí)多表現(xiàn)為紅斑、結(jié)節(jié)、壞死、潰瘍；3胃腸道、睪丸、肺、神經(jīng)系統(tǒng)也是易受累的部位。

臨床確診常需多次、多點(diǎn)取材及皮損組織病理、免疫組化；4，5原位雜交技術(shù)檢測EB病毒；外周血檢測T細(xì)胞亞群及EB病毒抗體檢測也是診斷的重要手段。組織病理學(xué)主要表現(xiàn)為以真皮為中心的異型淋巴細(xì)胞浸潤，皮下脂肪層也常受累，少數(shù)有嗜表皮現(xiàn)象，浸潤的異型淋巴細(xì)胞可為小、中、大細(xì)胞混合，常以中等大小細(xì)胞為主，細(xì)胞易見病理核分裂相。而免疫表型復(fù)雜，主要表達(dá)CD56等NK細(xì)胞相關(guān)抗原，CD2、胞質(zhì)CD3ε、CD8和CD45RO等T細(xì)胞相關(guān)抗原；也可表達(dá)細(xì)胞毒性顆粒相關(guān)蛋白如 TIA－1、孔形成蛋白穿孔素及粒酶B，但不表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原；TCR克隆性基因重排少見；腫瘤組織EB病毒原位雜交敏感性和特異性均較高，部分報(bào)道可達(dá)100%，6外周血CD8＋T細(xì)胞和NK細(xì)胞同時(shí)升高也是診斷的重要線索。3

本例患者病程短，以左下瞼及眶周紅斑、結(jié)節(jié)、壞死及潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)，伴發(fā)熱及盜汗，組織病理示真皮大量異型淋巴細(xì)胞浸潤，可見血管變性壞死；免疫組化NK細(xì)胞特異性標(biāo)記物CD56(＋)及T細(xì)胞特異性標(biāo)記物CD3ε(＋)，Ki－67(約70%＋)，B細(xì)胞標(biāo)記物CD20、CD79a(－)及CD30(－)，結(jié)合其外周血EBV病毒IgG陽性；雖未行細(xì)胞毒性顆粒相關(guān)蛋白及EB病毒原位雜交，我們?nèi)钥紤]診斷結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤。

應(yīng)注意與下列疾病相鑒別:(1)皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤:常表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的皮下結(jié)節(jié)和斑塊，潰瘍少見，組織學(xué)表現(xiàn)為類似脂膜炎樣的皮下組織而非真皮為中心的腫瘤細(xì)胞浸潤，免疫組化示α/β

細(xì)胞表型，但CD56很少表達(dá)。(2)Wegener肉芽腫:其主要特征是壞死性肉芽腫性炎和真性血管炎，炎細(xì)胞浸潤血管壁全層，彈力纖維破壞，血管閉塞或纖維素樣壞死，無異形腫瘤細(xì)胞。(3)外周 T細(xì)胞淋巴瘤，非特指性:彌漫排列的中到大的腫瘤細(xì)胞，常有透明細(xì)胞和R－S樣細(xì)胞，間質(zhì)血管增生明顯，免疫組化sCD3(＋)，細(xì)胞毒性顆粒相關(guān)蛋白常陰性，原位雜交EBER(－)。

本例因患者拒絕而未能行MRI、PET/CT及骨髓穿刺涂片，但患者一直不伴鼻塞、流涕、血涕或鼻衄、耳鳴、聲嘶、咽痛、吞咽不適及黏膜潰瘍等鼻咽部受累癥狀，故考慮為原發(fā)于皮膚的鼻型結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤可能性大。

1劉衛(wèi)平，李甘地.結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的臨床病理特征與病理診斷.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20(27):36－39.

2趙辨.中國臨床皮膚病學(xué).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009，1679－1681.

3王芳，王卓，童星琪，等.皮膚結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤7例臨床與病理分析.中國腫瘤臨床，2011，38(20):1287－1290.

4閆薇，王婷婷，王琳，等.結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤4例及臨床病理分析.中國皮膚性病學(xué)雜志，2010，24(4):57－60.

5王婷婷，衡琨，王琳，等.皮膚的結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中國皮膚性病學(xué)雜志，2007，21(3):150－153.

6劉丹丹，王忠植.鼻及鼻型結(jié)外血管中心性T/NK細(xì)胞淋巴瘤定義、鑒別診斷和流行病學(xué).國外醫(yī)學(xué)·耳鼻咽喉科學(xué)分冊，2000，24(5):288－291.

(收稿:2014－01－15)

Extranodal nasal type NK/T－cell lym phoma:a case report

ZENG Shi-hua，LIFen，XU Ji-xiang，et al.Department of Dermatology，NO.2 People's Hospital of Chengdu，Chengdu，610017

A 62－year－oldmale presented with nodulesand ulcers on the orbitof lefteye for1month.Biopsy showed the infiltration of heterotypic lymphocyte，the degeneration and necrosis of vascularwall in dermis. Immunohistochemistry showed the positivity of CD5，CD3 and EMA.The diagnosis of extranodal nasal type NK/T－cell lymphoma wasmade.

extranodal nasal type NK/T－cell lymphoma

1成都市第二人民醫(yī)院，四川成都，610017 2瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，四川瀘州，646000