黃俠春

(安徽省濉溪縣醫(yī)院普外科，安徽濉溪 235100)

胃癌好發(fā)于胃竇的小彎部，D2式遠端胃癌根治術(shù)是胃竇部癌的標準術(shù)式，但由于該手術(shù)方法導(dǎo)致十二指腸殘端較短，導(dǎo)致手術(shù)部位的吻合口及殘端包埋較為困難，從而增加了術(shù)后吻合口及殘端瘺的發(fā)生風(fēng)險［1］。D2式胃癌根治術(shù)后吻合口及殘端瘺的發(fā)生率國內(nèi)外報道存在差異，研究資料表明［2］D2式胃癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口及殘端瘺的幾率為1.5% ～17.5%，國外報道為10% ～33%，患者一旦發(fā)生吻合口及殘端瘺其死亡率高達30% ～60%［3］，可見吻合口及殘端瘺是D2式胃癌根治術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，因此如何正確認識吻合口及殘端瘺的發(fā)生相關(guān)的危險因素具有重要的臨床意義。本文通過對我科近10年來175例D2式遠端胃癌根治術(shù)的病例進行統(tǒng)計分析，試圖尋找與D2式胃癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口及殘端瘺有關(guān)的高危因素，為減少D2式胃癌根治術(shù)后吻合口及殘端瘺發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院普外科2004年5月至2014年7月175例行D2式胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，術(shù)后出現(xiàn)吻合口及殘端瘺18例，未發(fā)生吻合口及殘端瘺157例。

1.2 觀察指標及評價標準 觀察患者的性別、年齡、吸煙、肥胖、是否合并糖尿病、有無術(shù)前腸梗阻、手術(shù)方式、手術(shù)時間、有無低蛋白血癥、切口液化和/或感染、腹壁切口位置的選擇及其它因素(術(shù)后嚴重腹脹、尿潴留、劇烈咳嗽)等情況。以體重指數(shù)(BMI)＞30 kg·m－2計算為肥胖;術(shù)前餐后2 h 血糖 ＞11.1 mmol·L－1和/或空腹血糖 ＞7.1 mmol·L－1計算為糖尿病病例;血清白蛋白＜30 kg·L－1計為低蛋白血癥;是否經(jīng)腹直肌的腹壁切口等情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 本組數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件包進行分析，數(shù)據(jù)資料以(±s)表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，相關(guān)危險因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)危險因素的單因素分析 175例患者中，18例術(shù)后發(fā)生吻合口及殘端瘺(11.46%)，其各項觀察指標如表1。在所選的12個因素中，吸煙、肥胖、合并糖尿病、切口液化和/或感染、低蛋白血癥、腹壁切口位置的選擇及其他(術(shù)后嚴重腹脹、尿潴留、劇烈咳嗽)與術(shù)后吻合口及殘端瘺的發(fā)生有關(guān)，統(tǒng)計學(xué)分析顯示有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而性別、年齡、手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)前腸梗阻與術(shù)后吻合口及殘端瘺的發(fā)生無關(guān)(P＞0.05)。

2.2 相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析 以D2式胃癌根治術(shù)后吻合口及殘端瘺為應(yīng)變量，將其單因素分析得出的顯著性變量作為自變量賦值后代入多因素非條件Logistic回歸模型，結(jié)果顯示:吸煙、肥胖、合并糖尿病、切口液化和/或感染及腹壁切口位置的選擇具有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，吸煙、肥胖、合并糖尿病、切口液化和/或感染及腹壁切口位置的選擇是D2式胃癌根治術(shù)后吻合口及殘端瘺發(fā)生的獨立危險因素(P ＜0.05)，見表2。

表1 D2式胃癌根治術(shù)后吻合口及殘端瘺相關(guān)危險因素單因素分析/n

表2 D2式胃癌根治術(shù)后吻合口及殘端瘺Logistic回歸分析

3 討論

吻合口及殘端瘺為D2式胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)的一種常見并發(fā)癥，其發(fā)生與手術(shù)及患者自身狀況密切相關(guān)。有研究證實［4］:吸煙、肥胖、糖尿病、腹壁切口位置是吻合口及殘端瘺發(fā)生的相關(guān)危險因素。吻合口為一種特殊類型的接口，其瘺的發(fā)生與多種因素有關(guān):(1)吸煙，多數(shù)有吸煙史患者都有不同程度的肺功能受損，術(shù)后免疫力較差，易繼發(fā)感染，繼而出現(xiàn)咳嗽甚至劇烈咳嗽，增加了腹腔內(nèi)壓力，容易導(dǎo)致吻合口及殘端瘺的發(fā)生。有研究報道［5］煙霧中的尼古丁、CO等物質(zhì)可導(dǎo)致血管收縮，使紅細胞攜氧的能力下降，從而影響組織的愈合;(2)肥胖，肥胖患者皮下脂肪較厚，腹壁肌肉相對薄弱，腹腔壓力增大;肥胖也增加了術(shù)中縫合吻合口的難度，這些因素都增加了術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的可能［6－7］;(3)糖尿病，糖尿病患者血糖升高導(dǎo)致細胞的代謝異常，傷口處纖維細胞功能減退，降低了纖維母細胞和肉芽組織的形成，組織修復(fù)能力減弱，免疫功能下降，微血管病變可進一步加重周圍組織缺血缺氧。Li等［8］學(xué)者指出:糖尿病一方面加重吻合口腸管與腹壁組織愈合不良，另一方面易導(dǎo)致術(shù)后切口液化和/或感染的發(fā)生;(4)低蛋白血癥及貧血，低蛋白血癥患者纖維組織合成能力下降，并常有組織缺氧水腫，貧血患者局部組織供血供氧不足，這些因素都不利于吻合口的愈合，易于發(fā)生吻合口及殘端瘺［9］;(5)切口液化和/或感染，切口液化和/或感染處周圍鄰近組織破壞較多，腹壁的強度減弱，二期愈合后瘢痕組織的不同程度增生及形成的腹壁缺損都破壞了腹壁的完整性，降低了腹壁的強度，不利于抵御術(shù)后早期可能發(fā)生的消化道內(nèi)壓力及腹腔內(nèi)壓力的升高，從而容易導(dǎo)致吻合口及殘端瘺的發(fā)生;(6)腹壁切口位置的選擇，經(jīng)腹直肌的切口通過逐層間斷縫合腹膜及切口兩側(cè)的腹直肌前鞘，使肌纖維發(fā)生纖維化和黏連，增強了腹直肌在保持腹壁完整性及韌度中的作用，有效地抵御了術(shù)后消化道內(nèi)壓力及腹腔內(nèi)壓力的升高，可在一定程度上減少吻合口及殘端瘺的發(fā)生。國內(nèi)相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［10－12］，經(jīng)腹直肌切口術(shù)后發(fā)生吻合口及殘端瘺的風(fēng)險明顯低于腹直肌旁切口。消化外科專家Han等［13］報道采用腹膜外十二指腸吻合技術(shù)能達到較好的治療效果，自后腹膜切口處順壁層腹膜外轉(zhuǎn)向腹前壁進行吻合口操作，可防止吻合口及殘端瘺形成，但這種方法仍存在爭論，且肥胖者及十二指腸系膜或腸管較短者施行該手術(shù)有一定難度，常需要游離十二指腸以降低張力。另外，吻合技術(shù)也對吻合口瘺的形成起著重要的作用，吻合口開孔過大，縫合層次不清，術(shù)中無菌操作不嚴格，吻合時未將腸段及系膜妥善固定，術(shù)中麻醉不滿意，強行牽拉，導(dǎo)致局部組織撕裂，都增加了瘺口形成的風(fēng)險［14］;(7)術(shù)后嚴重腹脹、尿潴留、劇烈咳嗽等因素，增加了腹內(nèi)壓，易誘發(fā)或引起吻合口及殘端瘺的發(fā)生［15］。

吻合口及殘端瘺為D2式胃癌根治術(shù)后一種嚴重的并發(fā)癥，早期可無明顯癥狀或僅有腹部不適等癥狀，隨著疾病的發(fā)展，可出現(xiàn)急性腹膜炎，嚴重者可形成敗血癥，給患者生理及心理上帶來沉重的負擔(dān)［16］。關(guān)于D2式胃癌根治術(shù)后吻合口及殘端瘺發(fā)生的原因，有學(xué)者從生理功能及解剖學(xué)角度進行分析［17］，D2式胃癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口及殘端瘺通常發(fā)生在十二指腸部位，可能是由于十二指腸處于腹膜間位，擴張代償和活動度均較差，同時腸壁較薄，再加上局部的血液供應(yīng)較胃腸道的其他部位差，導(dǎo)致十二指腸出現(xiàn)創(chuàng)傷后愈合能力較差。此外，人體分泌的大部分膽汁和胰液均流入十二指腸，D2式胃癌根治術(shù)后，由于十二指腸吻合口及殘端部位容易導(dǎo)致膽汁和胰液在此聚集，局部腸內(nèi)壓力明顯升高，極易出現(xiàn)吻合口及殘端瘺。同時，相關(guān)學(xué)者研究還發(fā)現(xiàn)［18］，D2式胃癌根治術(shù)后吻合口及殘端瘺的發(fā)生還與患者的自身因素有密切的相關(guān)性。本文通過對175例D2式胃癌根治術(shù)患者十二指腸吻合口的臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)我科D2式胃癌根治術(shù)后吻合口及殘端瘺發(fā)生率為11.46%。吸煙、肥胖、糖尿病、切口液化和/或感染、低蛋白血癥及腹壁切口位置的選擇與吻合口及殘端瘺的發(fā)生有關(guān);而性別、年齡、手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)前腸梗阻與術(shù)后吻合口及殘端瘺的發(fā)生無關(guān)。值得說明的是從專業(yè)角度來說胃癌術(shù)后吻合口及殘端瘺的主要原因是營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，而本研究Logistic回歸模型計算出的結(jié)果反而將其排除，筆者認為這可能與本組資料中相關(guān)營養(yǎng)不良的病例圍手術(shù)期已獲有效的營養(yǎng)支持治療有關(guān)，所有術(shù)前常規(guī)檢查提示營養(yǎng)不良低蛋白血癥的患者在術(shù)前準備過程中我們便給予充分的支持治療，包括多次輸注血漿及人血白蛋白等，術(shù)后亦非常注意加強上述營養(yǎng)支持治療，于是導(dǎo)致研究資料中列入的部分低蛋白血癥患者在手術(shù)恢復(fù)過程中可能并未完全罹受其害。這說明吸煙、肥胖、糖尿病、切口液化和/或感染、低蛋白血癥及腹壁切口位置的選擇是D2式胃癌根治術(shù)后吻合口及殘端瘺形成的相對危險因素，加強圍手術(shù)期管理對減少吻合口瘺的發(fā)生具有重要的價值。因此，我們認為，通過術(shù)前積極評估并改善肺功能，加強圍手術(shù)期血糖的管理，手術(shù)前后積極糾正貧血及低蛋白血癥;避免腹部開口過大，盡可能的選擇經(jīng)腹直肌的腹壁切口，并注意妥善固定吻合口腸段及系膜;術(shù)中嚴密縫合，加強無菌操作，避免切口液化和/或感染;術(shù)后注意避免腹脹、尿潴留、劇烈咳嗽等腹壓過大的因素，必要時可應(yīng)用特制腹帶加壓包扎，可積極預(yù)防D2式胃癌根治術(shù)后吻合口及殘端瘺的發(fā)生。

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