邱凌騏??邱浩強(qiáng)??陳松深

[摘要] 目的 探索分析動(dòng)靜脈聯(lián)合尿激酶溶栓結(jié)合動(dòng)脈成形術(shù)治療大血管病變引起急性腦梗死的臨床效果和安全性。方法 選擇我院收治的大血管病變引起急性腦梗死患者作為研究對(duì)象并進(jìn)行分組治療，研究組均應(yīng)用動(dòng)靜脈聯(lián)合尿激酶溶栓結(jié)合動(dòng)脈成形術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組均予應(yīng)用靜脈溶栓進(jìn)行治療。將兩組患者的臨床療效及其安全性進(jìn)行對(duì)比。 結(jié)果 兩組研究對(duì)象治療前神經(jīng)功能缺損癥狀（NIHSS）評(píng)分以及日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分不存在顯著性差異（P>0.05）；研究組治療后NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，但該組患者的ADL評(píng)分則明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。研究組治療總有效率為91.11%，明顯超過(guò)對(duì)照組的73.33% （P<0.05）。兩組患者均發(fā)生一定比例的消化道出血，皮下出血以及發(fā)熱等不良反應(yīng)，均經(jīng)對(duì)癥處理后有效控制。研究組8例（8.89%），對(duì)照組9例（10.00%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用動(dòng)靜脈聯(lián)合尿激酶溶栓結(jié)合動(dòng)脈成形術(shù)治療大血管病變引起急性腦梗死，可以產(chǎn)生顯著的效果，安全性高，有利于患者預(yù)后，具有極大的推廣應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 大血管病變；急性腦梗死；動(dòng)脈成形術(shù)；靜脈溶栓

[中圖分類號(hào)] R743.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）20-148-04

Clinical curative effect and safety analysis of combination of artery and vein，urokinase thrombolysis and arterioplasty or intravenous thrombolysis in treatment of acute cerebral infarction caused by large vascular disease

QIU Lingqi QIU Haoqiang CHEN Songshen

Department of Neurology，Puning Overseas Chinese Hospital Affiliate to Southern Medical University，Puning 515300，China

[Abstract] Objective To explore and analyze clinical curative effect and safety of combination of artery and vein，urokinase thrombolysis and arterioplasty in treatment of acute cerebral infarction caused by large vascular disease. Methods Patients with acute cerebral infarction caused by large vascular disease who were admitted to our hospital were selected as research objects and they were allocated to the research group and the control group to receive treatment.The research group was received treatment of combination of artery and vein，urokinase thrombolysis and arterioplasty while th control group was received treatment of intravenous thrombolysis.Clinical curative effect and safety of two groups were compared. Results National institutes of health stroke scale（NIHSS）score and activities of daily living（ADL）score before treatment of patients in two groups had no significant differences（P>0.05）.NIHSS score after treatment of the research group was significantly lower than that of the control group while the ADL score of the research group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Total effective rate of treatment of the research group was 91.11% which was significantly higher than that of the control group 73.33%（P<0.05）.Certain proportion of patients in two groups all had adverse reactions including gastrointestinal hemorrhage，subcutaneous hemorrhage，fever and so on. In addition，they were under control after expectant treatment.There were 8 patients（8.89%）in the research group and 9 patients（10.00%）in the control group.The difference was not significant（P>0.05）. Conclusion Combination of artery and vein， urokinase thrombolysis and arterioplasty in treatment of acute cerebral infarction caused by large vascular disease has a significant effect and high safety which is helpful to prognosis of patients and worthy of promotion and application.endprint

[Key words] Large vascular disease；Acute cerebral infarction；Arterioplasty；Intravenous thrombolysis

在急性腦卒中患者中，因?yàn)槟X大動(dòng)脈發(fā)燒急性閉塞而導(dǎo)致的大面積腦梗死的比例高達(dá)50%～70%[1-2]。該病存在發(fā)病率高、致殘率高、病死率高以及復(fù)發(fā)率高等顯著特點(diǎn)[3-5]。在現(xiàn)有醫(yī)療條件下，動(dòng)靜脈聯(lián)合尿激酶結(jié)合動(dòng)脈成形術(shù)屬于一種新的保持血管再通的方法。我院積極開(kāi)展臨床研究，將該方法與靜脈溶栓方式進(jìn)行對(duì)比，具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究時(shí)間范圍為2013年6月～2014年6月，研究對(duì)象為此期間我院收治的大血管病變引起急性腦梗死患者，共計(jì)180例。其中男94例、女86例；患者年齡范圍為40～76歲，平均（63.5±6.5）歲；診斷標(biāo)準(zhǔn)符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。并予以臨床檢查確診。在病史情況方面，含50例存在高血壓病史、36例具有糖尿病史、42例具有高血壓合并糖尿病史、52例存在大量吸煙情況。在昏迷狀態(tài)方面，含淺昏迷患者77例、嗜睡患者53例、神志清醒患者50例。在一側(cè)上下肢肌力分級(jí)方面，含0級(jí)34例，Ⅰ級(jí)43例，Ⅱ47例，Ⅲ級(jí)56例。所有患者均符合顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞臨床表現(xiàn)，其病征持續(xù)存在≥1h；頭部CT檢查已排除顱內(nèi)出血以及與神經(jīng)功能相對(duì)應(yīng)低密度灶；血壓<180/110mm Hg；患者的凝血、血常規(guī)、血糖以及腎功能等均正常；無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。已對(duì)意識(shí)障礙伴發(fā)癲癇、14d內(nèi)有活動(dòng)性出血、頭CT檢查確定為腦出血、梗死后出血或腦腫瘤患者予以排除。在征得本院倫理委員會(huì)審批同意的前提下將患者按照病例順序隨機(jī)平均分為研究組和對(duì)照組，各90例。兩組患者上述相關(guān)方面數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組：根據(jù)患者實(shí)際情況，將尿激酶100萬(wàn)U或150萬(wàn)U加入比例為0.9%的氯化鈉注射液100mL中，予以持續(xù)靜脈滴注。靜脈滴注在30min內(nèi)完成。

研究組：首先為患者實(shí)施尿激酶靜脈給藥，劑量50萬(wàn)U。在家屬簽字后，予以介入術(shù)前工作。選擇性應(yīng)用6F導(dǎo)引導(dǎo)管插入患側(cè)部位頸動(dòng)脈。當(dāng)患者存在腦大動(dòng)脈發(fā)生閉塞的情況時(shí)，針對(duì)患者實(shí)際情況，將50萬(wàn)U～70萬(wàn)U的尿激酶溶于50mL生理鹽水，以1萬(wàn)U/min的速率，應(yīng)用微導(dǎo)管于50～70min內(nèi)注入完畢。每10min實(shí)施1次造影復(fù)查，當(dāng)檢查證實(shí)血管已經(jīng)再通后，則停止治療，并完成尿激酶注射。再次征得患者家屬同意后，對(duì)患者給予氯吡格雷300mg咀嚼后口服（也可直接肛塞）；按照患者的具體情況，應(yīng)用支架或者球囊實(shí)施擴(kuò)張。如果要進(jìn)行球囊擴(kuò)張，則應(yīng)用Mariveks球囊并將其妥善置入狹窄處予以擴(kuò)張2次；10min后進(jìn)行造影復(fù)查，若還是閉塞，則為患者植入波士頓公司W(wǎng)allstent自膨式支架。針對(duì)具有復(fù)發(fā)傾向的患者，則在術(shù)后實(shí)施肝素靜滴，劑量為100mg/d，參照具體的促凝血時(shí)間對(duì)速度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，持續(xù)給藥7d。常規(guī)予以低分子肝素鈣皮下注射，速率為5000U/12h，持續(xù)3d；給予阿司匹林（100mg/d）、氯吡格雷（300mg/d），持續(xù)6個(gè)月。完成上述治療后，患者均接受血管CT成像以及核磁血管成像復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

治療過(guò)程中，對(duì)患者的血糖、血脂、血尿常規(guī)、心電圖以及肝腎功能變化情況等進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。在治療前以及完成治療第4周末，應(yīng)用神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）量表對(duì)所有患者神經(jīng)功能缺損情況予以評(píng)價(jià)。同時(shí)，應(yīng)用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。療效標(biāo)準(zhǔn)：（1）痊愈：病殘程度為0級(jí)，NIHSS分?jǐn)?shù)下降90%～100%；（2）顯效：病殘程度為1～3級(jí)，NIHSS分?jǐn)?shù)下降41%～89%；（3）有效：NIHSS分?jǐn)?shù)下降18%～40%；（4）無(wú)效：NIHSS分?jǐn)?shù)下降低于18%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象治療前后NIHSS以及ADL評(píng)分情況比較

進(jìn)行治療前，兩組研究對(duì)象神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分以及日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分不存在顯著性差異（P>0.05）；研究組治療后NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，但該組患者的ADL評(píng)分則明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組研究對(duì)象臨床療效情況比較

研究組治療總有效率為91.11%，明顯高于對(duì)照組的73.33%（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組研究對(duì)象治療后不良反應(yīng)情況比較

兩組患者均發(fā)生一定比例的消化道出血，皮下出血以及發(fā)熱等不良反應(yīng)，均經(jīng)對(duì)癥處理后有效控制。研究組8例（8.89%），對(duì)照組9例（10.00%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

目前已明確，高血壓是腦血管病變的重要危險(xiǎn)因素[7-9]。腦梗死再發(fā)、進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)不少于其他缺血性卒中亞型，會(huì)造成明顯的神經(jīng)功能缺損并增加認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)[10]。盡管該病不及腦出血兇險(xiǎn)，但患者一般都年老體弱，存在著諸多的慢性病，在實(shí)施治療的過(guò)程中，梗塞區(qū)可能短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)大，存在著多種合并癥。因此，必須實(shí)施積極治療。急性腦梗死作為腦卒中的重要類型，治療的關(guān)鍵在于迅速開(kāi)通閉塞血管，以縮小梗死面積，改善近遠(yuǎn)期預(yù)后[11-12]。

急性腦梗死的溶栓治療是目前比較有效的治療方法[13]。隨著臨床研究的深入開(kāi)展，時(shí)間窗由以前的3h增加至4.5h，還是表明有效，這種治療方法可以為患者提供更多的治療機(jī)會(huì)。實(shí)施溶栓治療的理論基礎(chǔ)，在于該類患者存在缺血半暗帶。當(dāng)患者的缺血癥狀沒(méi)有得到有效控制而持續(xù)發(fā)展時(shí)，其缺血半暗帶將發(fā)展為不可逆腦梗死。所以，在實(shí)施針對(duì)性治療時(shí)，其重點(diǎn)在于準(zhǔn)確掌握溶栓時(shí)間窗，才可以實(shí)現(xiàn)最大程度改善梗死區(qū)域血液流通，同時(shí)有效恢復(fù)缺血性半暗帶的供血。endprint

本研究中，按照患者具體情況的不同，分別實(shí)施靜脈或者動(dòng)脈內(nèi)治療。針對(duì)殘留狹窄以及血管閉塞的患者，在治療的同時(shí)實(shí)施球囊擴(kuò)張和支架植入。結(jié)果表明，該方法可以有效實(shí)現(xiàn)血管再通，對(duì)于降低致殘率以及死亡率、減少?gòu)?fù)發(fā)率具有積極作用。臨床研究表明，閉塞血管實(shí)現(xiàn)再通，其時(shí)間越早則預(yù)后越好。頸內(nèi)動(dòng)脈以及大腦動(dòng)脈的直徑均較大，均屬于腦血管病血栓的多發(fā)和高發(fā)區(qū)域。急性狹窄和閉塞均為硬斑塊下出血引起。而靜脈溶栓只能溶解新形成的血栓，實(shí)現(xiàn)血管再通后常又閉塞，預(yù)后較差[14-15]。針對(duì)該類患者實(shí)施動(dòng)脈溶栓，具有較為顯著的優(yōu)勢(shì)。該方式血管再通率高、溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)小。實(shí)施動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓，則血管再通率更高、溶栓劑量更小、顱內(nèi)出血率更低。動(dòng)靜脈聯(lián)合動(dòng)脈成形術(shù)和支架植入術(shù)，其溶栓效果確切，且能夠在盡可能短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)血管再通。針對(duì)狹窄血管實(shí)施支架植入，可以確保血管再通，控制和降低死亡率，同時(shí)控制和降低致殘率以及復(fù)發(fā)率。本研究中，兩組患者均發(fā)生一定比例的消化道出血，皮下出血以及發(fā)熱等不良反應(yīng)，均經(jīng)對(duì)癥處理后有效控制。研究組8例（8.89%），對(duì)照組9例（10.00%），差異無(wú)顯著性（P>0.05）。因此，該方法具有較高的安全性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李志丹，王云峰，張鴻嘉，等.尿激酶動(dòng)脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)支架成形術(shù)治療合并動(dòng)脈狹窄的急性腦梗死[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（28）：5964-5966.

[2] 周典貴，焦海旭，徐樹(shù)軍，等.動(dòng)靜脈聯(lián)合尿激酶溶栓結(jié)合動(dòng)脈成形術(shù)與靜脈溶栓治療急性腦梗死的比較研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（18）：2696-2697.

[3] 周典貴，焦海旭，徐樹(shù)軍，等.動(dòng)靜脈聯(lián)合尿激酶溶栓結(jié)合動(dòng)脈成形術(shù)治療急性腦梗死臨床觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（14）：2082-2083.

[4] 申龍俊，楊巍，張漢義.頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段急性期腦梗死急診血管內(nèi)支架介入成形術(shù)治療療效及預(yù)后的研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13（1）：199-200.

[5] 姚東破，張錦麗，王紅欣.腦梗死的治療現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（12）：55-58.

[6] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，26（6）：381.

[7] 陳康文.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及冠狀動(dòng)脈支架術(shù)在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（31）：192-193.

[8] 牛倩茹，郭軍紅.高血壓和非高血壓腦梗死患者顱內(nèi)及顱外血管特征分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（6）：700-702.

[9] 翟志永，高巖，韓冬，等.小血管病變所致急性腔隙性腦梗死與尿微量白蛋白的相關(guān)性研究[J].中國(guó)腦血管病雜志，2014，11（9）：480-484.

[10] 陳中軍，王建林.腦小血管病與大血管病變所致腔隙性腦梗死的預(yù)后比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2014，15（8）：6-8.

[11] 楊柳，李屏，吳立榮，等.血栓抽吸聯(lián)合經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)治療急性心肌梗死的療效研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（3）：413-415.

[12] 胡凌云，田杰，張科，等.老年頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)急性腦梗死動(dòng)脈溶栓的療效觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，30（21）：4099-4101，4098.

[13] 張茹，張桂蓮，吳海琴，等.急性腦梗死動(dòng)脈內(nèi)藥物溶栓和機(jī)械支架再通比較[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9（2）：149-152.

[14] 張銘，李志忠，張京梅，等.心房纖顫對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)患者住院期間主要心腦血管事件影響[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24（6）：572-573，576.

[15] 周典貴，白秀梅，王君，等.動(dòng)靜脈溶栓聯(lián)合動(dòng)脈成形術(shù)治療老年急性腦梗死患者的臨床觀察[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，8（10）：902-904.

（收稿日期：2015-07-17）endprint