吳 娟 江文宇 林 衛(wèi)

廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院康復(fù)科，廣西南寧 530021

調(diào)查顯示，腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)最常見的疾病，每年全世界新發(fā)患者約為1500萬，同時(shí)腦卒中也是世界第三大成人致死疾病。腦卒中后情感障礙主要包括腦卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）、腦卒中后焦慮及腦卒中后焦慮和抑郁共?。?］。研究表明腦卒中后情感障礙對患者生活質(zhì)量、功能恢復(fù)、疾病預(yù)后等均有直接影響，且嚴(yán)重的情感障礙，如PSD與患者死亡率成正相關(guān)，可導(dǎo)致腦卒中再發(fā)，最終導(dǎo)致患者死亡［2］。因此，找到腦卒中后情感障礙的發(fā)病機(jī)制，尋找有效的治療手段，及時(shí)對此類患者進(jìn)行治療，是有效促進(jìn)患者軀體及認(rèn)知功能恢復(fù)、提高患者生活質(zhì)量、預(yù)防腦卒中再發(fā)及降低死亡率的重要措施。

1 流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)

相關(guān)調(diào)查顯示，腦卒中后4個(gè)月內(nèi)是焦慮和抑郁發(fā)生的主要時(shí)間，多數(shù)患者的情感障礙均在此時(shí)間段出現(xiàn)，其中焦慮的發(fā)生率略高于抑郁，焦慮抑郁共病的發(fā)生率最低［3］。多項(xiàng)研究均顯示大部分腦卒中患者抑郁與焦慮共同存在，且與抑郁癥狀相比，焦慮持續(xù)的時(shí)間更長，腦卒中后2～3年焦慮的發(fā)生率保持在18％～19％［4］，同時(shí)焦慮可影響腦卒中后抑郁癥的預(yù)后，兩者為負(fù)相關(guān)關(guān)系［5］。

2 發(fā)病機(jī)制

目前對于腦卒中后情感障礙并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制存在兩種學(xué)說，一部研究人員將其歸結(jié)于社會心理因素，另一部學(xué)者則認(rèn)為情感障礙的發(fā)生是生物學(xué)機(jī)制主導(dǎo)的一系列表現(xiàn)，因此情感障礙的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，仍需繼續(xù)探索。

2.1 社會心理因素

持此觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為，情感障礙是腦卒中患者對殘疾的一種心理應(yīng)激反應(yīng)，而抑郁、焦慮和殘疾之間始終保持著復(fù)雜的雙向因果關(guān)系。腦卒中后可能出現(xiàn)的殘疾對抑郁和焦慮的產(chǎn)生具有促進(jìn)的作用，反之抑郁和焦慮則不利于腦卒中后軀體功能的恢復(fù)，從而進(jìn)一步推動殘疾的發(fā)生，且加劇軀體功能的惡化。而抑郁和焦慮與社會支持也存在依存的關(guān)系，研究表明缺乏良好的社會支持、患病后生活事件的情況等均使焦慮的發(fā)生率明顯提高［6-7］。急性期抑郁與生活環(huán)境之間并不存在必然聯(lián)系，但4個(gè)月后出現(xiàn)的抑郁則與之關(guān)系密切。

2.2 生物學(xué)機(jī)制

關(guān)于生物學(xué)機(jī)制引發(fā)腦卒中后抑郁的觀點(diǎn)也存在兩種不同學(xué)說，即生物胺學(xué)說和炎性因子學(xué)說［8］。認(rèn)同生物胺學(xué)說的研究人員認(rèn)為，生物胺的合成受到顱內(nèi)缺血病灶的影響，在額葉、顳葉邊緣等部位的5-羥色胺及去甲腎上腺素合成明顯下降，同時(shí)（或）腦卒中后5-羥色胺受體失活，則最終導(dǎo)致腦卒中后抑郁癥的發(fā)生［9］。相關(guān)研究也證實(shí)，PSD患者腦脊液中5-羥色胺代謝產(chǎn)物的水平較正常人群明顯下降［10］，且PSD患者5-羥色胺受體活性也存在失活的情況，而這些變化多從腦卒中早期開始。另一部分學(xué)者則認(rèn)為，PSD的發(fā)生主要與體內(nèi)炎性因子水平失調(diào)具有緊密的聯(lián)系。通過對存在情感障礙患者的研究證實(shí)，這些患者腦內(nèi)白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等炎性因子的水平較正常人及無情感障礙的腦卒中患者明顯升高［11］，且炎性因子可通過下丘腦-垂體靶腺軸影響生物胺的釋放，從而引發(fā)PSD和焦慮。

3 腦卒中病灶部位與情感障礙的關(guān)系

有證據(jù)表明積極與消極情緒與左、右側(cè)大腦半球的活動相關(guān)；腦電圖提示右半球額葉皮質(zhì)過度活動與消極情緒和抑郁有關(guān)［12］；神經(jīng)影像學(xué)研究報(bào)道單相抑郁癥患者的左半球代謝減退而右半球代謝相對亢進(jìn)，且抑郁癥的嚴(yán)重程度與Rh功能的極度活躍有關(guān)［13］。另外，雙相（躁狂抑郁病患者）抑郁與右前額葉背外側(cè)皮質(zhì)功能減弱和左眶區(qū)功能增強(qiáng)關(guān)系密切。最近一些研究也表明，PSD的嚴(yán)重性與病灶距左側(cè)額極間的距離存在顯著相關(guān)性［14］。

另外，內(nèi)囊和雙側(cè)額、顳葉皮質(zhì)-皮質(zhì)下的病變也可能與PSD的發(fā)生有關(guān)。額葉的皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)、內(nèi)囊前肢和膝部都參與前額-皮質(zhì)下循環(huán)，然而顳葉的皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)和內(nèi)囊后肢參與額葉-邊緣系統(tǒng)-紋狀體循環(huán)。這兩個(gè)循環(huán)通路在情感的形成、認(rèn)知和行為控制中起重要的作用，許多研究都表明原發(fā)性抑郁和PSD關(guān)系密切。有報(bào)道表明，影響左前額葉-皮質(zhì)下循環(huán)通路的病變與缺血性腦卒中后的抑郁癥高度相關(guān)［15］。許多關(guān)于情感障礙的神經(jīng)影像學(xué)研究提出額葉-邊緣系統(tǒng)-紋狀體的灰質(zhì)和白質(zhì)間存在明顯異常，有分析顯示影響內(nèi)囊膝部、后肢和顳葉皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)的梗死是引起PSD的獨(dú)立因素。頭顱磁共振成像顯示在海馬、基底核和額葉的梗死與PSD有關(guān)。

4 腦卒中后情感障礙對生活質(zhì)量的影響

抑郁是腦卒中后情感障礙并發(fā)癥中對患者生活質(zhì)量影響最明顯的一項(xiàng)，它通過多種途徑對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，除了給患者及家屬帶來較大的心理壓力外，抑郁也嚴(yán)重影響腦卒中患者的功能恢復(fù)，其嚴(yán)重程度可作為腦卒中患者長期功能恢復(fù)程度的獨(dú)立預(yù)測因素［16］。另一項(xiàng)針對腦卒中患者的研究，通過調(diào)查PSD和非PSD患者顯示，未出現(xiàn)PSD的患者可以普遍接受患病后肢體功能障礙及殘疾的事實(shí)，但PSD患者則表現(xiàn)出較為明顯的自我譴責(zé)、自我否定傾向，并且對于日常生活需要他人料理而感到壓力巨大，使患者對重新融入社會生活喪失信心，長期對這類患者進(jìn)行隨訪表明，此類患者的情緒基調(diào)多以負(fù)面情緒為主，包括悲傷、絕望、無助等［17］。PSD患者出現(xiàn)這些負(fù)面情緒后與PSD形成互為因果的關(guān)系，一方面腦卒中引發(fā)PSD，另一方面PSD患者的負(fù)面情緒導(dǎo)致康復(fù)受阻，加重了腦卒中對患者機(jī)體的損傷，進(jìn)一步加重了PSD的嚴(yán)重程度，同時(shí)使患者機(jī)體損傷再次加劇，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，若此情況無法得到有效控制，將使腦卒中病死率明顯上升［18］。其他與生活質(zhì)量相關(guān)的因素還包括患者調(diào)節(jié)情緒的能力，以及選擇何種方式應(yīng)對重大事件的發(fā)生，研究表明腦卒中發(fā)生后的3個(gè)月內(nèi)患者的抑郁癥可自行緩解，若此時(shí)未妥善解決則可能遷延成慢性疾病，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響［12］。

5 影響PSD患者生活質(zhì)量的相關(guān)因素

目前調(diào)查顯示，多種因素均可對PSD患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，諸如抑郁的嚴(yán)重程度、教育程度、生活環(huán)境、性別、腦卒中的次數(shù)及病情嚴(yán)重程度、其他疾病、家庭環(huán)境、年齡等。腦卒中患者發(fā)病后出現(xiàn)的抑郁情緒可對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響已經(jīng)得到多方證實(shí)。研究表明［19］，當(dāng)患者的神經(jīng)功能和殘疾程度相對穩(wěn)定時(shí)，存在抑郁癥的患者在發(fā)病后6～12個(gè)月期間生活質(zhì)量均出現(xiàn)明顯下滑，且抑郁癥相關(guān)癥狀可作為生活質(zhì)量下降的獨(dú)立預(yù)測因子，抑郁癥的嚴(yán)重程度與生活質(zhì)量為負(fù)相關(guān)關(guān)系，即抑郁癥程度越輕，則患者生活質(zhì)量調(diào)查量表的得分越高。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)［20］，嚴(yán)重抑郁的患者日常生活能力差，且依賴更為嚴(yán)重，但腦卒中后的精神癥狀則與生活能力及依賴程度不存在顯著的相關(guān)性。

5.1 抑郁程度

卒中后伴有抑郁情緒改變與卒中患者的QOL的關(guān)系已有很多報(bào)道。Suenkeler等［21］對183例腦卒中患者于3，6，12個(gè)月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，患者的神經(jīng)功能和殘疾程度相對穩(wěn)定，而QOL中（SF-36）的心理部分在6及12個(gè)月則有惡化。Moon等［22］的研究發(fā)現(xiàn)卒中急性期伴隨有抑郁癥狀可作為患者2個(gè)月后QOL下降的預(yù)測因子。Sturm等［23］報(bào)道指出PSD是影響卒中患者2a后QOL的重要因素，抑郁分值越低則患者的QOL分值越高。可見，無論是在卒中急性期或是恢復(fù)期，抑郁是較差QOL的預(yù)測因素。Chemerinski等［24］對55例伴有輕度或重度抑郁癥的腦卒中患者于住院期間、卒中后3個(gè)月和6個(gè)月分別對其日常生活能力（ADL）進(jìn)行了評估，結(jié)果在隨訪過程中，抑郁情緒改善明顯的21例患者與其余未得到改善的34例患者相比，他們的ADL分值顯著提高。這說明抑郁程度的改善有利于ADL的提高。令人意外的是，在初評中無論是輕度或重度的PSD患者，如果在隨訪期間其抑郁情緒得到了調(diào)節(jié)和改善，他們?nèi)粘Ｉ钅芰Φ幕謴?fù)程度大致相等。Pohjasvaara等［25］發(fā)現(xiàn)抑郁程度越重的腦卒中患者，其功能依賴越嚴(yán)重，ADL越差，而卒中后所引發(fā)的精神癥狀似乎與此無關(guān)。Howitt等［26］的研究結(jié)果則表明，顯著地抑郁或焦慮癥與HRQOL的生理和心理領(lǐng)域分值的減低顯高度相關(guān)。

5.2 神經(jīng)功能缺損程度

Dhamoon等［27］應(yīng)用Spitzer QOL index對525例缺血性腦卒中患者進(jìn)行了平均長達(dá)5a的評估，發(fā)現(xiàn)腦卒中患者的生存質(zhì)量不論是急性期還是慢性期均有不同程度下降，卒中嚴(yán)重程度是預(yù)測QOL的因素。Aprile等［28］對68例門診腦卒中患者的身體殘疾（BI，MRS，F(xiàn)IM）和QOL（SF-36）進(jìn)行評估，指出身體高度殘疾的患者，活動能力下降，社會參與受限，而且容易產(chǎn)生心理問題，致身體逐漸惡化，對生活品質(zhì)造成不利的影響。Nilsson等［29］對68例患者于卒中后2a進(jìn)行評估，結(jié)果表明神經(jīng)功能缺損程度越重，ADL評分越低，總體生活滿意度越差。

5.3 社會支持

Hilari等［30］對87例首發(fā)腦卒中患者于卒中后6個(gè)月進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)卒中后3個(gè)月的社會支持不足、卒中后6個(gè)月的孤獨(dú)感以及對社交網(wǎng)絡(luò)不滿意是PSD的預(yù)測因素，而后者是導(dǎo)致患者長期心理問題尤為重要的因素。Townend等［31］的研究結(jié)果也表明無論是在腦卒中后1個(gè)月還是3個(gè)月，社會支持不足均為PSD的獨(dú)立預(yù)測因素。Teoh等［32］研究顯示心理因素在任何時(shí)間點(diǎn)都與HRQOL顯著相關(guān)，與對照組相比，抑郁患者社會支持評分低，H RQOL明顯較差。Tang等［33］也有類似的研究結(jié)果，較差的社交網(wǎng)絡(luò)與PSD密切相關(guān)，社會支持越高，QOL越好?？梢?，鼓勵(lì)家屬及家屬外成員提供經(jīng)濟(jì)生活、精神等方面的支持，使PSD患者體驗(yàn)到社會對個(gè)人的尊重、支持和理解，有利于患者保持心理健康，建立信心，積極面對挫折，這對患者的康復(fù)和QOL的提高有著重要的積極作用。

5.4 性別

Eriksson等［34］發(fā)現(xiàn)女性在卒中發(fā)病后3個(gè)月的日常生活能力、QOL均較男性差，病殘率反而更高，對住院期間獲得的信息、照顧、康復(fù)等滿意度低，而且更容易出現(xiàn)抑郁情緒和對身體健康狀況的不滿。卒中患者QOL差異性的性別影響因素是多方面的，包括女性有更為嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損、身體素質(zhì)的天然性別差異、女性的心理特點(diǎn)、家庭社會扮演角色的不同、經(jīng)濟(jì)獨(dú)立能力等［35］。

5.5 其他因素

經(jīng)濟(jì)、年齡、教育程度、職業(yè)地位、醫(yī)療使用便利程度均可影響到腦卒中患者的生活滿意度（LS），與腦卒中患者的心理問題和下降的QOL有關(guān)。無職業(yè)患者LS較低，而有工作或離退休人員其LS則相對較高。這可能與個(gè)人的自我意識有關(guān)，有工作意味著自身社會地位或身份的維持，同時(shí)參與一部分社會活動，擁有一定的社會交往，可以促進(jìn)患者心理健康，降低抑郁情緒，樹立對未來疾病康復(fù)的信心［36-37］。收入低的患者，由于無力支付長期的康復(fù)治療費(fèi)用，其神經(jīng)功能恢復(fù)差，年齡大的患者容易并發(fā)并發(fā)癥，這些可致QOL差。

6 腦卒中后情感障礙的治療

腦卒中患者在卒中后出現(xiàn)情感障礙是心理及生理因素多方面作用的結(jié)果，因此對于此類患者的治療應(yīng)采用全方位、系統(tǒng)化的治療策略，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，預(yù)防疾病再發(fā)，對卒中后的康復(fù)訓(xùn)練給予更多的關(guān)注，結(jié)合藥物、物理治療，并應(yīng)積極配合心理干預(yù)。

目前針對治療PSD的藥物研究主要集中于抗抑郁類藥物，其中西酞普蘭、去甲替林及氯西汀都具有明顯的療效，既能有效提高患者卒中后日常生活的能力，同時(shí)可明顯降低卒中后病死率［37］。雖然藥物治療PSD的臨床療效已得到廣為認(rèn)可，但仍然存在一定的毒副作用，且停藥后還可出現(xiàn)撤藥綜合癥，因此尋找更為安全、有效的治療方式也是臨床工作者不斷探索的方向。電針刺激即為近年來臨床推廣應(yīng)用的一直常用治療方法，電針刺激操作較為簡單，且多項(xiàng)研究也表明其治療過程較為安全，與藥物比較，相關(guān)副作用較小。所謂電針刺激就是采用中醫(yī)藥針灸的理念，對患者相關(guān)穴位，如百會、神庭等進(jìn)行刺激，從而達(dá)到治療PSD的目的［38］。通過對PSD實(shí)驗(yàn)動物的大腦額葉等部位進(jìn)行刺激發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后的實(shí)驗(yàn)動物大腦分析相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)（如：5-羥色胺）等的分泌明顯較未使用電針刺激的實(shí)驗(yàn)動物發(fā)生了明顯的變化［39］。此外，通過聯(lián)合電針及藥物治療PSD的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者腦脊液內(nèi)5-羥色胺的含量明顯升高，特別是對急性腦?；颊忒熜Ц鼮槊鞔_［40］。另一項(xiàng)單中心對照試驗(yàn)的結(jié)果也表明［41-42］，通過常規(guī)藥物治療聯(lián)合針刺不僅能改善患者的抑郁癥狀，同時(shí)對神經(jīng)功能的恢復(fù)以及提高患者日常生活能力均有顯著效果。因此可將藥物聯(lián)合相關(guān)藥物對腦卒中后情感障礙具有積極的意義。

腦卒中后患者出現(xiàn)情感障礙是嚴(yán)重影響患者預(yù)后的不良事件，其具體機(jī)制尚未明確，但多年研究表明卒中后情感障礙并非單一因素導(dǎo)致，如社會心理因素、生物學(xué)機(jī)制等都對卒中后患者產(chǎn)生不利影響，并且相關(guān)治療也取得了較為滿意的臨床療效。對于其產(chǎn)生的具體機(jī)制仍需進(jìn)一步深入探究，只有明確了情感障礙產(chǎn)生的具體機(jī)制才能找到更為安全、有效的解決方案。

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