孫 靜 陳 春

內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院心臟康復(fù)科，內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000

醫(yī)學(xué)界對(duì)“心血管病”合并“心理疾病”，即“雙心病”逐漸重視起來(lái)，而心血管疾病中以冠心病最為常見(jiàn)，也是最多體現(xiàn)“心臟”和“心理”共病的疾病，其病理發(fā)展過(guò)程與抑郁、焦慮等心理問(wèn)題存在緊密的聯(lián)系，是當(dāng)代人類(lèi)健康的主要威脅之一。中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員胡大一教授在2013年2月2日舉辦的中西醫(yī)結(jié)合雙心醫(yī)療模式研究會(huì)上發(fā)出呼吁：冠心病是常見(jiàn)的心血管疾病，發(fā)病率高、致死率高，致殘率高［1］，WHO全球健康報(bào)告指出，如不加控制，到2030年我國(guó)冠心病患病率將比2000年增加3.7倍。長(zhǎng)期以來(lái)，冠心病患者合并心理疾患問(wèn)題被忽視，很多冠心病患者通過(guò)影像診斷等證明無(wú)器質(zhì)性病變，給患者帶來(lái)了巨大的心理負(fù)擔(dān)。在心內(nèi)科就診患者中焦慮抑郁癥等一些無(wú)器質(zhì)性心血管疾病的中青年女性，因有胸痛、胸悶氣短、心悸等癥狀，心電圖顯示非特異性ST-T波改變，大多在心內(nèi)科就診而被CT造影過(guò)度檢查；一些現(xiàn)代設(shè)備發(fā)現(xiàn)的并無(wú)意義的情況如早搏、左室假腱索、瓣膜輕度關(guān)閉不全等，因醫(yī)務(wù)人員未詳細(xì)向患者解釋?zhuān)鸺m結(jié)；突發(fā)心肌梗死后，對(duì)疾病和治療的長(zhǎng)期效果心中沒(méi)底，這三種情況都可導(dǎo)致焦慮或抑郁癥狀。順應(yīng)新的"生物-心理-社會(huì)"醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，推行"雙心醫(yī)學(xué)"服務(wù)新模式，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的心臟以及心理治療，控制過(guò)度醫(yī)療，改善患者的生活質(zhì)量，減輕家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)心臟與心理和諧勢(shì)在必行。

1 冠心病合并焦慮

焦慮是一種復(fù)雜的情緒反應(yīng)，包括緊張、焦急、憂(yōu)慮、擔(dān)心和恐懼等感受，是個(gè)體在特定情境下感覺(jué)受到威脅而又無(wú)法預(yù)測(cè)、控制或獲得滿(mǎn)意結(jié)果時(shí)所產(chǎn)生的消極情感狀態(tài)。瑞典一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)37年的針對(duì)年齡在18～20歲的年輕人群的研究證明，焦慮是冠心病事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，焦慮伴發(fā)冠心病和急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)比分別為2.17和2.51。Shah等［2］的研究也揭示了焦慮是冠心病事件和心源性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，它與冠心病不良預(yù)后之間有關(guān)系。最近有一項(xiàng)針對(duì)初始健康的非精神病人群前瞻性研究的薈萃分析，入選者都首先接受基線焦慮評(píng)估，最后的結(jié)果顯示，焦慮者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)比為1.26，心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)比為1.48，獨(dú)立于人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量、生物危險(xiǎn)因素和健康行為方式。Otte等［3］用橫斷面研究方法，研究穩(wěn)定性冠心病患者的焦慮和抑郁對(duì)血小板活性的影響，發(fā)現(xiàn)他們當(dāng)中抑郁和焦慮共病者5-羥色胺誘導(dǎo)的血小板聚集率顯著高于單純抑郁和無(wú)情緒障礙者。

2 冠心病合并抑郁

抑郁癥合并冠心病等慢性心臟疾病，可影響心臟病的進(jìn)展和預(yù)后。抑郁癥是以情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退為主要表現(xiàn)的一種常見(jiàn)的心境障礙。Blumental等［4］總結(jié)了8項(xiàng)前瞻性關(guān)于冠心病與抑郁相關(guān)性的隊(duì)列研究，所有的研究一致顯示抑郁是冠心病事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，抑郁影響冠心病的預(yù)后。Mast等［5］對(duì)4493名沒(méi)有心血管疾病的老年人進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)抑郁與冠心病患病率相關(guān)，那些抑郁評(píng)分較高者冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)明顯高于抑郁評(píng)分較低者，患病率增加40％，死亡率增加60％。流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析結(jié)果顯示，在冠心病人群中，抑郁癥患病率為14％～47％，高于普通人群的4％～7％。而在不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和等待冠狀動(dòng)脈旁路移植的患者中則更高。Angel等［6］用4年時(shí)間對(duì)2397名沒(méi)有冠心病基礎(chǔ)的人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)有抑郁癥的人群發(fā)生冠心病的幾率要高，有抑郁癥的患者死于心臟病的危險(xiǎn)是非抑郁癥人群的3.9倍。Shimbo等［7］用平均19.4年時(shí)間對(duì)冠心病患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)合并抑郁癥的冠心病患者，尤其是合并中到重度抑郁癥患者發(fā)生心源性死亡的機(jī)會(huì)明顯高于無(wú)抑郁癥的冠心病患者，增高比例達(dá)69％，而且發(fā)病后5～10年死亡危險(xiǎn)度增加84％，10年以后再增加72％。Phillips等［8］的研究顯示，抑郁與不穩(wěn)定型心絞痛的不良預(yù)后有關(guān)，抑郁使其心源性死亡或非致命性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍以上。另有研究顯示，抑郁癥患者未來(lái)發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)比增加2～7成，這與傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素高血壓相似，因此在做抑郁癥的診斷時(shí)要特別注意。心臟病人的抑郁癥診斷更為困難，其主要原因是他們的抑郁臨床表現(xiàn)不典型，這也增加了他們當(dāng)中抑郁癥的漏診率。2008年，AHA推薦對(duì)心血管病患者的抑郁癥狀應(yīng)當(dāng)進(jìn)行篩查試驗(yàn)以識(shí)別可能需要做進(jìn)一步評(píng)價(jià)和治療的患者。心肌梗死后患者的抑郁癥狀特點(diǎn)可能與預(yù)后相關(guān)，軀體/情感方面的障礙（如疲乏、睡眠障礙和食欲不振）與認(rèn)知/情感障礙（如羞愧、自責(zé)和負(fù)性自我評(píng)價(jià)）相比，前者的心血管預(yù)后更差。Pitzalis［9］的研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死后合并抑郁癥的患者，其明確的軀體或情感癥狀與心肌梗死Killip分級(jí)的級(jí)別高低相關(guān)，且和1年隨訪期間的死亡率也相關(guān)（風(fēng)險(xiǎn)比1.92）。急性冠脈綜合征患者的不良預(yù)后與抑郁之間的關(guān)系是復(fù)雜的，多數(shù)認(rèn)為可能與不良行為方式有關(guān)，例如不健康飲食、吸煙、藥物依從性差、不規(guī)律運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)缺乏等因素有關(guān)。

3 冠心病合并焦慮、抑郁

有研究顯示［10］，84.0％的焦慮患者共病抑郁，51.2％～79.0％的抑郁患者共病焦慮。國(guó)內(nèi)外研究表明［11］，ACS患者中焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為35.2％～57.1％、34.0％～36.5％，焦慮抑郁共病率為22％～36.8％。在臨床實(shí)踐中，冠心病患者的焦慮或抑郁很少孤立發(fā)生，它們常常相伴存在，相互促進(jìn)。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)［12］，在冠心病人群中，伴抑郁癥狀、焦慮癥狀、抑郁合并焦慮癥狀的患病率分別為19.8％、16.7％和13.6％。對(duì)于急性冠脈綜合征者則更為嚴(yán)重，焦慮和抑郁能夠預(yù)測(cè)已明確診斷缺血性心臟病患者的短期和長(zhǎng)期預(yù)后。事實(shí)上，焦慮或抑郁癥狀使患者在住院期間發(fā)生并發(fā)癥如缺血、再梗死、惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)數(shù)月至數(shù)年后這些患者在最初的心臟事件之后發(fā)生再梗死和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也增加。

4 雙心病的可能機(jī)制

焦慮和抑郁等心理障礙與冠心病及心血管事件之間關(guān)聯(lián)的確切機(jī)制尚未完全闡明，雖有眾多研究從基因、炎癥因子、電生理、神經(jīng)內(nèi)分泌和行為學(xué)等方面對(duì)心血管疾病與心理障礙之間的關(guān)系及其機(jī)制進(jìn)行了廣泛探討，如5-羥色胺基因功能多態(tài)性［13］可能是心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加和抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加的聯(lián)系途徑；焦慮和抑郁通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制、炎癥反應(yīng)、增加血小板活性和血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成；心率變異性下降亦可能是兩者聯(lián)系途徑之—；一些心理障礙包括焦慮、抑郁等導(dǎo)致的心理應(yīng)激可以引起交感神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)激活以及兒茶酚胺大量釋放，從而導(dǎo)致血壓升高、心率增快，心肌耗氧量增加和心肌缺血加重；自主神經(jīng)不穩(wěn)定可引起冠狀動(dòng)脈痙攣。另有研究顯示［14］，心理應(yīng)激引起血漿皮質(zhì)醇顯著增高，而皮質(zhì)醇增高者其冠脈造影顯示的冠脈狹窄程度更嚴(yán)重，皮質(zhì)醇增高25％，冠脈狹窄程度增加41％。目前仍缺乏—致結(jié)論。

5 焦慮、抑郁的評(píng)估

臨床中也常有抑郁/焦慮被誤診為心臟病的情況。楊坤等［15］對(duì)48例被誤診為冠心病、心律失常、心衰的患者進(jìn)行了跟蹤，發(fā)現(xiàn)誤診時(shí)間多為3～16個(gè)月，主要誤診原因?yàn)獒t(yī)師人員對(duì)抑郁/焦慮缺乏認(rèn)識(shí)和評(píng)估手段。最近，AHA、ACC和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)強(qiáng)調(diào)，對(duì)心血管患者有必要應(yīng)用有效和易于操作的焦慮及抑郁篩查試驗(yàn)進(jìn)行篩查。貝克抑郁量表是有21項(xiàng)診斷癥狀分組的自測(cè)量表。其他以癥狀為基礎(chǔ)的心血管患者抑郁評(píng)估系統(tǒng)有抑郁流行病學(xué)研究中心（CES-D）量表和醫(yī)院焦慮抑郁量表。Maastricht問(wèn)卷表可用于疲憊的評(píng)估，也可用病人健康問(wèn)卷表（PHQ）。結(jié)構(gòu)化面談對(duì)于心境惡劣和輕度抑郁的鑒別優(yōu)于問(wèn)卷調(diào)查。診斷性面談和結(jié)構(gòu)化哈密爾頓量表（DISH）整合了抑郁診斷和嚴(yán)重程度的相關(guān)要素，它既考慮到患者癥狀的嚴(yán)重程度也重視癥狀的持續(xù)時(shí)間。從抗抑郁治療獲益的角度，Gregory［16］和其同事推薦對(duì)心血管患者要作系統(tǒng)的抑郁篩查，他們認(rèn)為，對(duì)于心血管患者的抑郁癥要毫不猶豫地進(jìn)行治療，對(duì)合適的患者應(yīng)常規(guī)安排心臟康復(fù)。貝克焦慮量表、Zung’氏焦慮自評(píng)量表和或漢密爾頓焦慮量表都可以作為每個(gè)患者的焦慮常規(guī)評(píng)估的一部分。漢密爾頓焦慮量表具有既可診斷焦慮也可診斷抑郁的優(yōu)勢(shì)。新創(chuàng)建的心理健康索引-6（PGWBI-6）是一有用的工具，專(zhuān)為門(mén)診心臟患者所設(shè)計(jì)。這是一個(gè)簡(jiǎn)短的6項(xiàng)自測(cè)表，只需幾分鐘即可完成，與其他常見(jiàn)的焦慮、抑郁情緒、幸福感、自我控制、一般健康和活力狀態(tài)等的檢測(cè)和篩選工具高度相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，PGWBI得分與心臟康復(fù)預(yù)后顯著相關(guān)。

6 雙心病的治療

對(duì)于冠心病伴心理障礙的患者，除了冠心病的規(guī)范治療和預(yù)防外，要針對(duì)心理障礙采取生物—心理—社會(huì)綜合干預(yù)的方式，以達(dá)到有效控制疾病和全面恢復(fù)社會(huì)功能的目的。徐凡葉等［17］觀察了雙心療法對(duì)冠心病合并抑郁/焦慮狀態(tài)患者的療效，發(fā)現(xiàn)效果顯著，值得推廣。張俊嶺［18］也對(duì)雙心病患者進(jìn)行了歷時(shí)4年的研究，發(fā)現(xiàn)雙心療法治療不穩(wěn)定性心絞痛效果良好。

6.1 心理干預(yù)

研究顯示，心理學(xué)干預(yù)可明顯改善臨床癥狀，也可以使心電圖ST-T顯著好轉(zhuǎn)，其原因可能是心理干預(yù)后冠心病患者血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素水平明顯降低所致。Ellenbogen等［19］研究發(fā)現(xiàn)如果不對(duì)急性冠脈綜合征合并重度抑郁的患者進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，會(huì)使其死亡率增加3～5倍以上。冠心病患者心理干預(yù)的典型持續(xù)時(shí)間范圍是8～12周。張慧萍等［20］觀察了藥物聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)對(duì)冠心病伴抑郁/焦慮患者的療效，發(fā)現(xiàn)結(jié)合心理干預(yù)優(yōu)于單純使用抗抑郁藥物。認(rèn)知行為療法通常被成功地應(yīng)用于抑郁癥的治療。該療法的主要目標(biāo)是通過(guò)針對(duì)患者認(rèn)知和思維過(guò)程的結(jié)構(gòu)化和移情詢(xún)問(wèn)來(lái)改變患者的思維和情緒障礙。人際心理治療是時(shí)間限制性的（12～16周，每周1小時(shí)）標(biāo)準(zhǔn)化治療，已被廣泛研究，證明其對(duì)抑郁障礙的急性期和預(yù)防性治療都有效。Kubzansky等［21］用一年的時(shí)間對(duì)兩組分別進(jìn)行和不進(jìn)行心理治療的冠心病患者給予隨訪，隨訪結(jié)果顯示，接受人際心理治療的冠心病患者其心理社會(huì)功能優(yōu)于未接受心理治療的患者。對(duì)于焦慮患者，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明認(rèn)知行為療法同意有效，且應(yīng)該在治療的開(kāi)始階段就著手進(jìn)行。冠心病的患病率與A型行為正相關(guān)，一些行為醫(yī)學(xué)組的方案包括“Ornish生活方式心臟試驗(yàn)”和“復(fù)發(fā)冠心病預(yù)防工程研究”是試圖整合壓力管理、放松訓(xùn)練、認(rèn)知行為治療和心臟病生活方式改良來(lái)降低A型行為。張春霞［22］針對(duì)64例冠心病患者進(jìn)行研究，實(shí)驗(yàn)組給予放松訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)放松訓(xùn)練可明顯改善冠心病患者焦慮抑郁狀態(tài)，從而提高療效。在Ornish［23］的研究中，那些保持生活方式改良的患者，在第1年、第4年和第5年的隨訪中，冠狀動(dòng)脈狹窄實(shí)際得到了改善。

6.2 藥物治療

冠心病患者合并抑郁的藥物治療非常復(fù)雜，其應(yīng)用受到禁忌證和有些限制因素的影響。心肌梗死抑郁干預(yù)試驗(yàn)（MIND-IT）觀察了抗抑郁藥物米氮平對(duì)改善心肌梗死后抑郁患者的抑郁和心血管遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。研究發(fā)現(xiàn)，在改善雙心病人群中抑郁癥狀方面選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）是有效的，但是，多數(shù)SSRIs不能與Ic類(lèi)抗心律失常藥物合用，并可增強(qiáng)β-受體阻滯劑的作用。此外，SSRIs似乎可以減輕冠心病患者的抑郁癥狀，但往往不能使其完全緩解?？挂钟羲幒托睦碇委熜Ч男呐K隨機(jī)評(píng)價(jià)試驗(yàn)（CREATE試驗(yàn)）測(cè)試了SSRI西酞普蘭（Celexa）和人際關(guān)系治療的短期療效。結(jié)果顯示，應(yīng)用抗抑郁藥物治療的患者其主要預(yù)后優(yōu)于安慰劑對(duì)照組。Vaccarino等［24］的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁使ACS患者的心率變異性明顯降低，自主神經(jīng)的不穩(wěn)定性增加，出現(xiàn)惡性心率失常和猝死的幾率顯著增加，在應(yīng)用舍曲林進(jìn)行抗抑郁治療后，可改善ACS患者的心率變異性，增加自主神經(jīng)的穩(wěn)定性，減少惡性心率失常的發(fā)生幾率，并且可明顯降低凝血因子的水平，減少血栓形成的機(jī)會(huì)，因此可降低再發(fā)ACS的幾率，但不增加出血的危險(xiǎn)。焦慮是一種治療效果和預(yù)后較好的心理障礙，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南都推薦，對(duì)于廣泛性焦慮、驚恐發(fā)作和社交恐怖的治療，帕羅西?。ㄙ悩?lè)特）都是作為一線藥物，都能收到較好的效果。

6.3 物理治療

心理障礙要求綜合治療，目前物理治療方面包括失眠治療、經(jīng)顱磁刺激治療、生物反饋治療、音樂(lè)治療和電抽搐治療等物理治療方法，這些方法有助于調(diào)節(jié)身心、改善癥狀、促進(jìn)腦功能修復(fù)，從而減輕心理障礙的誘因和病因影響，促進(jìn)全面身心健康，臨床中可以根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化選用。

總之，在臨床工作中，對(duì)冠心病合并抑郁、焦慮的雙心病患者實(shí)施綜合性治療管理，可使患者生活質(zhì)量及軀體功能得到明顯提高，而且其他危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重性和影響也會(huì)明顯降低。正如劉梅顏［25］在研究中指出的，雙心醫(yī)學(xué)的流行病學(xué)顯示，心血管病患者極易出現(xiàn)抑郁表現(xiàn)，而抑郁可使心血管病預(yù)后惡化，心臟科醫(yī)師應(yīng)該將抑郁因素納入常規(guī)的冠心病診療流程中。臨床醫(yī)師要對(duì)所有影響冠心病危險(xiǎn)因素的行為或生物學(xué)因素都應(yīng)該有明確認(rèn)知，這樣才能夠更好的進(jìn)行冠心病的綜合防治［26］。

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