王建軍

摘要：隨著醫(yī)學發(fā)展的需要，改變目前腫瘤學教學不符合目前臨床現(xiàn)實情況的問題，通過基礎(chǔ)教學方面的改革，改變?nèi)藛T配置、教學大綱、教學內(nèi)容等方面的內(nèi)容來適應當前臨床前教學。在臨床教學方面，探索臨床病例學習（case-based learning，CBL）的教學方法的實踐，注重循證醫(yī)學、腫瘤綜合治療、個體化治療，要求學生學會運用網(wǎng)絡提高自己的知識范圍。

關(guān)鍵詞：腫瘤學；教學改革；實踐與建議

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）31-0097-02

目前隨著社會發(fā)展和醫(yī)療環(huán)境的改變，傳染性疾病和慢性疾病的發(fā)病譜慢慢發(fā)生轉(zhuǎn)變，心腦血管疾病和惡性腫瘤等慢性疾病的發(fā)病率和死亡率不斷上升，成為疾病譜的主要疾病。惡性腫瘤逐漸成為威脅人民健康的重要原因，在城市人群中處于腫瘤疾病死亡率的第一位，在農(nóng)村人群死亡率中處于第二位。提高對腫瘤疾病的認識，加強腫瘤預防，提高腫瘤治療手段，變得刻不容緩，腫瘤學醫(yī)學人才的培養(yǎng)需要進一步加強。但目前我國醫(yī)學院校腫瘤學教學中缺乏腫瘤學統(tǒng)一教材，大部分院校還是根據(jù)人民衛(wèi)生出版社的教材，把腫瘤學的教學分散到消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、外科、放療科、核醫(yī)學科等學科，但具體到一個病人的綜合治療，必須把這些學科的治療方法綜合起來，根據(jù)患者不同疾病的發(fā)展情況，合理安排，遵循循證醫(yī)學指南探索出疾病治療規(guī)律。這就要求我們探索出一條符合目前腫瘤治療發(fā)展規(guī)律的教學方法。

一、改革基礎(chǔ)理論教學

1.改變目前醫(yī)學生對腫瘤學的學習態(tài)度。目前醫(yī)學教育中，腫瘤學內(nèi)容分散，分別安插在不同的系統(tǒng)和章節(jié)中，由不同的科室在分別承擔腫瘤科的內(nèi)容教學，因為本科醫(yī)學生還沒有形成清晰的知識脈絡，所以感覺學習內(nèi)容生澀難懂，建立不起來完整性，再加上腫瘤疾病的治療方法繁雜，與普通疾病的治療方法有很大的差別，治療效果不是很理想，造成醫(yī)學生有畏難情緒，沒有學醫(yī)學的成就感，影響學生的學習興趣。態(tài)度的改變是改變目前腫瘤學教學效果的前提，腫瘤種類繁雜，治療方法變化多樣，學生在學習中不可能完全掌握，但從常見腫瘤的具體病例入手，會大大地縮小知識范圍，用臨床具體病例做引導，增加學生的直觀感、親切感，由教師引導、提出問題做引線，使學生的學習有明確的范圍、方向，避免學習的盲目性。通過學習臨床知識、指南內(nèi)容，學生可以較好地理解臨床腫瘤的學習方法，并不是沒有規(guī)律可循，將自己的基礎(chǔ)知識儲備和臨床的實際結(jié)合起來，提高對疾病的了解、認識，增加學習信心。不斷地提高對常見腫瘤的學習認識，對成長為一名優(yōu)秀的醫(yī)生是有幫助的。

2.編寫適合目前腫瘤學教學的教材。腫瘤科教學沒有統(tǒng)一的教材，衛(wèi)生部的教材把腫瘤學內(nèi)容按章節(jié)分散到各個系統(tǒng)中分別講授，以常見的腫瘤支氣管肺癌為例，除了疾病發(fā)生學、臨床表現(xiàn)和診斷的教材內(nèi)容排列和其他疾病一致外，牽涉臨床疾病病理類型、疾病分期、治療方法等問題，疾病的分期基礎(chǔ)是將外科切除作為分期標準。臨床分期方法是以影像學作為分期手段，而臨床分期又是作為治療手段的選擇基礎(chǔ)。但這些內(nèi)容被放在呼吸科的內(nèi)容來講解，而呼吸內(nèi)科不是手術(shù)科室，對影像學判斷的疾病分期也不是呼吸科醫(yī)生所見長的內(nèi)容。在治療內(nèi)容方面，早期的肺癌需要手術(shù)治療，大部分的中晚期肺癌需要化學治療、靶向治療，這些也不是呼吸科醫(yī)生最熟悉的。編寫綜合的腫瘤學教材，由腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生去講解這方面的內(nèi)容，更符合目前的臨床實際。

3.成立腫瘤學教學的專職教研室。教學專職機構(gòu)是提高腫瘤學教學的基礎(chǔ)。腫瘤學內(nèi)容繁雜，牽涉廣泛的基礎(chǔ)學科，如解剖、組織學、胚胎學、生化、生理、病理、藥理、影像診斷、分子生物學、基因工程、心理學、倫理學等學科。腫瘤學科又是目前醫(yī)學發(fā)展得最活躍的學科之一。新的科學技術(shù)不斷運用于臨床實踐中。新的尋證醫(yī)學證據(jù)對腫瘤的認識不斷豐富，臨床指南得到及時完善、更新。這要求臨床腫瘤學教育要緊貼臨床，緊貼醫(yī)學發(fā)展前沿，所以要有一支專業(yè)水平很高的專業(yè)隊伍，完成腫瘤學基礎(chǔ)理論、中間橋梁課程和臨床診治等系統(tǒng)教育，實現(xiàn)對腫瘤病因?qū)W、分子生物學、臨床病理學、腫瘤診斷技術(shù)、放射治療、化學治療等多方面知識的全面教學。

4.制定合理的教學大綱。合理的教學大綱是腫瘤學教學的靈魂，隨著學科的發(fā)展不斷變化，針對不同教學對象提出合理的要求。本科生教學要注重基礎(chǔ)，研究生教學應注重基礎(chǔ)與臨床并重，而博士生教學應多注意前沿方向，對進修生，其教學要多注意臨床規(guī)范，安排合理的教學課時，對不同的教學對象提出不同的了解、熟悉、掌握的重點內(nèi)容，根據(jù)本醫(yī)院的特色，加減綜合治療的內(nèi)容，根據(jù)本科室的研究特點讓碩博學生進一步深刻理解前沿內(nèi)容。

5.分清腫瘤學的教學對象。目前腫瘤學的教學對象很復雜，有本科生、研究生、博士生、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師等。教學大綱內(nèi)容和教學對象要對應合理，讓本科生重基礎(chǔ)是為了建立興趣，為進一步深入學習建立良好的基礎(chǔ)；研究生學習是為了適應臨床實踐和緊跟學科發(fā)展，培養(yǎng)良好的學科素質(zhì)。當然，對博士生的培養(yǎng)要求是為了推進學科發(fā)展而培養(yǎng)人才。

二、臨床腫瘤教學方法的改進

1.CBL教學模式。以CBL為基礎(chǔ)的教學模式適合于腫瘤學的臨床教學。CBL教學是以臨床真實為基礎(chǔ)，將課本抽象內(nèi)容直觀地展現(xiàn)給學生，通過癥狀、體征、實驗室檢查指標、影像學檢查，有創(chuàng)活檢檢查等質(zhì)料，給出疾病的明確診斷。根據(jù)影像學檢查判斷出患者的明確分期，根據(jù)最新的指南、最新的尋證醫(yī)學證據(jù)，給出目前的最好治療策略。這樣的CBL教學能充分調(diào)動學生的學習積極性、主動性和創(chuàng)造性，激發(fā)他們不斷學習的內(nèi)在動機和熱情，有助于學生理論聯(lián)系實際，對培養(yǎng)學生的學習興趣及鍛煉學生的思維、創(chuàng)新能力有著積極的促進意義。

在CBL臨床實習教學中，小組教學適合目前的教學條件，實習學生每組分配4～6人，有中級職稱資質(zhì)的臨床醫(yī)生專職帶教。除了每天跟隨不同的醫(yī)療小組進行床邊查房外，選取科室內(nèi)真實的常見臨床病例，讓兩人一組根據(jù)真實病例，由帶教教師分別給每個小組就病例提出、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷原則、治療模式、目前進展等問題，一周完成一個病例學習周期，第二實習周再選擇另外的常見病例，這樣經(jīng)歷4周的臨床實習，就能解決腫瘤科實習所要掌握的常見腫瘤，包括食管癌、肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、大腸癌等腫瘤的診治學習。由于實習學生的基礎(chǔ)課和臨床課學習結(jié)束，他們所學的都是些分散的知識，不能有機地綜合在現(xiàn)實的病例上，而帶教教師提出的問題是教學要求需要掌握的內(nèi)容，既突出重點，防止學生負擔過重，又讓學生了解疾病治療的進展情況，拓寬學生視野，提高興趣，為繼續(xù)深入學習打下基礎(chǔ)。帶教教師是科室的教學秘書，有豐富的臨床經(jīng)驗和合理的帶教計劃。比較過去只有床邊帶教的學習模式，有較大的改進。本教研室中，應用CBL教學法進行臨床實習教學兩年，回顧對比過去床邊教學臨床實習學生的畢業(yè)考試成績，沒有明顯差異。但是觀察考研報考腫瘤方面研究生的學生數(shù)量有明顯上升。這說明學生對腫瘤學習產(chǎn)生了興趣，對腫瘤方面的知識了解有所提高。

2.重視循證醫(yī)學在腫瘤教學中的重要性。循證醫(yī)學是制定目前臨床指南的基礎(chǔ)，遵循尋證醫(yī)學是改變過去經(jīng)驗醫(yī)學的最好方法。遵循尋證醫(yī)學是指運用目前最好的有證據(jù)的醫(yī)學方法解決疾病問題，是目前有章可循的方法中的最好節(jié)點。要求帶教教師要有循證醫(yī)學意識，能夠做到不斷追蹤最新的醫(yī)學進展，不斷保持知識更新，能夠結(jié)合循證醫(yī)學的最新、最佳證據(jù)寫出高質(zhì)量的教案，才能成功實施循證學教學。其關(guān)鍵是在醫(yī)學教育中不斷灌輸循證醫(yī)學的理念，幫助醫(yī)學生正確地理解尋證醫(yī)學，做到任何結(jié)論都有證可循，有據(jù)可查，明白目前尋證的局限，為尋證醫(yī)學與個體化治療提供明確的理論根據(jù)。

3.樹立腫瘤綜合治療和個體化理念。腫瘤綜合治療是根據(jù)患者疾病本身的發(fā)生、發(fā)展所處的不同階段、不同特點以及患者本人的身體基本體質(zhì)和各器官功能的不同狀態(tài)，以目前最好的治療方法選擇最適合患者目前個人身體特點和疾病特點的治療選擇。綜合外科學、放射學、內(nèi)科學、生物療法、中醫(yī)療法等方法，合理運用局部治療與全身治療，使患者獲得治療利益最大化，提高治療效果、生活質(zhì)量和生存期。

4.加強網(wǎng)絡利用學習?，F(xiàn)代社會是信息化時代，要指導學生利用網(wǎng)絡信息資源主動學習，懂得如何在知識的海洋中獲取自己需要的信息，適應腫瘤學科的快速發(fā)展。利用網(wǎng)絡資源查找相關(guān)腫瘤疾病的診治情況，查閱腫瘤學的新技術(shù)和新進展。現(xiàn)今由于國際醫(yī)學界很重視對腫瘤的治療，積極探索新技術(shù)、新方法，尋找更合理的治療模式，使得對腫瘤的治療不斷出現(xiàn)新變化，我們要時刻把握腫瘤進展的脈搏。

參考文獻：

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