張廣寧 李芳芳 范巧菊 隋小芳

煙霧病是一種較為罕見的腦血管疾病，其病變特點為單側或雙側頸內動脈遠端、大腦中動脈以及大腦前動脈的近端狹窄或閉塞，同時伴隨腦底部和軟腦膜煙霧狀細小血管網(wǎng)形成［1，2］。臨床上將煙霧病分為兒童和成人兩種類型，雖然這兩種類型的煙霧病血管造影表現(xiàn)類似，但二者臨床表現(xiàn)卻并不完全相同。成人煙霧病主要表現(xiàn)為腦出血，而兒童煙霧病主要表現(xiàn)為腦缺血［3，4］。出血性煙霧病的治療目標主要是改善異常煙霧血管的血流動力學，降低其血管應力，以減少其出血風險，同時防止出現(xiàn)繼發(fā)性腦缺血［5］。目前對煙霧病的治療方法仍缺乏有效地評估。本研究通過回顧和隨訪37 例出血性煙霧病的患者，比較血管重建術和保守性治療在治療出血性煙霧病的療效及預后的異同，為出血性煙霧病的治療提供臨床參考。

1.材料與方法

1.1 材料 納入標準:以2000 年1 月至2014 年12 月間本院收治的出血性煙霧病患者作為隨訪對象，回顧分析其臨床以及影像學資料。排除標準:合并腦動脈瘤、腦血管畸形等其他腦血管病。

1.2 治療方法 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)腦血流動力學情況以及患者本人意愿選擇不同血管重建術式或保守治療，手術方式包括直接搭橋、間接搭橋以及直接-間接聯(lián)合血管重建術。直接搭橋術為標準顳淺動脈-大腦中動脈(STA-MCA)搭橋術。間接搭橋手術包括腦顳肌貼敷術(encephalo-myosynangiosis，EMS)、腦硬腦膜血管顳肌連通術(encephalo-duroartefio-myo synangiosis，EDAMS)和腦硬腦膜動脈血管帽狀腱膜 連通術(encephalo-duro-arterio-galeosynangiosis，EDAGS)。聯(lián)合搭橋術為STA-MCA 搭橋聯(lián)合EDAGS。

1.3 術后評估 術后6～12 月行全腦血管造影術評估手術效果，根據(jù)煙霧血管減少的數(shù)量將手術效果分為良好、中等和差。煙霧血管數(shù)量與術前相比減少1/3 者為良好，煙霧血管減少不足1/3 者為中等，煙霧血管數(shù)量較術前無減少者為差。全部患者均進行隨訪，隨訪時間為12～97 月。術后出現(xiàn)再出血或梗死以CT 或MRI 確診，患者神經功能狀態(tài)評估根據(jù)改良Rankin 量表進行評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0 軟件，連續(xù)變量采用t 檢驗，分類變量采用χ2檢驗，首次-再出血間隔采用Kaplan-Meier 分析。

2.結果

2.1 治療效果及并發(fā)癥 37 例煙霧病患者均因顱內出血發(fā)病入院，其中男性23 例，女性14 例，最小年齡19 歲，最大年齡67 歲，平均年齡50.3 歲。行手術治療者29 例(78.38%)，18 例為單側搭橋，11 例為雙側搭橋，保守治療者8 例(21.62%)。手術組和保守治療組之間患者年齡，術前神經功能狀態(tài)以及隨訪時間的差異無統(tǒng)計學意義。血管重建術在首次腦出血1 月后進行，9 例(31.03%)行直接搭橋術，13例(44.83%)行間接搭橋術，7 例(24.14%)行聯(lián)合搭橋術。Suzuki 分級顯示:Ⅱ級4 例，Ⅲ級17 例，Ⅳ級13 例，Ⅴ級3 例(表1)。手術效果直接搭橋組7 例效果良好，1 例中等，1 例效果差;間接搭橋組4 例良好，5 例中等，4 例效果差;聯(lián)合搭橋組5 例效果良好，2 例效果中等。結果表明直接搭橋和聯(lián)合搭橋術血運重建效果優(yōu)于間接搭橋，但三者差異并未達到統(tǒng)計學意義(P=0.054)，這可能是由于樣本數(shù)量不足導致。本組患者并發(fā)癥包括一過性神經功能缺失和永久性神經功能損傷。在直接搭橋組，2 例術后出現(xiàn)一過性神經功能缺失;在間接搭橋組，2 例出現(xiàn)一過性神經功能缺失，1 例出現(xiàn)永久性神經功能損傷。

表1 37 例出血性煙霧病患者的一般資料和治療方法

2.2 首發(fā)及復發(fā)腦出血的類型 37 例腦出血患者中，12 例為腦內血腫，19 例為腦室出血，5 例腦內血腫合并腦室出血，1 例蛛網(wǎng)膜下腔出血。9 例患者出現(xiàn)再出血。首次出血到再次出血的間隔為22～55 月，平均39.7 ±10.6 月。復發(fā)腦出血的類型分別為:3 例腦內血腫，3 例腦室內出血，3 例腦內血腫合并腦室內出血(表2)。

表2 9 例復發(fā)出血患者臨床診療信息和結局

2.3 手術治療與保守治療對卒中復發(fā)的影響 對37 例患者均進行隨訪，隨訪時間22～64 月，平均44.6 ±10.4 個月。29 例行腦血管重建術的患者中，24 例在隨訪期內無臨床癥狀，病情未進展，5 例發(fā)生再出血癥狀，經CT 或MRI 證實為再出血。在保守治療組，4 例發(fā)生再出血。腦血管重建術組發(fā)生再出血的概率低于保守治療組(27.34% vs.50%)，但二者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.078)。不同術式患者之間發(fā)生再出血的概率差異無統(tǒng)計學意義。手術治療組發(fā)生再出血的時間為49.2 ±5.1 個月，保守治療組發(fā)生再出血的時間為33.8 ±8.6 個月，二者差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0021)(圖1)。

圖1 手術治療和保守治療患者首次-再次出血間隔時間分析

2.4 不同治療組患者的臨床結局分析 29 例行血管重建術的患者中，24 例患者的RDS 評分有改善，8 例保守治療患者RDS 評分無明顯改變。不同術式的患者中，聯(lián)合搭橋治療組RDS 改善程度大于單純直接搭橋或間接搭橋，而直接搭橋和間接搭橋組RDS 評分改善無差異(表3)。9 例再出血患者中，有7 例臨床結局不良，其中死亡3 例，持續(xù)性植物狀態(tài)2例，重度殘疾至生活不能自理2 例(表2)。

表3 37 例出血性煙霧病患者臨床結局分析

3.討論

煙霧病是一種慢性閉塞性腦血管病，主要影響頸內動脈末端及其主要分支。本病的臨床表現(xiàn)與異常的煙霧血管直接相關［6］，在兒童主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的腦缺血或癲癇，而在成人該病臨床表現(xiàn)則傾向于顱內出血［7］。有報道顯示，出血性煙霧病占成人煙霧病的60%，只占兒童煙霧病的10%［8］。對于出血性煙霧病，搭橋手術能否降低再出血概率目前仍有爭論。本研究對37 例出血性煙霧病患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)血管重建術可以降低二次卒中發(fā)生的概率，延緩二次卒中發(fā)生的時間，可能是治療出血性煙霧病的有效手段。

根據(jù)Kobayashi 等［9］的研究，出血性煙霧病患者發(fā)生再次出血的概率是很高的，而再出血會使患者的預后變差，死亡率從6.8%上升至28.6%。Saeki 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，煙霧病患者再出血的類型往往和首次出血相同，但可能會發(fā)生于不同的位置，甚至對側半球，這樣就給預防再出血帶來了巨大的挑戰(zhàn)。Kawaguchi 等［11］的研究表明，直接搭橋可以顯著降低出血性煙霧病患者發(fā)生二次卒中的概率，其效果優(yōu)于間接搭橋和保守治療。在本組病例中，搭橋組患者有27.34%發(fā)生了再出血，而保守治療組則有62.5%，表明搭橋手術可以降低出血性煙霧病患者發(fā)生二次卒中的概率。但由于樣本數(shù)量的限制，我們無法評估搭橋手術對二次卒中發(fā)生的保護效能。

煙霧病患者進行血管重建手術的目的主要是通過降低異常煙霧血管的壓力和數(shù)量，改善腦血流動力學，從而達到預防二次卒中發(fā)生的目的。目前研究表明，血管重建術可以使25%～60%成人煙霧病患者的異常煙霧血管減少，而在兒童這個數(shù)字可以達到100%［7，9］。Kawaguchi 等［11］報道，直接搭橋在減少煙霧血管數(shù)量和范圍方面優(yōu)于間接搭橋。我們的研究結果與其類似，術后全腦血管造影顯示直接搭橋或直接-間接聯(lián)合搭橋在減少煙霧血管方面效果好于單純間接搭橋，其原因目前仍不清楚，我們懷疑這可能是由于直接搭橋手術方式對全腦動脈系統(tǒng)的影響更為廣泛所引起的，但具體機制仍需進一步研究。

本組手術病例中有5 例發(fā)生再出血，其中3 例患者出血類型或部位發(fā)生變化，這提示我們腦血管重建術或許可以增加缺血區(qū)域腦血流量，改善腦灌注，從而減少側腦室周圍的異常煙霧血管，這對煙霧病的治療十分重要。以往我們在治療煙霧病時常常僅對患側進行手術，現(xiàn)在越來越多的證據(jù)表明，再出血的類型和部位常常發(fā)生改變，因此，出血性煙霧病行血管重建術時，預防性雙側同時手術值得考慮。

雖然本研究未能明確腦血管重建術與出血性煙霧病二次卒中的關系，但提示了腦血管重建術可能對二次卒中有保護作用。此外，我們的研究結果表明直接搭橋在減少煙霧血管和改善腦血流范圍上優(yōu)于間接搭橋。綜上所述，我們認為直接搭橋術是治療出血性煙霧病的有效手段，但仍需要進行多中心的，長期的隨機大樣本臨床研究。

1 Suzuki J，Takaku A.Cerebrovascular“moyamoya”disease.Disease showing abnormal net-like vessels in base of brain［J］.Archives of neurology，1969，20:288-299.

2 徐斌，宋冬雷，毛穎，等.顳淺動脈-大腦中動脈吻合術結合腦-硬腦膜-肌肉血管融合術治療煙霧?。跩］.中國腦血管病雜志，2007，4:445-448.

3 Han D.H，Nam，D.H，Oh C.W.Moyamoya disease in adults:characteristics of clinical presentation and outcome after encephalo-duro-arterio-synangiosis［J］.Clinical neurology and neurosurgery，1997，99(2):151-155.

4 Matsushima Y，Inaba Y.Moyamoya disease in children and its surgical treatment.Introduction of a new surgical procedure and its follow-up angiograms［J］.Child's brain，1984，11:155-170.

5 Karasawa J，Touho H，Ohnishi H，et al.Long-term follow-up study after extracranial-intracranial bypass surgery for anterior circulation ischemia in childhood moyamoya disease［J］.Journal of neurosurgery，1992，77:84-89.

6 Horowitz M，Yonas H，Albright A.L.Evaluation of cerebral blood flow and hemodynamic reserve in symptomatic moyamoya disease using stable Xenon-CT blood flow［J］.Surgical neurology，1995，44:251-261.

7 Morimoto M，Iwama T，Hashimoto N，et al.Efficacy of direct revascularization in adult Moyamoya disease:haemodynamic evaluation by positron emission tomography［J］.Acta neurochirurgica，1999，141:377-384.

8 Houkin K，Kamiyama H，Abe H，et al.Surgical therapy for adult moyamoya disease.Can surgical revascularization prevent the recurrence of intracerebral hemorrhage?［J］.Stroke，1996，27:1342-1346.

9 Kobayashi E，Saeki N，Oishi H，et al.Long-term natural history of hemorrhagic moyamoya disease in 42 patients［J］.Journal of neurosurgery，2000，93:976-980.

10 Saeki N，Nakazaki S，Kubota M，et al.Hemorrhagic type moyamoya disease，Clinical neurology and neurosurgery［J］.1997，99(2):196-201.

11 Kawaguchi T，F(xiàn)ujita S，Hosoda K，et al.Multiple burr-hole operation for adult moyamoya disease［J］.Journal of neurosurgery，1996，84:468-476.