張華鋒 彭桂清 許靜 李麗 朱超

摘要：目的：在臨床藥物治療學(xué)教學(xué)中嘗試社區(qū)獲得性肺炎單病種案例教學(xué)，培養(yǎng)藥學(xué)本科生的臨床技能。方法：將九江學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院2011級藥學(xué)本科專業(yè)42名學(xué)生隨機(jī)分成實驗組和對照組2個小組，實驗組采用社區(qū)獲得性肺炎單病種案例教學(xué)法，對照班采用一般案例教學(xué)法；通過問卷調(diào)查了解42名學(xué)生對兩種教學(xué)法的主觀評價。結(jié)果：實驗組學(xué)生理論考試成績和應(yīng)用能力測試成績均明顯高于對照班，且受試學(xué)生對單病種案例教學(xué)法的主觀評價良好。結(jié)論：在臨床藥物治療學(xué)教學(xué)中采用單病種案例教學(xué)，學(xué)生能較確切地針對社區(qū)獲得性單病種的實際情況和存在的問題，把握質(zhì)控點，為其建立其扎實的理論知識和專業(yè)技能。

關(guān)鍵詞：單病種；案例教學(xué)；臨床藥物治療學(xué)；社區(qū)獲得性肺炎

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）37-0133-02

臨床藥物治療學(xué)是研究藥物防治疾病的一門實用性很強(qiáng)的綜合性學(xué)科，將藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相互滲透、有機(jī)結(jié)合、指導(dǎo)臨床合理用藥。它是現(xiàn)代藥學(xué)與醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科，是藥學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)環(huán)節(jié)中不可忽視的主干課程，也是臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)的必修課程。目前臨床藥物治療學(xué)課堂教學(xué)大多以系統(tǒng)學(xué)習(xí)和研究案例教學(xué)相結(jié)合，將案例教學(xué)應(yīng)用于臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)工作中，與臨床實踐有機(jī)結(jié)合，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，優(yōu)化教學(xué)效果[1]。但是在案例教學(xué)中引入單病種教學(xué)的案例較少，本課題的研究旨在在藥學(xué)本科臨床藥物治療學(xué)中引入單病種案例教學(xué)，讓學(xué)生把握好臨床病種及合理用藥的時機(jī)和質(zhì)控點。

一、方法

1.實驗對象。選擇九江學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院2011級藥學(xué)本科專業(yè)42名學(xué)生，隨機(jī)分成實驗組和對照組2個小組（實驗組22名，對照組20名），實驗組采用社區(qū)獲得性肺炎單病種案例教學(xué)法，對照組采用一般案例教學(xué)法。

2.教學(xué)方法。根據(jù)臨床藥物治療學(xué)中呼吸系統(tǒng)疾病的藥物治療這一章，選取社區(qū)獲得性肺炎這一節(jié)，采用臨床實踐教學(xué)，由同一帶教老師在呼吸科病區(qū)為學(xué)生講授。實驗組采用社區(qū)獲得性肺炎單病種案例教學(xué)法，對照組采用一般社區(qū)獲得性肺炎案例教學(xué)法。

3.案例教學(xué)實施步驟。（1）在課堂上展示成人社區(qū)獲得性肺炎的臨床典型病例并提出問題，圍繞教學(xué)內(nèi)容及重點難點提出需要解決的醫(yī)療問題和藥學(xué)問題，制定個體化藥物治療方案、對已有的用藥方案作出分析與評價、進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)或用藥指導(dǎo)等，讓學(xué)生先自主預(yù)習(xí)課程并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，可以進(jìn)行自由討論。（2）初步課堂教學(xué)后2周，以實驗組和對照組為單位先后深人病房，帶教老師選擇成人社區(qū)獲得性肺炎的典型病例，帶領(lǐng)學(xué)生一起閱讀病歷文書及有關(guān)檢查報告，了解患者病情及藥物治療情況，根據(jù)上次理論課程及學(xué)生查閱文獻(xiàn)資料，讓學(xué)生給出此患者的個體化藥物治療方案，并對藥物治療方案作出評價、如何確定藥物療效觀察指標(biāo)、如何分析藥物相互作用、如何進(jìn)行用藥教育及用藥指導(dǎo)等。（3）對實驗組的學(xué)生在病區(qū)實踐教學(xué)時，根據(jù)原衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《特定（單）病種質(zhì)量管理手冊》，加入成人社區(qū)獲得性肺炎單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的講解，如判斷患者是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)、氧合評估、病原學(xué)診斷（住院24h內(nèi)是否采集血及痰培養(yǎng)；首次抗菌藥物治療前是否采集血及痰培養(yǎng)）、抗菌藥物使用時機(jī)、起始抗菌藥物選擇是否符合規(guī)范、初始治療72h后無效者是否進(jìn)行病原菌的復(fù)檢、抗菌藥物使用療程等。（4）兩組學(xué)生實踐教學(xué)結(jié)束后，由學(xué)生輪流講述，然后進(jìn)行討論。帶教老師最好通過患者實際病例，詳細(xì)地講解成人社區(qū)獲得性肺炎的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療原則、治療藥物的選用與治療機(jī)制等內(nèi)容。（5）課程結(jié)束時進(jìn)行理論考試和應(yīng)用能力測試，理論考試主要為選擇題，應(yīng)用能力測試的題型為案例分析題，對用藥案例進(jìn)行分析及評價，確定是否是最佳的治療方案，并進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)及患者用藥教育。（6）統(tǒng)計學(xué)方法。實驗組和對照組學(xué)生的測試均采用同一試卷，滿分均為100分閉卷考試。最終考試成績以Excel錄入，采用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)，組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.理論考試成績及應(yīng)用能力測試成績實驗結(jié)果顯示，實驗班學(xué)生理論考試成績明顯高于對照班（P<0.05），實驗班分析和應(yīng)用能力測試成績與對照班比較有非常顯著性差異（P<0.05），見表l。

2.問卷調(diào)查。單病種案例教學(xué)很單純案例教學(xué)實踐結(jié)束后，問卷調(diào)查實驗組學(xué)生單病種案例教學(xué)實踐的主觀評價[2]，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為有利于判斷單病種抗菌藥物使用時機(jī)、評估患者病情、評估用藥方案、判斷治療效果、培養(yǎng)臨床思維等多方面的能力，掌握社區(qū)獲得性肺炎單病種教學(xué)重點和難點，具體見表2。

三、討論

1.單病種案例教學(xué)較單純案例教學(xué)，更易讓學(xué)生把握病情治療節(jié)點。不論是多媒體傳統(tǒng)案例講授教學(xué)，還是醫(yī)院病區(qū)實際案例教學(xué)，雖然都會激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生討論踴躍積極，但是思維較凌亂，無法凸顯病情的主題。本科學(xué)生課時少，學(xué)習(xí)的病種較多，雖講授的均是疾病的經(jīng)典案例，但學(xué)生掌握的效果欠佳，就像在故事中開展遐想一樣，結(jié)束后不能對疾病有深刻的認(rèn)識，尤其是設(shè)計治療方案時，不能確定最佳的方案和給藥時機(jī)。通過單病種教學(xué)，學(xué)生更能在給藥方案、選藥時機(jī)上面進(jìn)行掌握，圍繞時機(jī)進(jìn)行討論，可以擴(kuò)展其診療思維，更能培養(yǎng)使其分析問題與解決問題的能力。

2.單病種案例教學(xué)，更讓學(xué)生掌握規(guī)范的醫(yī)療行為及服務(wù)流程。單病種是將治療和費用結(jié)合起來，規(guī)范診療流程，控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為和優(yōu)化服務(wù)流程。單病種采用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診治手段，建立了一個恒定的評價方法，最終實現(xiàn)結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量的綜合管理[3]，這樣可以讓學(xué)生學(xué)習(xí)嚴(yán)格設(shè)計與規(guī)范管理中的各診療環(huán)節(jié)[4]。結(jié)合社區(qū)獲得性肺炎質(zhì)量控制情況，讓學(xué)生學(xué)習(xí)患者入院的標(biāo)準(zhǔn)、氧合評估、病原學(xué)診斷（采集標(biāo)本的時機(jī)）、抗菌藥物合理使用等。單病種質(zhì)量控制在臨床中開展順利、有效，通過單病種案例教學(xué)，能夠比較確切地突出醫(yī)療的實際情況和存在的問題，讓學(xué)生針對這些問題進(jìn)行查閱資料分析，提出改進(jìn)建議，更利用學(xué)生學(xué)習(xí)效果的提高。

3.單病種案例教學(xué)可強(qiáng)化學(xué)生對抗菌藥物合理使用的學(xué)習(xí)。結(jié)合社區(qū)獲得性肺炎單病種，讓學(xué)生掌握抗菌藥物使用的時機(jī)，入院4h、6h、8h接受抗菌藥物治療與8h之外接受抗菌藥物治療的療效區(qū)別；掌握起始抗菌藥物選擇的規(guī)范，重癥和非重癥患者如何選擇抗菌藥物，目標(biāo)抗菌藥物的治療選擇；對抗菌藥物進(jìn)行評價，初始治療72h后無效者，如何進(jìn)行更換抗菌藥物；如何確定抗菌藥物的療程。

四、結(jié)論

醫(yī)藥學(xué)本科院校開設(shè)的臨床藥物治療學(xué)，是為適應(yīng)本科生畢業(yè)后從事臨床藥學(xué)工作的實踐性課程。和藥學(xué)其他理論課和實驗課不同，臨床藥物治療學(xué)側(cè)重臨床實踐，是在基于臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，運用藥效學(xué)、藥動學(xué)的知識，結(jié)合患者的發(fā)表病因及機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病理生理情況、肝腎功能情況，與醫(yī)師一起協(xié)作來設(shè)計患者個體化藥物治療方案，并做好藥學(xué)監(jiān)護(hù)。在學(xué)生臨床實踐的單病種案例教學(xué)中，學(xué)生能較確切地針對社區(qū)獲得性單病種的實際情況和存在的問題，把握質(zhì)控點，為其建立起扎實的理論知識和專業(yè)技能。只有這樣深入單病種案例教學(xué)，能培養(yǎng)出其初具臨床藥學(xué)思維的能力，為今后的臨床藥學(xué)工作實踐工作打下堅實的基礎(chǔ)。

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