趙夢(mèng)華，石建平(綜述)，李廷貴(審校)

(邯鄲市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河北 邯鄲 056001)

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慢性腎臟疾病并發(fā)心房顫動(dòng)的治療

趙夢(mèng)華※，石建平(綜述)，李廷貴(審校)

(邯鄲市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河北 邯鄲 056001)

慢性腎臟疾病(CKD)與心血管疾病有非常密切的關(guān)聯(lián)性。CKD 3期以上患者死于心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)高于死于腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。心房顫動(dòng)(房顫)是CKD患者較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率是普通人群的2～3倍。而10%～15%的房顫患者患有CKD。目前研究認(rèn)為，不是所有控制心率和節(jié)律的治療措施均適用于CKD的房顫患者。此外，對(duì)CKD房顫患者是否給予抗凝治療以及如何給予抗凝治療也是十分棘手的問(wèn)題。該文就CKD并發(fā)房顫的治療予以綜述。

慢性腎臟疾??；心房顫動(dòng)；治療

心房顫動(dòng)(房顫)是慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為7%～18%，70歲以上患者的發(fā)病率則高達(dá)12%～25%[1-2]，而10%～15%的房顫患者患有CKD[3]。房顫是卒中和死亡最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，易導(dǎo)致心功能障礙。房顫患者的治療策略包括恢復(fù)竇性心律或控制心室率以及抗凝治療。CKD患者房顫治療是否相同于腎功能正?；颊吣壳吧袩o(wú)肯定的結(jié)論，尤其是抗凝治療對(duì)此類(lèi)患者可能增加的出血風(fēng)險(xiǎn)是臨床醫(yī)師擔(dān)心的問(wèn)題?，F(xiàn)重點(diǎn)討論CKD患者房顫治療的證據(jù)以及目前抗凝治療的策略。

1 CKD患者房顫治療存在的問(wèn)題

盡管CKD患者罹患所有類(lèi)型的心血管疾病，但他們并沒(méi)有得到與腎功能正?；颊呦嗤闹委?。例如患急性心肌梗死的CKD 患者較少接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入或溶栓治療以及最佳藥物治療。CKD患者房顫的最佳治療策略亦是尚未解決的問(wèn)題。由于大部分臨床試驗(yàn)均未納入CKD患者，所以目前對(duì)CKD并發(fā)房顫的大部分治療建議均是來(lái)源于對(duì)其他患者群試驗(yàn)結(jié)果的推論；此外，由于腎臟是藥物清除的主要途徑，故CKD時(shí)藥動(dòng)學(xué)的改變也是十分關(guān)心的問(wèn)題；再加上CKD患者腎臟疾病本身的異質(zhì)性以及同時(shí)存在多種危險(xiǎn)因素，使對(duì)此患者群給予合適的治療更加困難?，F(xiàn)已有臨床試驗(yàn)試圖證明對(duì)一般患者群有效的治療方法在CKD患者中也同樣有效，但結(jié)論卻是陰性結(jié)果[4]。由于CKD患者有較高的缺血性心臟病發(fā)生率，故推論對(duì)此患者群給予他汀類(lèi)藥物治療可取得較好的療效，但多數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)于非終末期腎臟疾病患者給予他汀類(lèi)藥物治療有一定的治療效果，但對(duì)終末期腎臟疾病患者幾乎無(wú)療效[5]。

2 心律失常的治療

可用于CKD患者房顫轉(zhuǎn)復(fù)的藥物包括:普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮、決奈達(dá)隆、伊布利特、多非利特以及氟卡尼。由于氟卡尼主要經(jīng)腎臟排泄，另外CKD患者使用氟卡尼有發(fā)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)的報(bào)道，所以CKD患者應(yīng)避免使用該藥[6]。普羅帕酮經(jīng)由肝臟代謝，可安全和有效地用于CKD患者房顫的轉(zhuǎn)復(fù)，但不應(yīng)用于器質(zhì)性心臟病患者[4]。胺碘酮雖可有效轉(zhuǎn)復(fù)房顫，但轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于其他藥物，此外可引起長(zhǎng)期不良反應(yīng)[3]。決奈達(dá)隆轉(zhuǎn)復(fù)房顫的療效低于胺碘酮但也較少發(fā)生不良反應(yīng)，該藥禁用于Ⅲ～Ⅳ級(jí)的心力衰竭患者；雖然伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)更為有效，但也可用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫，需要注意的是，同時(shí)存在的低鉀血癥或低鎂血癥可致新的心律失常[4]。多非利特可用于心力衰竭房顫患者的轉(zhuǎn)復(fù)，但該藥80%經(jīng)腎臟排泄，故血藥濃度增加時(shí)有致室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前對(duì)CKD房顫患者尚未進(jìn)行大規(guī)模藥物轉(zhuǎn)復(fù)有效性和安全性的臨床試驗(yàn)。研究表明，房顫的復(fù)發(fā)與估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低有密切相關(guān)性[8]?？刂艭KD房顫患者心室率的藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫艸卓)和地高辛[3]。由于水溶性β受體阻滯劑(如阿替洛爾和索他洛爾)經(jīng)由腎臟排泄，故可能需要調(diào)整劑量。CKD房顫患者常用的控制心室率的藥物為地爾硫艸卓、胺碘酮或親脂性β受體阻滯劑(如美托洛爾和卡維地絡(luò))。由于缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，所以對(duì)有相同程度腎功能損害的房顫患者尚不能確定哪種藥物更為有效。理論上導(dǎo)管射頻消融術(shù)應(yīng)是治療CKD房顫患者的有效治療方法并可避免藥物治療所致的不良反應(yīng)，但有關(guān)此方面的研究并不多見(jiàn)。CKD房顫患者進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融術(shù)的回顧性研究結(jié)果表明，房顫復(fù)發(fā)率明顯高于非CKD房顫患者，該研究經(jīng)平均32個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，腎功能正常組房顫的復(fù)發(fā)率為33.5%，而CKD患者組為57.4%[9]。

3 血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防

腎功能正常的房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)比非房顫患者增加5倍之多，而且永久性房顫和陣發(fā)性房顫具有相同的風(fēng)險(xiǎn)[10]。最近的前瞻性試驗(yàn)和大型回顧性研究均已證實(shí)了CKD房顫患者也具有較高的缺血性卒中發(fā)病率[11-12]。 目前，尚不清楚在一般患者群所采取的預(yù)防缺血性卒中的措施對(duì)CKD房顫患者是否同樣有效。在CKD房顫患者中也尚未進(jìn)行抗凝治療預(yù)防缺血性卒中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

3.1 華法林 華法林可使腎功能正常的房顫患者缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低約64%[13]。為了決定哪些患者需要給予抗凝治療，目前臨床普遍采用CHADS2(非瓣膜病性房顫患者一級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)評(píng)估方法)評(píng)分對(duì)房顫患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，評(píng)分≥2的患者推薦給予華法林抗凝治療，而對(duì)于評(píng)分為0或1的患者再采用CHA2DS2-VASC評(píng)分進(jìn)行更為詳細(xì)的危險(xiǎn)分層；抗凝治療的主要不良反應(yīng)是出血，一般人群給予抗凝治療的顱內(nèi)出血發(fā)生率為0.1%～0.6%[3]。目前臨床主要采用HAS-BLED (評(píng)估房顫患者1年內(nèi)主要出血風(fēng)險(xiǎn)的方法)評(píng)分評(píng)估主要出血風(fēng)險(xiǎn)，最近的研究結(jié)果表明，HAS-BLED評(píng)分預(yù)測(cè)出血的作用優(yōu)于其他評(píng)分系統(tǒng)，如果評(píng)分≥3則需仔細(xì)考慮華法林的風(fēng)險(xiǎn)獲益比[14]。研究表明，腎功能異常的房顫患者發(fā)生出血的比值為2.86[15]。部分研究已對(duì)華法林用于CKD房顫患者預(yù)防缺血性卒中的有效性和安全性進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，如果不能?chē)?yán)格控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率則有更高的出血發(fā)生率[16-17]。一項(xiàng)不包括終末期腎臟疾病房顫患者的研究結(jié)果表明，華法林可明顯降低缺血性卒中的發(fā)生率(P<0.01)[18]。而另一項(xiàng)不包括終末期腎臟疾病房顫患者的大規(guī)模試驗(yàn)結(jié)果則表明，華法林降低缺血性卒中的作用并不十分顯著(P=0.07)[11]。華法林對(duì)終末期腎臟疾病房顫患者的療效目前也尚不清楚。現(xiàn)有的3項(xiàng)研究結(jié)論并不一致，一項(xiàng)研究認(rèn)為，華法林可增加缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)(危險(xiǎn)比=1.81，95%CI1.12～2.92)[16]；一項(xiàng)研究的結(jié)論認(rèn)為，華法林對(duì)缺血性卒中的發(fā)生率無(wú)影響[19]；但最近的研究表明，華法林可明顯降低缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(危險(xiǎn)比=0.44,95%CI0.26～0.74，P=0.002)[11]。上述3項(xiàng)研究均表明華法林可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 抗血小板藥物 由于阿司匹林預(yù)防缺血性卒中的療效明顯低于華法林，故對(duì)房顫患者不推薦給予阿司匹林預(yù)防缺血性卒中。最近，對(duì)不適合給予華法林治療的CKD房顫患者比較阿司匹林和阿哌沙班的研究結(jié)果表明，阿哌沙班可明顯降低缺血性卒中的發(fā)生率[12]。鑒于缺乏CKD房顫患者使用阿司匹林預(yù)防缺血性卒中有效性的證據(jù)，故對(duì)此患者群不應(yīng)給予阿司匹林治療。逐漸增多的證據(jù)表明，氯吡格雷治療有腎功能損害的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者時(shí)，其抑制血小板活性的作用有所減弱[4]。也有研究表明，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降低時(shí)血小板活性標(biāo)志物有所增強(qiáng)[20]。

3.3 新型口服抗凝藥物 對(duì)直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群和直接Ⅹa因子抑制劑阿哌沙班和利伐沙班進(jìn)行的大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果均已表明，此類(lèi)藥物預(yù)防房顫患者缺血性卒中的療效不劣于或優(yōu)于劑量調(diào)整的華法林，并具有較少的食物和藥物相互作用以及不需要調(diào)整劑量的優(yōu)勢(shì)；此外，與華法林相比，新型口服抗凝藥物可減少顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。新型口服抗凝藥物最顯著的劣勢(shì)是缺乏有效逆轉(zhuǎn)其抗凝作用的藥物和措施。由于新型口服抗凝藥物主要經(jīng)腎臟清除，故所有相關(guān)臨床試驗(yàn)均已排除嚴(yán)重腎功能損害的患者。資料表明，與華法林治療相比，所有新型口服抗凝藥物對(duì)中度腎衰竭患者均有較好的療效[4]。對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率為25～50 mL/min的房顫患者給予阿哌沙班的研究結(jié)果表明，阿哌沙班組的出血發(fā)生率明顯低于華法林組[21]。

4 小 結(jié)

雖然控制心率和節(jié)律治療的有效性低于腎功能正常的房顫患者，但這些措施對(duì)CKD房顫患者仍然是可選擇的治療方法。逐漸增多的證據(jù)支持對(duì)非終末期腎臟疾病房顫患者給予抗凝治療。由于缺乏終末期腎臟疾病房顫患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，所以對(duì)此類(lèi)患者給予抗凝治療應(yīng)十分謹(jǐn)慎。依據(jù)新型口服抗凝藥物的臨床試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)中度CKD房顫患者給予新型口服抗凝藥物應(yīng)是合理的。

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Management of Atrial Fibrillation in Chronic Kidney Disease

ZHAOMeng-hua，SHIJian-ping,LITing-gui.

(DepartmentofCardiology，HandanCentralHospital，Handan056001，China)

Chronic kidney disease(CKD) has a very closed link with cardiovascular disease.The risk of cardiovascular disease caused death of patients with CKD stage 3 or higher is higher than renal failure caused death.Atrial fibrillation(AF) is particularly common in patients with CKD,the incidence of which is up to 2 to 3 times higher than in the general population.Of all patients with AF,10% to 15% will have CKD.However,not all standard rate and rhythm methods are suitable for this population.Meanwhile,anticoagulation has long been a thorny subject,with much conflicting evidence around the balance between bleeding and stroke risk.Here is to make a review of the treatment for CKD complicated with AF.

Chronic kidney disease； Atrial fibrillation； Treatment

R692； R541.75

A

1006-2084(2015)12-2204-03

10.3969/j.issn.1006-2084.2015.12.034

2014-08-14

2014-11-18 編輯：鄭雪