劉 燕，宋亞紅

張家港市第一人民醫(yī)院藥劑科，張家港215600

醋酸去氨加壓素致1例昏迷的分析

劉 燕，宋亞紅

張家港市第一人民醫(yī)院藥劑科，張家港215600

70歲女性患者行左側(cè)副鼻竇開放術(shù)，使用醋酸去氨加壓素致昏迷，血鈉、血鉀分別低至120.7 mmol·L-1和2.85 mmol·L-1，停藥給予對(duì)癥治療后恢復(fù)正常。

醋酸去氨加壓素；低鈉血癥；低鉀血癥；昏迷

1 臨床資料

患者女，70歲，因“反復(fù)雙側(cè)鼻塞不適二月余”于2015年1月9日入院。既往體健，否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院診斷為左側(cè)副鼻竇炎、鼻中隔偏曲。予美洛西林舒巴坦2.5 g bid，抗感染；醋酸去氨加壓素12 μg ivgtt，消腫。待炎癥控制后于1月12日在局麻藥物作用下行左側(cè)副鼻竇開放術(shù)，術(shù)后繼續(xù)予美洛西林舒巴坦和醋酸去氨加壓素治療，病情平穩(wěn)。次日06:30患者出現(xiàn)嘔吐癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約150 mL，神志尚清，詢問病史時(shí)突然昏倒，神志迷糊，牙關(guān)緊閉，呼吸困難，緊急予開放氣道，胸外按壓，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)示：血壓（BP）193/73 mmHg、脈搏血氧飽和度（SpO2）99%、心率（HR）58/ min、呼吸（R）18/min；雙瞳等大，對(duì)光反射尚可；待呼吸稍穩(wěn)后轉(zhuǎn)入ICU，攝頭顱CT提示未見明顯異常。入ICU時(shí)HR 61/min，BP 121/73 mmHg，SpO297%，神志昏迷，GCS評(píng)分E1V1M3計(jì)5分，煩躁，眼球浮動(dòng)，雙瞳等大，對(duì)光反應(yīng)靈敏，四肢自主活動(dòng)，四肢肌張力不高。查心電圖、甲狀腺功能、腎功能、心肌標(biāo)志物、凝血分析均正常。血鈉120.7 mmol·L-1（↓）、血鉀2.85 mmol·L-1（↓）。綜合分析考慮為醋酸去氨加壓素注射液導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂昏迷。立即停用醋酸去氨加壓素，靜脈補(bǔ)鈉19.8 g、補(bǔ)鉀2.25 g，并予口服鉀5 g；予以維持腦灌注，促醒、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療；密切監(jiān)測(cè)患者神志、瞳孔、生命體征變化。患者于1月14日凌晨3點(diǎn)神志轉(zhuǎn)清，復(fù)查頭顱CT未見明顯異常，血鈉133.9 mmol·L-1、血鉀3.56 mmol·L-1。繼續(xù)靜脈輸注鈉9.54 g、鉀1.5 g，并予口服鉀2 g；余治療不變。1月15日患者神志清，精神可，轉(zhuǎn)出ICU。復(fù)查血鈉136.8 mmol·L-1已恢復(fù)正常。

2 分 析

2.1 抗生素使用分析

患者入院時(shí)有感染癥狀，血常規(guī)見白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，給予美洛西林舒巴坦抗感染治療，待炎癥控制后擇期手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)予美洛西林舒巴坦預(yù)防感染，根據(jù)《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》[1]規(guī)定：“經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)選用第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑”，而該患者為一般手術(shù)，選用酶抑制劑預(yù)防感染，抗菌藥物使用起點(diǎn)偏高。

2.2 醋酸去氨加壓素的使用

醋酸去氨加壓素抗利尿作用明顯，作用時(shí)間長，除主要用于治療尿崩癥及遺尿癥外，還用于手術(shù)預(yù)防出血?；颊呷朐汉笥璐姿崛グ奔訅核叵[治療，不符合藥品說明書規(guī)定，屬于無指征用藥。術(shù)后予醋酸去氨加壓素止血有用藥指征。

2.3 醋酸去氨加壓素致昏迷相關(guān)性

患者入ICU時(shí)查頭顱CT未見出血灶，后再次復(fù)查頭顱CT未見異常，可排除腦出血、腦梗塞引起的昏迷；由于患者入院時(shí)血鈉140.4 mmol·L-1、血鉀4.2 mmol·L-1正常，入院后一直使用醋酸去氨加壓素4 d，出現(xiàn)昏迷癥狀，查血鈉120.7 mmol·L-1，血鉀2.85 mmol·L-1，停用醋酸去氨加壓素，經(jīng)補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀治療后神志轉(zhuǎn)清。

根據(jù)不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，該患者昏迷與醋酸去氨加壓素的使用具有合理的時(shí)間關(guān)聯(lián)性，且符合醋酸去氨加壓素的不良反應(yīng)。

3 討 論

3.1 醋酸去氨加壓素的不良反應(yīng)

醋酸去氨加壓素為人工合成的抗利尿激素的類似物。其說明書中提及的常見不良反應(yīng)是頭痛、胃痛、惡心。偶見的副作用可能會(huì)引起水潴留/低鈉血癥及其并發(fā)癥狀（頭痛、惡心/嘔吐、血清鈉降低和體重增加，嚴(yán)重者可引起驚厥）。本例患者首先出現(xiàn)嘔吐癥狀，同說明書所述，繼而發(fā)生昏迷癥狀在文獻(xiàn)中也有報(bào)道[2]。

3.2 患者昏迷的原因分析

本例患者使用醋酸去氨加壓素后，出現(xiàn)低鈉低鉀血癥及一系列臨床癥狀，考慮患者的昏迷癥狀與低鈉低鉀血癥有關(guān)。急劇發(fā)生的低鈉血癥常表現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，輕度低鈉血癥（125～130 mmol· L-1）表現(xiàn)為畏食、惡心等消化道癥狀；中度低鈉血癥（115～125 mmol·L-1）表現(xiàn)為頭痛、乏力、嗜睡和肌肉痙攣；重度低鈉血癥（＜115 mmol·L-1）則出現(xiàn)抽搐和昏迷[4]。已有報(bào)道醋酸去氨加壓素能引起輕度至中度低鈉血癥，甚至嚴(yán)重低鈉血癥可導(dǎo)致昏迷[3]。患者目前表現(xiàn)符合急性中度低鈉血癥，故醋酸去氨加壓素導(dǎo)致低鈉性昏迷明確。

低血鉀引起臨床癥狀的嚴(yán)重程度取決于血鉀降低的速度和程度，特別是降低的速度關(guān)系更大。輕度低鉀血癥（3.0～3.5 mmol·L-1）者癥狀甚少，中度低鉀血癥（2.5～3.0 mmol·L-1）常有癥狀，嚴(yán)重低鉀血癥（＜2.5 mmol·L-1）時(shí)則可出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。低鉀血癥引起中樞神經(jīng)癥狀主要表現(xiàn)為精神萎靡，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生定向障礙、嗜睡、昏迷等[4]。一般血清鉀低于3 mmol·L-1時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，神經(jīng)肌肉應(yīng)激性減退、全身性肌無力，反應(yīng)遲鈍，嗜睡昏迷，心肌興奮性增強(qiáng)，腎功能障礙，代謝性堿中毒，細(xì)胞內(nèi)酸中毒等一系列癥狀[5]。該患者屬于中度低鉀血癥，雖然藥品說明書中未提到醋酸去氨加壓素致低血鉀的不良反應(yīng)，但文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)患者肝腎功能、血清離子濃度均會(huì)造成一定的影響。

3.3 醋酸去氨加壓素致低鈉血癥的機(jī)制

抗利尿激素（ADH）分泌增多可通過下列途徑引起低鈉血癥：遠(yuǎn)端腎小管對(duì)水的再吸收增多→細(xì)胞外液增多→細(xì)胞外液稀釋→細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)外逸→腎小球?yàn)V過率增加+醛固酮分泌減少+近端腎小管鈉再吸收受抑制→尿鈉增多→低鈉血癥+低滲透壓血癥[6]。故醋酸去氨加壓素能引起低鈉血癥。

3.4 醋酸去氨加壓素致低鉀血癥的機(jī)制

作用機(jī)制可能是：①由于ADH促進(jìn)集合管對(duì)水的重吸收，使管腔液Na+濃度增加，以利于泌鉀；但管腔液流量減少、流率減慢，又不利于泌鉀。②ADH可直接作用于遠(yuǎn)端管腔膜K+通道，促進(jìn)K+分泌[4]。故醋酸去氨加壓素可能引起低鉀血癥。

4 小 結(jié)

本例提示，應(yīng)該提高醋酸去氨加壓素與低鈉血癥和低鉀血癥相關(guān)性的認(rèn)識(shí)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握醋酸去氨加壓素的適應(yīng)癥、療程，按照藥品說明書的要求合理、規(guī)范用藥，避免因藥物使用不恰當(dāng)而導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療事故。用藥過程中密切觀察患者的病情，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)等各項(xiàng)指標(biāo),及時(shí)糾正可能出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并積極搶救，努力維護(hù)患者的健康。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)，2009-3-25.

[2]彭 友.去氨加壓素注射液致重度低鈉血癥1例[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2012，29（6）：567.

[3]葉婷婷，王長江.低鈉血癥的診治進(jìn)展 [J].安徽醫(yī)學(xué)，2014，35（4）：538-40.

[4]吳翠貞.病理生理學(xué)[M].第1版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：29-38.

[5]王 燕，神芳祥.藥源性低鉀血癥及防治體會(huì)[J].臨床研究，2011，1（8）：36，46.

[6]雷招寶.藥源性低鈉血癥及其防治[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2002，4：234-5.

Case Analysis about a Coma Caused by Desmopressin Acetate

LIU Yan,SONG Ya-hong*
Department of Pharmacy,the First People’s Hospital of Zhangjiagang,Zhangjiagang 215600,China

One 70 years old woman,taking left paranasal sinus open surgery,suffered coma by the use of desmopressin acetate with the blood levels of sodium and potassium at as low as 120.7 mmol·L-1and 2.85 mmol·L-1,respectively.She recovered to normal after drug discontinuation and symptomatic treatment.

Desmopressin acetate;Hyponatremia;Hypokalemia;Coma

R969.3

A

1673-7806（2015）05-506-02

劉燕，女，主管藥師 E-mail:53668360@qq.com

*通訊作者宋亞紅，女，主管藥師 E-mail:975283305@qq.com

2015-03-25

2015-08-14