□農(nóng)圣 NONG Sheng 農(nóng)樂根 NONG Le-gen

管理學家德魯克認為：“管理是以文化為轉移的，并且受其社會的價值觀、傳統(tǒng)與習俗的支配。”“家文化”是中國傳統(tǒng)文化的核心，中國文化實質(zhì)上是“家的文化”。將家庭管理的內(nèi)在規(guī)則泛化到社會經(jīng)濟生活的方方面面，是“家文化”管理的基本特征。中國醫(yī)院人才管理蘊涵較深的“家文化”烙印，強調(diào)同一、保護、培養(yǎng)與和諧，醫(yī)院在某種意義上就是醫(yī)務人員的另一個家。美國崇尚“自由平等、公開透明”的“契約文化”造成的影響則是醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、無依附關系的盛行。

我國公立醫(yī)院治理制度改革進入攻堅階段，在改制或托管過程中，由于醫(yī)院員工沒有足夠的發(fā)言權和參與權，大部分醫(yī)務人員在改制后既沒有股份，也沒有實際利益，又由于改革后理念不認同，政府和資本投資方單方?jīng)Q定了醫(yī)院和醫(yī)務人員的命運，公立醫(yī)院改制對醫(yī)務人員的積極性和滿意度造成了傷害[1]，究其根本，是“家文化”弱化與“契約文化”不完善帶來的不良后果。

“家文化”與“契約文化”的內(nèi)涵

美籍日裔學者弗蘭西斯·福山（1995）將文化區(qū)分為低信任度文化和高信任度文化。在低信任度文化中，信任只存在于血親關系，高信任度文化中的信任超越了血親關系。他認為中國屬于低信任度文化，要想培養(yǎng)人與人之間的信任感，必須在某種意義上使對方成為自己的“家里人”?！凹椅幕钡膬?nèi)涵可以總結為三個方面，一是“家”功能的延伸，二是“家”規(guī)則的外化，三是“家”符號的統(tǒng)一。家的功能包括保護、培養(yǎng)家庭成員，教育、激勵他們成長，提供物質(zhì)和精神的支持，這是家庭成員可以享受的權利或福利；家的規(guī)則是作為家庭成員必須遵守的行為準則或需要履行的義務，更確切的說，是指家中長久以來形成的引導和規(guī)范成員思想行為不成文但周知的規(guī)則；家的符號則是家庭成員表現(xiàn)出來的可以觀察的外在特征。家的規(guī)則是“家文化”的核心，“父慈子孝、兄友弟恭”是中國傳統(tǒng)家規(guī)的精辟概括，從父輩慈愛、晚輩孝敬、兄姊輩關愛、弟妹輩恭敬進一步延伸到組織內(nèi)部領導培養(yǎng)、保護和關懷下屬，下級服從、愛戴上級，長輩幫助、關愛晚輩，晚輩尊敬、尊重長輩等暗含等級制管理的精神，組織就成為一個類似于家的親和情感集團。與“家”一樣，組織既可能因為一人得道而形成“共榮圈”、也可能因為一人遭殃而形成“共損圈”，一家人榮辱與共，休戚相關。

契約文化以契約精神為核心，起源于亞里士多德提出的“交換正義”與“慷慨”兩個概念，前者意為“不損人利己的自愿交換是交易的基本原則”，后者是指“在適當?shù)臅r間以適當?shù)臄?shù)量，對適當對象施行財物上的給予，恪守允諾”。契約文化包括“自由、平等、信守和救濟”四種契約精神，契約自由精神是指選擇締約者的自由、決定締約的內(nèi)容與方式的自由，認為締結契約主體的地位是平等的，締約雙方平等的享有權利、履行義務，無人有超越契約的特權。契約信守精神是指締約雙方在訂約時不欺詐、不隱瞞真實情況、不惡意締約、履行契約時完全履行。契約救濟精神是指在交易中人們通過契約來實現(xiàn)對自己的損失的救濟。當締約方因他方行為遭受損害時，提起違約之訴，從而使自己的利益得到最終的保護。當公民的私權益受到公權力的侵害時，依然可以通過與國家訂立的契約而得到救濟。

美國社會注重法律和契約，整個社會對個體產(chǎn)權、權利、義務的約定一般通過契約清晰地予以規(guī)定，用以規(guī)范人們的行為。中國社會更重視成員之間的關系，靠信任、道德等非正式制度以及某種潛含的利益關系去約束關系網(wǎng)絡中成員的行為。實際上，家庭關系就是以婚姻、血緣為契約形成的特殊契約關系，正因為人們內(nèi)心對彼此缺乏信任，他們需要一種不單純依靠法律、而存在于每個人文化基因深處一致認同的“家人關系”來維持和鞏固交易中的信任感。兩種文化精神對醫(yī)院管理和治理制度產(chǎn)生了截然不同的影響，也各有利弊。

中國醫(yī)院人才管理的“家文化”

1.家的繁衍功能——醫(yī)院人才吸引機制。家是人類社會繁衍后代，延續(xù)基因的基本單位，繁衍生息是家的基本功能之一。繁衍功能是以家的經(jīng)濟實力和名譽為基礎的，只有親和力強、安全度高的家才能吸引人的加入，賦予其特定的身份。我國醫(yī)院對人才的吸引和管理與家的繁衍功能有相似之處，衛(wèi)生人力的身份與就業(yè)單位的性質(zhì)密切相關，選擇了不同的醫(yī)院，就像選擇了不同的家，所享受的福利待遇也截然不同。在我國，公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，具有非公立醫(yī)院所欠缺的穩(wěn)定社會保障，根據(jù)筆者調(diào)查，大部分的臨床專業(yè)畢業(yè)生把公立醫(yī)院作為就業(yè)首選，除非迫不得已，不愿意到非公立醫(yī)院就業(yè)。不同的醫(yī)院就像不同的家庭，擁有事業(yè)單位身份則職稱、晉升和養(yǎng)老都有了先天的保障，在私立醫(yī)院則像是打工[2]，醫(yī)院對人才的吸引能力有明顯的強弱之分，公立醫(yī)院更能吸引醫(yī)學院校畢業(yè)生，社會資本辦的醫(yī)院門可羅雀。根據(jù)管理學的雙因子理論，安全、穩(wěn)定的工作待遇和條件，舒適的工作環(huán)境以及良好的人際關系屬于保健因子，只能降低員工的不滿意度，并不能提高員工的成就感。因此，“家文化”下的穩(wěn)定、融洽和安全的人才吸引機制從理論上能夠把人才吸引匯聚到集體之中，并將他們的抱怨降到最低，要維持他們的工作激情，需要其他文化要素的共同作用。

2.家的保護功能——醫(yī)院人才保護機制。家是中國傳統(tǒng)社會生產(chǎn)與生活的基本單位，保護家庭成員免受來自內(nèi)外部的傷害是家的基本功能之一。在我國目前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)院成為各類社會矛盾激化轉移的易發(fā)地，醫(yī)務人員無奈中成為患者發(fā)泄怨氣的承受者甚至受害者。與家的保護功能類似，我國大多數(shù)醫(yī)院的做法是建立院內(nèi)防暴機制，培訓防暴人員，模擬傷醫(yī)演練等，“以暴制暴”。在醫(yī)療糾紛方面，投訴與法制處理辦公室是我國醫(yī)院保護醫(yī)務人員的設置，以機構的名義、專業(yè)的法學人員應對患者合理、不合理投訴或干擾，保證醫(yī)療業(yè)務的正常開展。在家文化下，醫(yī)院對人才的保護相當于阻隔外界傷害的欄桿，對溫和醫(yī)患環(huán)境下的糾紛化解作用較強，對突發(fā)暴力事件的社會策應力較弱。在家文化下，員工的職業(yè)晉升、社會保障及收入福利都以醫(yī)院為堅實后盾，員工的安全感和忠誠度較高；但在當前“藥檢養(yǎng)醫(yī)”的執(zhí)業(yè)背景下，加上民眾對“醫(yī)療有限能力”理解的加深，醫(yī)務人員的收入與醫(yī)術高低、治愈結果并無太強聯(lián)系，在家文化保護下的醫(yī)務人員更容易滋生依賴醫(yī)院制度和體制生財度日的惰性，這是家文化保護功能的弊端。

3.家的發(fā)展功能——醫(yī)院人才激勵機制。家的發(fā)展以成員數(shù)量的增加和成員的社會成績?yōu)橹饕獦酥?。在我國，醫(yī)院人才的激勵機制凸顯了家的發(fā)展功能——成員所得與對家庭的貢獻成正比，強調(diào)奉獻和犧牲精神，成員以成為家長為事業(yè)成功的標志之一。目前，我國大部分醫(yī)院已經(jīng)建立起比較公平高效的薪酬體系，醫(yī)務人員的收入能比較合理的反映其工作量、技術難度以及職稱、崗位，行業(yè)的工作積極性是較高的。在家文化的影響下，中國衛(wèi)生事業(yè)作為具有一定公益性的社會事業(yè)，中國醫(yī)院也被認為是應該具備足夠公益性的社會衛(wèi)生機構。因此，在院內(nèi)員工發(fā)自內(nèi)心的欽佩和贊賞那些無私奉獻的同事，公眾也認為醫(yī)務從業(yè)者為衛(wèi)生事業(yè)犧牲一定的時間精力甚至金錢是理所當然的。根據(jù)筆者在美國醫(yī)院的考察和訪談，這樣的行為對于大部分簽訂了契約的醫(yī)生和護士來說是不可思議的。他們贊賞在院外從事慈善事業(yè)的行為，但對于非契約規(guī)定的奉獻醫(yī)院無法理解，認為醫(yī)院和醫(yī)務工作者是不同的利益相關方。在我國，醫(yī)療專家兼任醫(yī)院高級管理人員甚至領導者的現(xiàn)象是非常普遍的，也被認為是醫(yī)務工作者體現(xiàn)自身價值、實現(xiàn)職業(yè)生涯晉升的一種重要方式。在家文化下，“齊家”，組織家庭，做好家長，不僅是家庭成員的使命和責任，更是他們獲得某種成功的象征，因此在中國的大部分醫(yī)院里，許多人希望在取得業(yè)務成功的同時獲得行政生涯的成功，以家長身份影響醫(yī)院的決策和發(fā)展[3]。

4.家的教育功能——醫(yī)院人才培養(yǎng)機制。教育家庭成員具備基本的生存和發(fā)展能力是家的基本功能之一。我國醫(yī)院積極培訓、培養(yǎng)員工，關心、扶持員工的職業(yè)生涯發(fā)展，是醫(yī)院人才管理的重要方面。在院內(nèi)有各種各樣的培訓學習班，派出學習、進修，參加學術會議等等，公立醫(yī)院一般會給予經(jīng)濟支持和排班便利。大部分員工對自己的職業(yè)生涯發(fā)展路徑有比較清晰的認識，在合適的時間點進行職稱申報、調(diào)級定資等事務時醫(yī)院會提供大量服務和幫助，而這在美國醫(yī)院中是比較少見的。

美國醫(yī)院人才管理的“契約文化”

根據(jù)美國醫(yī)學會2008年的數(shù)據(jù)，最近40年來美國醫(yī)生的增加速度大大超過人口的增加速度。從1970到2000年，醫(yī)生數(shù)增長都比人口數(shù)增長快20%以上，盡管成本大、風險高，醫(yī)療行業(yè)仍然是美國年輕人最青睞的領域。2006年，美國的921,904名醫(yī)生中有83.2%仍在工作，其他的已經(jīng)退休。所有工作的醫(yī)生中，大約有94%直接為病人服務，其中77.5%自設診所（Office-based Practice），22.5%完全受雇于醫(yī)院（Hospital-based），包括16萬住院醫(yī)生和實習醫(yī)生。還有大約6%的醫(yī)生從事行政管理、教育和研究工作。

以上數(shù)據(jù)揭示，大部分美國醫(yī)生在自設診所工作，完全受雇于醫(yī)院的主要是住院醫(yī)生、實習醫(yī)生和某些需要依托醫(yī)院執(zhí)業(yè)的檢查、化驗科醫(yī)師。由于歷史的原因，美國的醫(yī)生傳統(tǒng)上都是自由職業(yè)者，獨立開業(yè)，他們與醫(yī)院簽訂合作契約，利用醫(yī)院的床位、儀器、設施和人員對病人進行診斷和治療，診療費獨立向病人或保險公司或政府收取。醫(yī)院根據(jù)病人的疾病分類和治療過程中使用的手術和服務等級獨立收費。

1.美國醫(yī)院與醫(yī)生的契約關系模式。傳統(tǒng)醫(yī)師團隊組織模式（Organized Medical Staff Model）。所有被授權（Privileged）在一個醫(yī)院行醫(yī)的醫(yī)生都必須由某個醫(yī)師團隊組織（Organized Medical Staff）管理，所有醫(yī)生的學歷、執(zhí)照、過去的和在發(fā)的醫(yī)療事故等是監(jiān)控和管理醫(yī)生的主要信息。醫(yī)師組織不受醫(yī)院管理層管理，沒有直接的經(jīng)濟利益關系。在組織內(nèi)部，醫(yī)生們可以建立各種委員會對醫(yī)院的管理提出意見，與醫(yī)院管理層進行磋商和談判。這種模式的特點是醫(yī)生的權力和自由度很大，醫(yī)院較難控制醫(yī)生的行醫(yī)行為。在美國的醫(yī)療保險付費體系下，醫(yī)院和醫(yī)生對醫(yī)療的關注點是不一樣的，醫(yī)生希望延長病人住院時間，有利于病人康復，提高病人對自己的好感和忠誠度；醫(yī)院因為計費包干，希望盡量縮短病人住院時間，減少成本提高效益，醫(yī)院和醫(yī)生之間存在利益沖突，摩擦和沖突在所難免。這種模式下院方往往要花很多時間、精力來取悅醫(yī)生，以贏得醫(yī)生在醫(yī)院經(jīng)營管理上的合作。

醫(yī)生醫(yī)院合作組織（Physician Hospital Organization，簡稱PHO）是醫(yī)院為加強對醫(yī)生的控制和管理而形成的一種新合作關系。醫(yī)院入股醫(yī)師團隊組織，與醫(yī)生簽訂契約使醫(yī)師利益與醫(yī)院經(jīng)營效益發(fā)生一定程度的捆綁，以法人身份和管控醫(yī)療保險機構簽訂醫(yī)療服務提供合同。這個模式使醫(yī)院管理方能更深入地介入醫(yī)生組織的管理，更好地控制醫(yī)師行為，有助于提高效率和壓縮成本，在管控醫(yī)療全盛時期成為一個發(fā)展方向，近年有所減退。

直接雇傭醫(yī)師模式（Employment Model）。醫(yī)院直接與醫(yī)生簽訂合同，雇傭醫(yī)生成為醫(yī)院員工。這種方式的好處是對醫(yī)生的工作時間和行為有完全的控制，最便于醫(yī)院的人才管理。不利因素在于醫(yī)院必須承擔醫(yī)生的所有薪水、福利和醫(yī)療事故保險方面的成本，代價巨大。這種模式目前并不是美國醫(yī)院和醫(yī)生之間關系的主流，傳統(tǒng)上也為大多數(shù)醫(yī)生排斥，但是剛畢業(yè)的年輕醫(yī)生比較樂于接受這種模式，因為這意味著他們將承擔最小的收入風險，工作強度也沒有自行開業(yè)大。隨著美國對醫(yī)療費用控制壓力在未來將越來越大，這種模式也許會成為主流。

2.醫(yī)師團隊組織模式下的契約關系特點。在美國，同一家醫(yī)院中實際上可能同時存在好幾種模式。其中醫(yī)師團隊組織模式下的醫(yī)院管理委員會是代表醫(yī)師利益與醫(yī)院管理層進行溝通的典型組織。委員會的領導人物和各專業(yè)科室的主任都由醫(yī)生團隊的所有醫(yī)生或本科室醫(yī)生選舉產(chǎn)生，在本身行醫(yī)之外兼任行政工作。介入醫(yī)院管理多的職位醫(yī)院會支付一定的薪水以補償醫(yī)生的時間成本。然而由于這些工作繁瑣低效，而行醫(yī)本身非常辛苦，很多醫(yī)生并不愿意擔任任何領導職務和行政工作，而更愿意專注于自己的專業(yè)，因為醫(yī)生的收入絕大部分來自于醫(yī)治病人，與是否參與醫(yī)院的某些管理并無關系；而且醫(yī)生之間極為平等，以醫(yī)術高低博得同行的尊敬，所以有些醫(yī)生避行政工作唯恐不及非常普遍。一般的情況是這些醫(yī)生內(nèi)部的領導職位都由德高望重的專業(yè)翹楚來擔任。

有些?？频尼t(yī)生，比如放射科（Radiology）、麻醉科（Anesthesiology）、病理科（Pathology）的醫(yī)生，他們的工作基本都是在醫(yī)院內(nèi)部進行的，不能獨立行醫(yī)。這樣的醫(yī)生大多數(shù)是直接被醫(yī)院雇用的，屬于醫(yī)院的雇員，從醫(yī)院支取薪水，有時被稱為醫(yī)院醫(yī)生（Hospitalist），組成醫(yī)院雇用醫(yī)生團（Hospital House Staff）。

醫(yī)生和醫(yī)院之間的關系一直比較微妙。醫(yī)生是實際醫(yī)療過程的中心環(huán)節(jié)，是醫(yī)療實施的決策者，他們的醫(yī)療決定和要求對醫(yī)院的方方面面的運作管理有至關重要的影響。但是在美國醫(yī)院中經(jīng)營管理者通常是職業(yè)經(jīng)理人，以醫(yī)院的經(jīng)濟效益為第一目標，其董事會董事絕大部分也不是醫(yī)療專業(yè)人員。醫(yī)生和醫(yī)院管理方之間常常因為經(jīng)濟利益的差異、職業(yè)訓練造成的思維習慣的不同和醫(yī)院和醫(yī)生之間法律關系的變化而在決策和日常營運中產(chǎn)生摩擦。這就需要在最初的合作協(xié)議中寫得清楚明白，而且使用大量的法律術語，以求發(fā)生糾紛時按照合同規(guī)定迅速解決，提高醫(yī)院管理的效能。

中美醫(yī)院人才管理的對比分析

我國的“家文化”與美國的“契約文化”在醫(yī)院人才管理理念和管理方式上存在深層次的差異，可以想象，在美國醫(yī)院要求醫(yī)生或者護士“以院為家”或“愛院如家”，對他們而言不僅是不可思議的，可能是難以接受的，除非在契約中規(guī)定醫(yī)務人員必須像愛家一樣愛醫(yī)院，并把條款細化、量化，醫(yī)務人員理解并自愿簽訂后，才可能在形式上實現(xiàn)，而實質(zhì)上也不是真正的愛院如家了?！凹椅幕迸c“契約文化”在醫(yī)院人才管理上的對比可用下表顯示：

啟示

中美兩國醫(yī)院的人才管理特征，表面上是兩國醫(yī)療管理體制下形成的特色形態(tài)，實際上受到兩國主流文化的深層影響。隨著我國公立醫(yī)院改制改革范圍擴大、程度加深，醫(yī)院人才管理面臨巨大的沖擊：一方面是傳統(tǒng)的“家”在某種意義上的瓦解，“家長”更換，“家規(guī)”更新，“家權”更迭，對員工造成的影響不僅僅是收入震動、身份改變，更重要的還有“家”觀念的崩解，如果不及時修復，容易造成民心渙散，士氣低落[4]；另一方面是新“契約”文化的興起和適應，幾千年來缺乏契約精神造成的不良影響是在談判之初沒有給弱勢方足夠的話語權，也沒有考慮契約的公平性。公立醫(yī)院改革進入深水期，應該在“家文化”與“契約文化”之間找到新的平衡點，促進醫(yī)院人才管理的良性發(fā)展。

1 周子君.公立醫(yī)院改革：讓人力資本獲利[J].醫(yī)院管理論壇.2014,31(1):3

2 農(nóng)圣，李衛(wèi)平，農(nóng)樂根.基于平等市場主體地位的社會資本辦醫(yī)條件分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014,33(12):11-13

3 何麗野.“家文化”在馬克思主義中國化百年進程中的嬗變與展望[J].浙江社會科學，2013,(7):12-21

4 儲小平.中國“家文化”泛化的機制與文化資本[J].學術研究，2003,(11):15-19