朱建東 河南省新安縣人民醫(yī)院骨科 471800

關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合自體富血小板血漿移植治療脛骨平臺(tái)骨折合并軟骨缺損

朱建東 河南省新安縣人民醫(yī)院骨科 471800

目的：探討關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合自體富血小板血漿移植治療脛骨平臺(tái)骨折的方法和療效。方法：2008年3月－2012年12月，對(duì)37例脛骨平臺(tái)骨折合并膝關(guān)節(jié)軟骨缺損患者，采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定聯(lián)合富血小板血漿移植治療。結(jié)果：所有患者獲得平均（13.4±2.7）個(gè)月的隨訪，骨折全部愈合，無(wú)創(chuàng)口感染、內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。膝關(guān)節(jié)根據(jù)HSS功能評(píng)分，優(yōu)15例，良19例，可3例，優(yōu)良率為91.89%。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合自體富血小板血漿移植治療脛骨平臺(tái)骨折具有創(chuàng)傷小、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)節(jié)鏡 脛骨平臺(tái)骨折 骨折內(nèi)固定術(shù) 富血小板血漿 軟骨損傷

脛骨平臺(tái)骨折臨床常見(jiàn)，多合并膝關(guān)節(jié)軟骨和韌帶等組織損傷。既往采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差等缺點(diǎn)。本科于2008年3月－2012年12月，以關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合自體富血小板血漿（Platelet－rich plasma，PRP）移植治療脛骨平臺(tái)骨折合并軟骨缺損37例，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例中，男26例，女11例；年齡20～61歲，平均年齡（35.2±6.8）歲。致傷原因：交通傷22例，重物砸傷9例，摔傷6例。脛骨平臺(tái)骨折根據(jù)Schatzker分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型17例，Ⅲ型12例，所有患者均伴有面積1.0～4.6cm2不等的軟骨缺損。其中伴發(fā)膝關(guān)節(jié)半月板損傷13例，內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂1例，前交叉止點(diǎn)撕脫骨折1例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后，均常規(guī)完善術(shù)前相關(guān)檢查，行患肢支具固定、制動(dòng)?；枷コＲ?guī)X線檢查外，同時(shí)予以CT平掃及三維重建、MRI檢查以進(jìn)一步明確術(shù)前診斷。自體PRP根據(jù)Landesberg法[1］于術(shù)前30min制作完成。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)采用硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡入路，按照由上到下的順序進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下檢查，了解關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷情況，重點(diǎn)觀察脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面骨折移位及軟骨缺損情況。徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及小碎骨塊等游離組織。合并半月板損傷者，關(guān)節(jié)鏡下予以修整或縫合。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，進(jìn)行脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位。對(duì)于脛骨平臺(tái)塌陷的骨折塊，以克氏針或探針試行翹撥復(fù)位，待復(fù)位滿意后，以細(xì)克氏針經(jīng)皮臨時(shí)固定骨折斷端。對(duì)于塌陷復(fù)位困難的脛骨平臺(tái)骨折，以前交叉韌帶隧道定位器自脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面下方2～3cm處開一骨窗，以頂推器將塌陷骨折塊向上方推升復(fù)位，盡可能使脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，克氏針臨時(shí)固定。根據(jù)不同骨折類型，經(jīng)皮以2～3枚空心加壓螺釘固定或有限切開鎖定加壓鋼板內(nèi)固定。術(shù)中以C型臂X線透視，確認(rèn)脛骨平臺(tái)骨折塊復(fù)位及內(nèi)固定物植入位置良好。清點(diǎn)器械、敷料對(duì)數(shù)，吸盡膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體，注入自體PRP于關(guān)節(jié)軟骨缺損區(qū)?？p合手術(shù)切口，以無(wú)菌敷料覆蓋。以大棉墊及彈力繃帶加壓包扎患側(cè)下肢。對(duì)合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂及前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折者，同期予以修復(fù)、固定。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后2d內(nèi)患膝行間斷冰敷以減輕肢體術(shù)后腫脹及疼痛。待疼痛緩解后，開始進(jìn)行患膝的CPM功能鍛煉，3次d，30min次。術(shù)后1個(gè)月，可扶拐患肢不負(fù)重下地行走，2個(gè)月后根據(jù)X線片所示骨折愈合情況進(jìn)行患肢部分負(fù)重及至完全負(fù)重。

1.5 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：＞85分，良：70～84分，可：60～69分，差：＜59分。

2 結(jié)果

所有患者獲得9～28（13.4±2.7）個(gè)月的隨訪，骨折全部愈合，無(wú)創(chuàng)口感染、內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、血管神經(jīng)損傷及下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。本組中優(yōu)15例，良19例，可3例，優(yōu)良率為91.89%。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)生率較高，多合并膝關(guān)節(jié)軟骨、半月板等組織損傷，對(duì)關(guān)節(jié)功能影響較大。有限切開復(fù)位、生物力學(xué)固定是近年來(lái)骨折治療的方向。目前，關(guān)節(jié)鏡檢查是診斷膝關(guān)節(jié)損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2］。對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折，關(guān)節(jié)鏡可以直視下觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板及交叉韌帶等組織損傷情況，并可同期予以修復(fù)、重建，避免了切開關(guān)節(jié)囊造成肢體進(jìn)一步的損傷。同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下可全面了解脛骨平臺(tái)骨折塊的移位方向及軟骨損傷情況，利用關(guān)節(jié)鏡器械進(jìn)行骨折復(fù)位，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，力爭(zhēng)達(dá)到解剖復(fù)位，為骨折愈合及關(guān)節(jié)功能康復(fù)創(chuàng)造良好條件。對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷的骨折塊，可利用前交叉韌帶重建定位器進(jìn)行脛骨近端開窗后推頂復(fù)位，避免了盲目開窗所致的骨與軟骨損傷。關(guān)節(jié)鏡下持續(xù)沖洗可徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及游離的骨碎塊等組織，避免了由此而引起關(guān)節(jié)感染及功能受限等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于SchatzkerⅣ～Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，由于膝關(guān)節(jié)灌注液可通過(guò)骨折間隙滲入小腿筋膜間室，有可能導(dǎo)致骨筋膜間室綜合征，故上述類型脛骨平臺(tái)骨折未納入本實(shí)驗(yàn)。

由于創(chuàng)傷、退變等原因造成的膝關(guān)節(jié)軟骨缺損在臨床較為常見(jiàn)。關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)無(wú)血管、神經(jīng)及淋巴等組織分布，因此軟骨缺損后其自身修復(fù)困難，任其自然病程進(jìn)展，將繼發(fā)軟骨下骨損傷及骨性關(guān)節(jié)炎，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能喪失。近年來(lái)采用關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨移植術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損取得了較好的療效，但存在操作復(fù)雜、對(duì)術(shù)者要求條件高及供區(qū)損傷等缺點(diǎn)。目前PRP可由自體全血離心獲得，因含有轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（Transforming growth factor，TGF－β）、胰島素樣生長(zhǎng)因子（Insulin－like growth factor，IGF）、血小板衍生表皮生長(zhǎng)因子（Platelet－derived epidermal growth factor，PDEGF）等多種生長(zhǎng)因子，來(lái)源于自體，不存在免疫反應(yīng)，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床來(lái)修復(fù)各種組織缺損[3］。Haleem等[4］以自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞與PRP混合后移植修復(fù)5例膝關(guān)節(jié)軟骨缺損，在術(shù)后半年及1年時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)，Lysholm及修訂后的特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Revised Hospital for Special Surgery Knee，RHSSK）均較術(shù)前明顯提高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。2例接受膝關(guān)節(jié)鏡復(fù)查的患者，國(guó)際軟骨修復(fù)學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)鏡評(píng)分（Iinternational cartilage repair society arthroscopic score）分別為812、1112分。另外3例患者術(shù)后12個(gè)月MRI檢查結(jié)果顯示軟骨缺損區(qū)已完整修復(fù)，新生軟骨與周圍組織融合良好。李明等[5］將30例膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變患者，根據(jù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物不同，將患者隨機(jī)分為PRP組和透明質(zhì)酸鈉組，每組15例。治療后6個(gè)月隨訪，兩組IKDC評(píng)分、WOMAC評(píng)分及Lequesne指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。本組病例應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合自體富血小板血漿移植治療脛骨平臺(tái)骨折合并軟骨缺損，經(jīng)過(guò)平均（13.4±2.7）個(gè)月的隨訪，膝關(guān)節(jié)根據(jù)HSS功能評(píng)分，優(yōu)15例，良19例，可3例，優(yōu)良率為91.89%，表明其近期臨床療效滿意。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合自體富血小板血漿移植治療脛骨平臺(tái)骨折合并軟骨缺損，具有創(chuàng)傷小、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，近期療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（編輯楊陽(yáng)）

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1001－7585（2015）19－2650－02

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