趙玉祥(綜述)，武 榮(審校)

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院新生兒科，江蘇淮安223002)

新生兒無(wú)創(chuàng)呼吸支持包括經(jīng)鼻間隙正壓通氣(nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV)、經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)、頭罩或面罩吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧等。NCPAP或NIPPV容易造成表皮脫落、鼻中隔損傷，治療時(shí)患兒耐受性差，不適感強(qiáng)，鎮(zhèn)靜劑用量增加，不便于護(hù)理。低流量鼻導(dǎo)管吸氧或頭罩吸氧雖然患兒較為舒適、依從性好，但氣體未經(jīng)過(guò)加溫濕化，不能精確調(diào)節(jié)氧濃度，對(duì)患兒肺功能的輔助作用較小。與傳統(tǒng)面罩吸氧相比，加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管吸氧(humidified high flow nasal cannula，HHFNC)更可以改善急性呼吸衰竭患者的氧合，降低患者的呼吸頻率［1］。近年國(guó)外有調(diào)查表明［2］，美國(guó)77%的醫(yī)院在使用HHFNC，澳大利亞和新西蘭應(yīng)用HHFNC的醫(yī)療單位高達(dá)63%。但在國(guó)內(nèi)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中HHFNC應(yīng)用不多。現(xiàn)對(duì)HHFNC治療新生兒疾病的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 HHFNC吸氧流量和所需設(shè)備

1.1 HHFNC吸氧流量 對(duì)于鼻導(dǎo)管吸氧的流量臨床上一直有嚴(yán)格的限制。規(guī)定鼻導(dǎo)管吸氧的流量0.5～2 L/min。以往不推薦新生兒鼻導(dǎo)管吸氧的氧流量＞2 L/min，由于未經(jīng)加溫的高流速氣體很難在濕化器內(nèi)被充分的濕化，所以即使是濕化的氣體也不推薦流量超過(guò)4 L/min。HHFNC是近年應(yīng)用于臨床治療呼吸衰竭等疾病的一種呼吸支持方式［3-4］。HHFNC是指在細(xì)小、狹長(zhǎng)的導(dǎo)管內(nèi)輸送流量＞1 L/min的加溫濕化氧氣或空氧混合氣體。一般流量在2～8 L/min。HHFNC可輸送高濃度的氧氣及提供呼氣末正壓。

1.2 HHFNC所需設(shè)備 HHFNC目前有Vapotherm2000i和Fisher＆Paykel公司生產(chǎn)的兩種設(shè)備供選擇。其中在臨床上應(yīng)用較多的是 Fisher＆Paykel，其由空氧混合儀和專業(yè)溫化濕化器組成。Fisher＆Paykel公司提供的濕化器鼻導(dǎo)管型號(hào)為CE0120，鼻導(dǎo)管外徑 0.2 cm。Collins 等［5］研究認(rèn)為，在流量2～6 L/min時(shí)兩種濕化裝置產(chǎn)生相似的咽部壓力。而Hasan等［6］研究表明，在氣體流速≤8L/min時(shí)，F(xiàn)isher＆Paykel所產(chǎn)生的壓力高于Vapotherm2000i;而在氣體流速＞8 L/min 時(shí)，由于 Fisher＆Paykel的壓力釋放特點(diǎn)，其所產(chǎn)生的壓力低于Vapotherm2000i裝置。

2 HHFNC治療新生兒疾病的可能機(jī)制

HHFNC通過(guò)無(wú)需密封的特制鼻塞導(dǎo)管直接經(jīng)鼻輸入加溫濕化的氧氣或空氧混合氣體，氧流量一般為2～8 L/min。其所產(chǎn)生的壓力與患兒體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，即患兒體質(zhì)量越輕，所產(chǎn)生的壓力越大。HHFNC可減少NCPAP等所致的分泌物聚積、氣道變冷和水分流失等情況發(fā)生，同時(shí)可減輕或避免對(duì)患兒鼻部的刺激，從而減輕對(duì)鼻中隔的損傷，HHFNC確實(shí)可產(chǎn)生一定的氣道正壓［7］。HHFNC還可以減少死腔、降低鼻咽阻力、降低呼吸功、利于肺復(fù)張、改善黏膜灌注以及刺激呼吸中樞［8-9］。HHFNC能有效迅速地改善氧合、加快 CO2排出，其原理為:①HHFNC將外界氣體加溫濕化，達(dá)最適人體溫度(37℃)和濕度，有利于氣道黏膜纖毛的運(yùn)動(dòng)和氣道分泌物的順利排出;②HHFNC提供大量新鮮的含氧氣體沖洗鼻咽部生理死腔，有利于促進(jìn)肺泡O2、CO2交換;③HHFNC可提供低水平的持續(xù)氣道正壓，其所提供的氣體流速加快，即大于或等于患者主動(dòng)吸氣的最大吸氣流速，從而使吸氣阻力和患兒呼吸功大大降低;④HHFNC的主動(dòng)溫濕化可使機(jī)體對(duì)外界氣體進(jìn)行溫濕化所消耗的熱量減少。

3 HHFNC的適用范圍

HHFNC可以產(chǎn)生低水平的呼氣末正壓通氣，改善患兒的氧合和呼吸力學(xué)，可以替代其他無(wú)創(chuàng)通氣方法，為呼吸衰竭患者的一種常用治療手段［10-11］。其應(yīng)用在國(guó)外報(bào)道較多［12-13］。HHFNC用于兒童患者毛細(xì)支氣管炎的輔助治療已有較多的文獻(xiàn)報(bào)道［14-16］。因?yàn)槠涫褂梅奖?、患者耐受性好等?yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于嬰兒和早產(chǎn)兒［17-18］，急性呼吸功能不全患兒早期應(yīng)用可以減少氣管插管機(jī)械通氣的需要［19］。HHFNC在新生兒主要應(yīng)用于以下幾個(gè)方面。

3.1 早產(chǎn)兒呼吸暫停 早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸器官等發(fā)育均不成熟，所以容易發(fā)生呼吸暫停，出生后建立規(guī)律的呼吸節(jié)律是許多早產(chǎn)兒面臨的主要問(wèn)題。呼吸暫停早期頻繁的低氧血癥主要與早產(chǎn)兒肺容量低有關(guān)，而肺容量在呼吸暫停過(guò)程中降低得更多。HHFNC的作用機(jī)制就是提供一個(gè)類似于NCPAP的氣道正壓，使其更有助于肺容量的恢復(fù)［20］。臨床研究表明，極低出生體質(zhì)量?jī)涸谑褂?HHFNC治療時(shí)，產(chǎn)生的氣道正壓比體質(zhì)量相對(duì)偏大的低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒更大，故對(duì)肺容量的恢復(fù)效果更好。

3.2 早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，HHFNC和NIPPV用于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征初始治療在避免氣管插管機(jī)械通氣方面一樣有效［21］。也有研究認(rèn)為［22］，HHFNC可以減少呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒NCPAP的使用，并不增加總的無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)間;HHFNC與NCPAP相比，在取得相同治療效果的前提下，前者不增加鼻外傷的風(fēng)險(xiǎn)，具有更高的性價(jià)比。

3.3 拔管后輔助呼吸支持 對(duì)28周以上的呼吸功能不全早產(chǎn)兒而言，HHFNC和NCPAP作為拔管后或初始呼吸支持治療，兩者具有相似的臨床療效和安全性［23］。Collins等［24］將胎齡＜32周的氣管插管機(jī)械通氣早產(chǎn)兒按拔管后無(wú)創(chuàng)通氣方式隨機(jī)分成HHFNC治療組和NCPAP治療組，觀察兩組患兒生后第1周需重新插管比例，結(jié)果表明兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HHFNC治療組鼻損傷的發(fā)生率明顯偏低。

4 HHFNC的優(yōu)缺點(diǎn)

Hough等［25］的一項(xiàng)臨床調(diào)查表明，62%的醫(yī)師把HHFNC用來(lái)提供氣道正壓通氣，91%的醫(yī)師認(rèn)為HHFNC能夠減少鼻部損傷，86%的醫(yī)師認(rèn)為 HHFNC操作簡(jiǎn)單、方便護(hù)理，84%的醫(yī)師認(rèn)為HHFNC能夠提高嬰兒的耐受性。HHFNC通過(guò)細(xì)短的雙腔鼻導(dǎo)管輸送高流量的加溫加濕氣體，其鼻塞是針對(duì)不同體質(zhì)量患兒配置不同型號(hào)專用鼻塞，無(wú)需密閉，更容易固定和護(hù)理，患者依從性更好，避免了對(duì)患兒鼻中隔造成的明顯壓迫，減少了鼻損傷的發(fā)生。

呼吸衰竭患者應(yīng)用HHFNC治療可顯著降低其心率和呼吸頻率，改善患者的經(jīng)皮氧飽和度［26-27］。HHFNC通過(guò)空氧混合儀提供的空氧混合氣體，吸入氧濃度可精確調(diào)控而不隨患者呼吸狀態(tài)改變，從而減少早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病和支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生。

5 展望

HHFNC可以治療早產(chǎn)兒呼吸暫停、輕度呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等疾病，但在應(yīng)用HHFNC之前，需做好以下幾點(diǎn):①HHFNC所提供的呼氣末正壓容易變化、相對(duì)不可預(yù)測(cè)，而且不可調(diào)整，對(duì)肺功能的影響需謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè);②盡快明確HHFNC治療的適應(yīng)證，預(yù)測(cè)或處理HHFNC治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥;③HHFNC應(yīng)用的臨床證據(jù)相當(dāng)有限，HHFNC的使用目前仍沒有明確的規(guī)范或指南，基本是出于個(gè)人的愛好，需要進(jìn)行大規(guī)模的臨床多中心病例對(duì)照研究，盡早制訂出HHFNC治療的規(guī)范與臨床指南。

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