楊春云，朱詩(shī)立，張思波，秦凱烈，郭淑敏，黃華斌

(湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院、湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院藥劑科，恩施 445000)

醫(yī)院住院抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度分科管理指標(biāo)的制定

楊春云，朱詩(shī)立，張思波，秦凱烈，郭淑敏，黃華斌

(湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院、湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院藥劑科，恩施 445000)

目的 總結(jié)抗菌藥物管理指標(biāo)制定中存在的問(wèn)題，為住院抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度等指標(biāo)的制定提供參考。方法 通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)研全院各科主要病種、各病種患者比例及住院患者年齡等信息重新制定住院抗菌藥物使用率指標(biāo)；利用假設(shè)法證明各科室2012年1月一2013年5月抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)是否合理；結(jié)合重新制定的抗菌藥物使用率指標(biāo)及各科患者抗菌藥物平均使用時(shí)間擬定值計(jì)算各科住院抗菌藥物使用強(qiáng)度。結(jié)果 通過(guò)病歷調(diào)研重新制定了各科住院抗菌藥物使用率指標(biāo)，并發(fā)現(xiàn)與2012年1月一2013年5月執(zhí)行的該項(xiàng)指標(biāo)有較大差異；假設(shè)法證明有些科室的住院抗菌藥物使用強(qiáng)度規(guī)定過(guò)高，故重新制定住院抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)。結(jié)論 抗菌藥物管理指標(biāo)在制定過(guò)程中，應(yīng)首先根據(jù)各科的病種、病情、季節(jié)及就診患者年齡等實(shí)際情況制定出各科住院抗菌藥物使用率，然后擬定各科患者抗菌藥物平均使用時(shí)間，并結(jié)合住院抗菌藥物使用率推算出抗菌藥物使用強(qiáng)度的理論值而制定使用強(qiáng)度指標(biāo)。

抗菌藥物；管理指標(biāo)；使用強(qiáng)度

2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案中衛(wèi)生部明確提出了抗菌藥物的幾項(xiàng)量化指標(biāo)，其中規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌$藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40倍限定日劑量(defined daily doses,DDDs)以下等。此后在2012年及2013年的這項(xiàng)活動(dòng)方案中衛(wèi)生部又進(jìn)一步區(qū)分了綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院的上述各項(xiàng)指標(biāo)，這些舉措說(shuō)明國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用及管理十分重視[1-3]。各醫(yī)院為了整體上達(dá)到國(guó)家規(guī)定，臨床藥師及醫(yī)務(wù)科在進(jìn)行管理時(shí)根據(jù)各科的實(shí)際情況實(shí)施分科管理，然而在分科制定抗菌藥物指標(biāo)時(shí)常常出現(xiàn)指標(biāo)脫離實(shí)際的情況，尤其是住院抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度，很多科室不是指標(biāo)定得過(guò)高而達(dá)不到控制效果，就是定得過(guò)低而控制太嚴(yán)，這些情況都背離了國(guó)家抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)開展的初衷。筆者通過(guò)分析抗菌藥物的住院使用率、使用強(qiáng)度、患者抗菌藥物平均使用時(shí)間及平均住院時(shí)間之間的內(nèi)在聯(lián)系，并結(jié)合我院各科具體情況，在理論和實(shí)際相結(jié)合的基礎(chǔ)上為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定抗菌藥物指標(biāo)建立一套工作方案，以促進(jìn)醫(yī)療單位抗菌藥物應(yīng)用與管理更加合理。

1 資料與方法

1.1 資料收集 各臨床科室2012年1月-2013年5月住院抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度及平均住院日規(guī)定指標(biāo)(表1)；各科2011年1月1日-2012年12月31日出院患者病歷信息；各科2013年1-5月住院抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度實(shí)況，見表2。

1.2 方法

1.2.1 各科住院抗菌藥物使用率指標(biāo)及患者抗菌藥物平均使用天數(shù)的制定 從醫(yī)院信息系統(tǒng)中調(diào)查各科2011年1月1日-2012年12月31日出院患者的主要病種、各病種例數(shù)比例及患者年齡，制定各科2013年5月份以后的住院抗菌藥物使用率指標(biāo)，并在考慮各科預(yù)防性與治療性使用抗菌藥物概率、各病種使用抗菌藥物療程及聯(lián)合用藥概率的基礎(chǔ)上擬定各科抗菌藥物平均使用天數(shù)，遇到聯(lián)合用藥在擬定抗菌藥物平均使用天數(shù)時(shí)翻倍，如2聯(lián)連續(xù)4 d用藥則擬定平均使用天數(shù)為8 d，3聯(lián)連續(xù)4 d用藥則擬定平均使用天數(shù)為12 d。

1.2.2 假設(shè)法證明2012年1月-2013年5月抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)制定是否合理 現(xiàn)假設(shè)某臨床科室本月出院患者為100例次，住院抗菌藥物使用率(%)規(guī)定指標(biāo)為X，平均住院時(shí)間(d)指標(biāo)為Y，患者抗菌藥物平均使用時(shí)間(d)為Z，住院抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)為M，同時(shí)假設(shè)醫(yī)生在給藥時(shí)嚴(yán)格按照WHO規(guī)定的DDD值表對(duì)每例患者給藥即1例患者每天生成1DDDs，將上述各假設(shè)值代入以下公式。

表1 我院2012年1月-2013年5月各科住院抗菌藥使用率、使用強(qiáng)度及平均住院日制定指標(biāo)

現(xiàn)對(duì)公式③進(jìn)行以下分析：

若M=100X，則Z=Y。這種假設(shè)的含義是：即在醫(yī)生沒(méi)有超劑量及聯(lián)合用藥時(shí)，若抗菌藥物使用強(qiáng)度規(guī)定數(shù)值等于規(guī)定的抗菌藥物使用人數(shù)時(shí)，則患者的平均抗菌藥物使用天數(shù)剛好等于其平均住院日，這種規(guī)定一般情況下也對(duì)多數(shù)科室規(guī)定偏高而起不到控制效果，因?yàn)楹芏嗫剖一颊叩目咕幬锲骄褂锰鞌?shù)應(yīng)該小于其平均住院日，尤其是一些外科科室。但是這種規(guī)定對(duì)個(gè)別科室可能合理，如重癥監(jiān)護(hù)室及呼吸內(nèi)科等，因?yàn)檫@些病房往往存在嚴(yán)重感染患者且重癥患者比例較高，醫(yī)生經(jīng)常不得不聯(lián)合用藥且用藥時(shí)間較長(zhǎng)。這類科室從表1中可以找到內(nèi)科-1、針灸推拿科及外科-1。從表2中核查內(nèi)科-1、針灸推拿科及外科-1發(fā)現(xiàn)，僅有針灸推拿科的抗菌藥物使用強(qiáng)度一直都比規(guī)定指標(biāo)低，而內(nèi)科-1和外科-1卻一直比規(guī)定指標(biāo)高，經(jīng)病例查閱發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科-1一直超標(biāo)的原因有以下幾點(diǎn)：科室中呼吸系統(tǒng)疾病患者比例較高而使住院抗菌藥物使用率超標(biāo)，加上有聯(lián)合用藥及用藥療程過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)象而導(dǎo)致抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)，而外科-1抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)的原因是患者清潔手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，一般>5 d。

若M<100X，則Z

1.2.3 假設(shè)法計(jì)算各科2013年5月份以后的住院抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo) 假設(shè)醫(yī)生不超劑量及聯(lián)合用藥，利用公式、住院抗菌藥物使用率、患者抗菌藥物平均使用時(shí)間及平均住院時(shí)間計(jì)算抗菌抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)，具體計(jì)算過(guò)程參考“1.2.2”項(xiàng)中的方法。

2 結(jié)果

2.1 2013年5月份以后的住院抗菌藥物使用率指標(biāo)及各科患者抗菌藥物平均使用時(shí)間 結(jié)果見表3。綜合比較表1與表3發(fā)現(xiàn)，2012年1月-2013年5月執(zhí)行的住院抗菌藥物使用率指標(biāo)與表3中重新制定的使用率指標(biāo)有較大差異。

2.2 假設(shè)法證明個(gè)別科室抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)制定不合理，結(jié)合表3中住院抗菌藥物使用率指標(biāo)重新制定各科住院抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo) 結(jié)果見表3。綜合比較表1與表3可發(fā)現(xiàn)，2012年1月-2013年5月執(zhí)行的住院抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)與表3中重新制定的使用強(qiáng)度指標(biāo)有較大差異。

3 討論

醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥的住院使用率及住院使用強(qiáng)度等指標(biāo)分科管理是一種符合實(shí)際情況且有效的管理辦法，在這種制度下很多醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用在合理性方面取得了很大進(jìn)步[4]。但這種抗菌藥物管理模式一直都沒(méi)有系統(tǒng)的理論指導(dǎo)，加上各個(gè)醫(yī)院均有很強(qiáng)的獨(dú)特性，以致國(guó)家相關(guān)部門難以制定一個(gè)適合每一個(gè)醫(yī)院的指導(dǎo)方法。具體到某個(gè)醫(yī)院的某個(gè)科室時(shí)常常存在抗菌藥物住院使用率及使用強(qiáng)度指標(biāo)制定不合理的現(xiàn)象。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)無(wú)理論指導(dǎo)的抗菌藥物分科管理制度進(jìn)行反思，進(jìn)而努力探索該制度的理論依據(jù)[5]。其中比較成熟的理論是昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)科的何瑾等[4]提出的AUD各科理論分配法。這種方法不僅能有效控制各個(gè)科室的抗菌藥物使用情況，而且還能基本保證各個(gè)科室抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)科學(xué)合理。但是他們的方法在具體制定時(shí)繁瑣而工作量大，更重要的是未能注意到住院抗菌藥物使用率與使用強(qiáng)度之間的內(nèi)在聯(lián)系，致使抗菌藥物使用強(qiáng)度的控制不能從根源上解決問(wèn)題。其實(shí)住院抗菌藥物使用率與使用強(qiáng)度之間存在很大程度上的因果關(guān)系，前者是因而后者是果。筆者認(rèn)為制定合理的住院抗菌藥物使用率指標(biāo)是制定出合理的住院抗菌藥物使用強(qiáng)度的前提和保證。

表3 重新制定的住院抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度及住院患者抗菌藥物平均使用時(shí)間

先通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)研各個(gè)科室的主要病種及各病種患者數(shù)比例，擬定各科住院抗菌藥物使用患者占全科住院患者比例而制定出各科的住院抗菌藥物使用率指標(biāo)。這從根源解決了患者該不該使用抗菌藥物的問(wèn)題，保證不發(fā)生 “不該用而用”所導(dǎo)致使用強(qiáng)度升高的情況。其次，依據(jù)國(guó)家抗微生物治療指南等考察各科抗菌藥物使用患者的抗菌藥物使用方法(主要包括單次劑量、頻次、聯(lián)合用藥及使用時(shí)間等問(wèn)題)而擬定該科患者抗菌藥平均使用時(shí)間[6]，再結(jié)合本文中公式①算出各科抗菌藥物使用強(qiáng)度指標(biāo)。

筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)務(wù)工作者對(duì)住院抗菌藥物使用強(qiáng)度理解不深，而且現(xiàn)有資料也未對(duì)其規(guī)范定義。為此，筆者對(duì)住院抗菌藥物使用強(qiáng)度的定義提出個(gè)人觀點(diǎn)，即是指抗菌藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按WHO規(guī)定的成人日劑量給藥方式給藥時(shí)每百人天的平均給藥頻次。

總之，制定住院抗菌藥指標(biāo)的工作理念具有較好的理論指導(dǎo)性，同時(shí)充分挖掘了住院抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度制定工作的現(xiàn)實(shí)依據(jù)。但是，難以避免的不足是患者抗菌藥物平均使用時(shí)間的擬定可能會(huì)出現(xiàn)偏差，這會(huì)導(dǎo)致使用強(qiáng)度指標(biāo)制定不完全準(zhǔn)確，需要根據(jù)科室具體情況進(jìn)行微調(diào)。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].2011：4.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].2012：3.

[3] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于進(jìn)一步開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].2013：5.

[4] 何瑾，張俊，錢懿軼，等.醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度分配方式分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32(22)：1845-1847.

[5] 黃化斌，郭淑敏，楊艷玲，等.分科分級(jí)控制抗菌藥物使用強(qiáng)度促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物管理[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32(4)：309-312.

[6] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司，衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).國(guó)家抗微生物治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1-10.

DOI 10.3870/yydb.2015.01.037

2013-08-28

2014-03-18

楊春云(1973-)，男，湖北恩施人，主管藥師，學(xué)士，研究方向：臨床藥學(xué)。電話：(0)18986862530，E-mail：ycy9618@126.com。

黃華斌(1966-)，男，湖北恩施人，副主任藥師，學(xué)士，研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：(0)18671889682，E-mail：583744134@qq.com。

R978；R969.3

C

1004-0781(2015)01-0130-04