蘇美霞，張亮，李瓊，高利霞，黃妙兒，黃云平，郭衛(wèi)

(1.廣東省湛江中心人民醫(yī)院，湛江 524037；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510120)

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清降鈣素原指導(dǎo)抗菌藥物用于惡性血液病化學(xué)治療前發(fā)熱*

蘇美霞1，張亮2，李瓊1，高利霞1，黃妙兒1，黃云平1，郭衛(wèi)1

(1.廣東省湛江中心人民醫(yī)院，湛江 524037；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510120)

目的 探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清降鈣素原(PCT)對(duì)抗菌藥物用于惡性血液病化學(xué)治療(化療)前發(fā)熱患者的指導(dǎo)作用，為臨床合理用藥提供參考。方法 化療前發(fā)熱惡性血液病患者62例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組32例(PCT指導(dǎo)組)，對(duì)照組30例。在常規(guī)支持治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》決定抗菌藥物療程；治療組在血清PCT≥0.25 μg·L-1時(shí)，進(jìn)行抗菌藥物治療，PCT<0.25 μg·L-1時(shí)，停用抗菌藥物治療。觀察兩組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、抗菌藥物使用率及療程、抗菌藥物費(fèi)用及退熱時(shí)間。結(jié)果 治療組治療前后血清PCT分別為(1.9±0.7)，(0.6±0.8) mg·L-1(P<0.01)；治療組和對(duì)照組抗菌藥物使用時(shí)間分別為(8.5±2.4)，(12.4±2.8) d(P<0.01)，抗菌藥物平均費(fèi)用分別為4 897，6 547元(P<0.01)。結(jié)論 惡性血液病化療前發(fā)熱患者在血清PCT指導(dǎo)下使用抗菌藥物，能夠縮短抗菌藥物療程，降低抗菌藥物費(fèi)用，有效減少抗菌藥物濫用，具有良好的操作性及可行性。

降鈣素原；抗菌藥物；血液病，惡性；發(fā)熱，化學(xué)治療前

惡性血液病患者由于疾病、化學(xué)治療(化療)及免疫抑制藥物的應(yīng)用等因素，多存在免疫功能低下，炎癥反應(yīng)降低，易并發(fā)各種感染，尤其是嚴(yán)重感染，已成為危重患者主要的死亡原因之一[1]。感染是惡性血液病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，但感染的臨床表現(xiàn)常缺乏特異癥狀和體征，發(fā)熱可能是感染的唯一表現(xiàn)，血培養(yǎng)陽(yáng)性率低，病原菌分離、培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)；惡性血液病患者多有發(fā)熱，早期診斷細(xì)菌感染發(fā)熱和腫瘤相關(guān)發(fā)熱是目前臨床難題之一。血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平在細(xì)菌感染時(shí)較病毒感染或其他炎癥疾病時(shí)明顯升高，在鑒別細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染方面具有較高價(jià)值[2]。筆者探討血清PCT水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)惡性血液病化療前發(fā)熱患者使用抗菌藥物的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取湛江中心人民醫(yī)院血液科2011年8月-2013年2月收治的化療前發(fā)熱惡性血液病住院患者62例，診斷符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。其中男47例，女15例；年齡23～75歲，平均(61.5±12.6)歲。原發(fā)?。喊籽?2例，多發(fā)性骨髓瘤12例，骨髓增生異常綜合征13例，淋巴瘤5例。入院時(shí)體溫均>38.3 ℃，平均(38.6±0.5) ℃。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲的惡性血液病患者；入選前1周內(nèi)應(yīng)用過(guò)抗菌藥物、雙膦酸鹽；并發(fā)嚴(yán)重心腦血管、肝、腎疾病及糖尿病等，嚴(yán)重肝腎功能障礙；病情較危重或不穩(wěn)定的患者。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組32例，對(duì)照組30例。兩組患者的年齡、性別、體溫、超敏C-反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)和白細(xì)胞(white blood cell，WBC)指標(biāo)及原發(fā)病均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有入選病例均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究?；颊呷朐汉?，即檢測(cè)hs-CRP和WBC、血常規(guī)、PCT動(dòng)態(tài)水平值及血培養(yǎng)等。在常規(guī)支持治療基礎(chǔ)上，兩組患者均給予抗菌藥物治療。對(duì)照組由經(jīng)治醫(yī)師憑臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合患者癥狀、體征選用抗菌藥物，依據(jù)傳統(tǒng)的臨床常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估體溫、血常規(guī)、hs-CRP和WBC計(jì)數(shù)等指標(biāo)停用抗菌藥物，按照我國(guó)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》決定抗菌療程[4]。治療組于入院治療前、使用抗菌藥物24 h及第5，9 天測(cè)定血清PCT水平，根據(jù)血清PCT濃度及其變化決定抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)：在血清PCT≥0.25 μg·L-1時(shí)，繼續(xù)抗菌藥物治療；PCT<0.25 μg·L-1時(shí)，停用抗菌藥物[5]。

PCT檢測(cè)方法：患者于發(fā)熱后6 h內(nèi)抽取外周靜脈血送檢，測(cè)定PCT，采用快速半定量檢測(cè)PCT的免疫色譜檢測(cè)法(PCT-Q/膠體金法)。PCT-Q檢測(cè)試劑卡由德國(guó)柏林BRAHAMS Diagnostica公司提供。

人血清中hs-CRP和外周血WBC檢測(cè)：采用全自動(dòng)血液生化分析儀- 7170A測(cè)定人血清hs-CRP 的含量。用五分類血球計(jì)數(shù)儀雅培CD-3700進(jìn)行WBC計(jì)數(shù)及分類。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后WBC計(jì)數(shù)、血清hs-CRP、治療組的PCT，記錄兩組患者的退熱時(shí)間、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用時(shí)間及抗菌藥物費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后炎癥檢測(cè)指標(biāo) 治療組治療前WBC計(jì)數(shù)、血清hs-CRP水平與對(duì)照組比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療組治療后血清hs-CRP水平明顯低于對(duì)照組(t=5.02，P<0.01)，治療組治療后血清PCT水平明顯低于治療前(t=2.91，P<0.01)。見(jiàn)表1。

—：未測(cè)定；與對(duì)照組同時(shí)間比較，*1P<0.01；與本組治療前比較，*2P<0.01

2.2 兩組患者抗菌藥物使用情況的比較 治療組抗菌藥物使用率、退熱時(shí)間與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，治療組抗菌藥物療程7～10 d，對(duì)照組10～14 d，甚至更長(zhǎng)(t=5.26，P<0.01)，抗菌藥物費(fèi)用顯著低于對(duì)照組(U=4.635，P=0.000)。見(jiàn)表2。兩組抗菌藥物使用情況相似，治療組：頭孢菌素類(27例)，氟喹諾酮類(16例)，青霉素類(15例)，大環(huán)內(nèi)酯類(5例)，氨基苷類(4例)，碳青霉烯類(5例)，萬(wàn)古霉素(3例)，甲硝唑(8例)，其中20例患者聯(lián)合使用了抗菌藥物；對(duì)照組：頭孢菌素類(31 例)，氟喹諾酮類(18例)，青霉素類(15例)，大環(huán)內(nèi)酯類(7例)，氨基苷類(4例)，碳青霉烯類(7例)，萬(wàn)古霉素(5例)，甲硝唑(10例)，其中25例患者聯(lián)合使用了抗菌藥物。

3 討論

惡性血液病患者的感染發(fā)生率高達(dá)50%[6-7]，感染進(jìn)展迅速，可加重、延長(zhǎng)惡性血液病患者的病程，延誤腫瘤治療，降低預(yù)后。對(duì)化療前發(fā)熱的惡性血液病患者及時(shí)診斷發(fā)熱原因?qū)εR床用藥至關(guān)重要，早期診斷并及時(shí)給予個(gè)體化抗感染治療能夠顯著提高患者生存率[8]。研究表明，在成人或兒童惡性血液病患者中，PCT均有利于鑒別感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱[9-12]。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT可以提高惡性血液病患者早期感染性疾病的診斷和病情判斷，有利于指導(dǎo)臨床抗菌藥物的治療。

PCT是機(jī)體對(duì)細(xì)菌感染的全身炎癥反應(yīng)的一種特異性指標(biāo)[13]，它是人類降鈣素前肽，是一種無(wú)激素活性的糖蛋白，由116個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子質(zhì)量約13 000，血清中半衰期為25～30 h[14]。其合成受11號(hào)染色體上降鈣素 I(calcitonin-I，CALC-I)基因調(diào)控，激活的組織部位主要受感染及病原菌種類的影響。在健康人或不存在細(xì)菌感染時(shí)，其合成主要通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌途徑，即甲狀腺濾泡旁細(xì)胞和肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞表達(dá)的CALC-I調(diào)控，此途徑產(chǎn)生的PCT含量甚微(<0.1 μg·L-1)；在病毒感染時(shí)PCT不升高；細(xì)菌感染時(shí)誘導(dǎo)甲狀腺外的多種組織表達(dá)降鈣素基因CALC-I，引起PCT大量釋放[15]。PCT對(duì)細(xì)菌感染具有較高靈敏性(90%～92%)及特異性(92%～98%)；PCT在細(xì)菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)時(shí)顯著升高，且隨病程進(jìn)展持續(xù)升高，當(dāng)感染被控制其濃度將逐漸下降[16]。

與對(duì)照組比較，*1P<0.01

為鑒別感染及不同病原菌感染，特別是細(xì)菌與病毒感染提供了重要的理論依據(jù)，PCT作為一個(gè)敏感的炎癥監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)判斷細(xì)菌與非細(xì)菌感染性發(fā)熱具有重要意義[17]。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平變化，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)化療前發(fā)熱惡性血液病患者的抗菌藥物使用，能有效縮短抗菌藥物使用時(shí)間及減少患者的抗菌藥物治療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)短程抗感染治療，避免臨床濫用抗菌藥物以及盲目換用高檔抗菌藥物，降低細(xì)菌耐藥及藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。在惡性血液病化療前發(fā)熱患者中使用PCT指導(dǎo)優(yōu)化抗菌藥物治療策略具有良好的操作性和安全性。

本研究表明，PCT是惡性血液病化療前發(fā)熱治療時(shí)抗菌藥物療程判斷的合適血清標(biāo)記物，患者在治療過(guò)程中，可通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平來(lái)協(xié)助判斷感染控制情況，按照其水平動(dòng)態(tài)變化決定何時(shí)停止抗菌藥物治療，對(duì)早期制訂優(yōu)化抗菌藥物的治療方案、減少細(xì)菌耐藥具有指導(dǎo)意義。臨床醫(yī)師和臨床藥師對(duì)于其臨床價(jià)值的判定，還應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、hs-CRP血清濃度、血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)等指標(biāo)綜合分析評(píng)定。

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DOI 10.3870/yydb.2015.01.013

2013-10-20

2014-03-10

*湛江市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(2011C3103019)

蘇美霞(1976-)，女，廣東湛江人，主管藥師，從事醫(yī)院藥學(xué)工作。電話：0759-3157445，E-mail： caijie203@126.com。

郭衛(wèi)(1959-)，女，廣東廣州人，主任藥師，從事醫(yī)院藥學(xué)工作。電話：(0)13729170203，E-mail：zjzxyygw@126.com。

R978；R969.3

B

1004-0781(2015)01-0053-03