經(jīng)橈動脈和肱動脈行冠脈介入術后并發(fā)癥觀察與護理

嚴長勇皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院心血管內科，安徽省蕪湖市241000

關鍵詞冠脈介入術橈動脈肱動脈并發(fā)癥護理

冠狀動脈介入現(xiàn)已成為診治冠心病的重要方法，臨床及資料表明經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入診療是介入醫(yī)生的首選并廣泛被患者接受。但隨著介入診治例數(shù)的增加，經(jīng)橈動脈穿刺行冠狀動脈介入失敗比例高達15%，同時橈動脈閉塞高達2.5%～10%[1]；經(jīng)肱動脈穿刺成功率高達99.5%～99.6%，但術后并發(fā)癥較多，不宜作為行冠狀動脈介入術的首選途徑[2]。因此針對不同的手術適應證患者，我院從2013年初逐漸采用經(jīng)橈動脈和肱動脈穿刺并存的方法行冠脈介入診治，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我科2013年1-12月1 578例經(jīng)橈動脈和肱動脈行冠狀動脈介入術者為研究對象。其中，首選橈動脈并成功穿刺者1 365例，男758例，女607例，年齡34～76歲；經(jīng)橈動脈穿刺失敗后改經(jīng)肱動脈穿刺者20例，男6例，女14例，年齡50～75歲；其余193例經(jīng)肱動脈穿刺，其中男91例，女102例，年齡52～79歲。穿刺者均由2位操作技術熟練的介入醫(yī)生完成，并排除合并凝血功能障礙、腎功能不全的患者。

1.2穿刺方法所有患者術前行Allen’s試驗，常規(guī)服抗凝藥，然后行橈動脈或肱動脈穿刺。

1.2.1橈動脈穿刺：選擇Allen’s試驗陽性患者的右側橈動脈，穿刺點選腕橫紋近端2~4cm內、橈動脈搏動最明顯處，用1%利多卡因局麻后，21G穿刺針斜向30°~45°非透壁法穿刺，進針后至回血通暢置入指引鋼絲，沿鋼絲置入所需型號鞘管，并計算穿刺開始至置入鞘管的時間。

1.2.2肱動脈穿刺：選右側肘關節(jié)內肱動脈搏動最強處進行穿刺，所需器材及穿刺方法同橈動脈穿刺。

2結果

根據(jù)臨床實踐得出經(jīng)橈動脈穿刺成功率為98.6%，并發(fā)癥發(fā)生率為9.2%；經(jīng)肱動脈穿刺成功率為100.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為20.7%。具體并發(fā)癥及發(fā)生率結果見表1。

3護理

3.1心理護理術前應向患者耐心解釋手術大致過程，以及叮囑患者放松心情和保持良好的睡眠，在手術時盡量避免緊張情緒，從而減少患者術中血管痙攣發(fā)生率。術后部分患者會有不適而產(chǎn)生焦慮等不良情緒，護理人員需耐心傾聽患者訴說，做好心理安撫，從而加快患者術后恢復。

3.2穿刺部位出血和血腫護理無論經(jīng)橈動脈還是肱動脈穿刺，術后患者都要保持術肢相對制動，并讓術肢30°抬高并暴露在被子外面，以利于護理人員觀察和早期發(fā)現(xiàn)穿刺處有無滲血、周圍血腫情況以及遠端肢體皮膚的顏色和溫度變化。如果術后壓迫位置不準、力度不夠或者時間過短以及患者過早活動等，都會出現(xiàn)不同程度的出血和皮下淤血，若出血較多時則局部形成血腫。如果出現(xiàn)滲血，可適當調緊繃帶松緊度；有明顯出血時，應更換敷料彈力繃帶重新加壓，采用內部纏繞和外用十字包扎的方法。需注意內部第1周不要太緊，以免增加出血漸止后松解彈力繃帶的難度。對于經(jīng)橈動脈穿刺者需注意觀察指端有無腫脹、麻木、青紫，是否溫暖；對經(jīng)肱動脈穿刺者，需觀察肢體溫度和皮膚顏色以及尺動脈和橈動脈搏動情況，如果出現(xiàn)麻木或者皮膚青紫，應適當松解繃帶；有淤血、血腫時需重新調整加壓力度，同時淤血、血腫處予冰袋加壓冷敷并標識，細致觀察有無擴大。以上出血及血腫經(jīng)及時處理均得到控制，1個月后對患者的回訪結果顯示，術肢淤血、血腫均已吸收。

3.3橈動脈閉塞護理經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療手術后，高達2%~10%患者會發(fā)生橈動脈閉塞現(xiàn)象，其中大約40%患者在術后1個月內可自發(fā)再通[3]。本文中，女性、合并糖尿病、反復橈動脈穿刺或壓迫止血時間長者橈動脈閉塞發(fā)生率高。因此，術前必須常規(guī)進行Allen’s試驗，試驗陽性者方可進行橈動脈或肱動脈穿刺。對橈動脈閉塞高危人群，如女性、合并糖尿病者等，應由操作熟練的介入醫(yī)生進行穿刺，減少對橈動脈內膜的損傷。術后避免留置鞘管及長時間的壓迫止血，在保證穿刺部位無出血的條件下以最小的壓力和最短的時間進行橈動脈止血。本組所有發(fā)生橈動脈閉塞的患者無1例出現(xiàn)手部缺血癥狀或功能受損表現(xiàn)。

3.4生命體征監(jiān)測護理術后需對患者進行12~24h心電監(jiān)護和4~6h血壓監(jiān)護，同時護理人員注意觀察患者面色和精神的變化。一旦患者自感頭暈、惡心、胸悶、心悸，繼而出現(xiàn)面色蒼白、嘔吐、心率驟降、血壓下降等迷走神經(jīng)反射，立即予以阿托品、多巴胺等治療。以上2例患者中1例持續(xù)數(shù)秒后自動恢復，1例經(jīng)治療后很快緩解。

3.5假性動脈瘤的護理患者術后一旦確診為假性動脈瘤，護理人員首先囑其臥床休息，使用重復彈力繃帶持續(xù)加壓24h以上，加壓無效者可根據(jù)瘤體情況在超聲引導下行手工壓迫，每次壓迫時間在30~40min，必要時可輔助局部理療手段；對于手工壓迫無效的患者，可予超聲引導下注射血凝酶或外科修補術。假性動脈瘤產(chǎn)生的疼痛感及對預后情況的擔心，都會給患者帶來不同程度生理和心理的影響，因此護理人員要及時做好患者心理安撫工作。本組1例患者在超聲引導下予瘤體壓迫處理后，瘤體消散痊愈出院。

3.6造影劑反應老年患者對造影劑藥物耐受性較差，可出現(xiàn)全身發(fā)熱、面色潮紅、惡心、頭暈等輕微不適。遵醫(yī)囑應用抗過敏、止吐等藥物對癥處理，鼓勵患者術后多飲水，少量多次，每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為宜，術后4~6 h內使尿量達到1 000~2 000ml，可起到清除造影劑、保護腎功能和補充容量的雙重作用[4]。本組1例發(fā)生造影劑反應的患者給予相關處理后癥狀緩解。

4討論

目前，經(jīng)橈動脈和肱動脈穿刺行冠狀動脈造影已在臨床上得到廣泛應用。與股動脈穿刺術相比較，經(jīng)橈動脈穿刺術后具有不限制體位，只需局部壓迫血管，無尿潴留、心理壓力輕等優(yōu)點，因此經(jīng)橈動脈穿刺術已被患者廣泛接受。但是經(jīng)橈動脈穿刺只適用于Allen’s試驗陽性的患者，對于橈動脈較細、動脈硬化、血管畸形和有復雜冠狀動脈病變的患者，其穿刺失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率都明顯增加。與橈動脈相比，肱動脈較粗大，可耐受較大血管鞘，同時有利于復雜血管病變的介入治療，穿刺成功率較高。但是由于肱動脈與正中神經(jīng)相鄰，對于周圍軟組織較多尤其是肥胖患者，術后繃帶不易包扎壓迫止血，同時有可能壓迫、損傷周圍神經(jīng)[5]。從臨床并發(fā)癥結果看，經(jīng)肱動脈穿刺者術后皮下出血、淤血和血腫的并發(fā)癥發(fā)生率較橈動脈者明顯增多，給患者帶來身體上明顯的不適和心理上的負擔。因此，經(jīng)肱動脈穿刺行冠脈造影術的患者需要護理人員更細致精心的護理，加強觀察穿刺部位有無出血，注意包扎的松緊度，最大限度減少術后并發(fā)癥，為患者提供更有效滿意的護理質量。

參考文獻

[1]趙燕,龐明杰,張云梅,等.經(jīng)肱動脈行冠脈介入治療32例的經(jīng)驗探討〔J〕. 四川醫(yī)學, 2010, 31(6):753-754.

[2]王剛, 劉廠輝,唐振旺，等.經(jīng)肱動脈途徑冠狀動脈介入治療并發(fā)癥的預防及護理〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展, 2012,12(27):5288-5290.

[3]梁靜, 周玉杰, 張維君. 經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影術的現(xiàn)狀〔J〕.心血管病學進展, 2009, 30(1):30-32.

[4]尤黎明,吳瑛.內科護理學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2012：261.

[5]陳然,湯長春,關賢頌,等.經(jīng)肱動脈行冠狀動脈介入的臨床效果研究〔J〕.全科醫(yī)生技能進展,2012,15(12):4124-4125.

(編輯落落)

收稿日期2014-06-22

中圖分類號：R473

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)02-0258-03