劉永明　江紅衛(wèi)　崔學(xué)文　何　偉　張　軍　江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院骨三科，江蘇省鎮(zhèn)江市　212001

鎖定鋼板皮外固定治療跟骨骨折療效分析

劉永明江紅衛(wèi)崔學(xué)文何偉張軍江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院骨三科，江蘇省鎮(zhèn)江市212001

摘要目的：探討經(jīng)皮撬撥復(fù)位鎖定接骨板皮外固定治療跟骨骨折的療效。方法：對(duì)2011年1月-2014年12月采用閉合復(fù)位鎖定接骨板皮外固定治療的29例(35足)跟骨骨折患者資料進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果：所有患者術(shù)后獲6～24個(gè)月隨訪，骨折均愈合，無皮瓣壞死等皮膚并發(fā)癥發(fā)生。跟骨Bohler角與Gissane角術(shù)后較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后足部功能Maryland評(píng)分：優(yōu)17足，良13足，中5足，優(yōu)良率為85.7%。結(jié)論：經(jīng)皮撬撥閉合復(fù)位結(jié)合鎖定接骨板皮外固定治療跟骨骨折是一種安全，有效的方法。

關(guān)鍵詞跟骨骨折閉合復(fù)位鎖定鋼板皮外固定

跟骨骨折為最常見的足部骨折，其中65%～75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。跟骨骨折的治療方法很多，對(duì)于移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最常采用的是切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方式。但手術(shù)切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率居高不下。我院自2011年1月-2014年12月采用克氏針撬撥復(fù)位，鎖定接骨板皮外固定治療有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，取得了良好的治療果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組29例35足，男21例，女8例；年齡23～60歲，平均年齡38．3歲；單側(cè)骨折21例，雙側(cè)骨折8例，其中2例患者一側(cè)手術(shù)治療，另一側(cè)石膏固定保守治療。致傷原因：墜落傷16例，交通傷8例，其他5例。骨折Sanders分型：Ⅱ型6足，Ⅲ型21足，Ⅳ型8足。合并脊柱壓縮性骨折6例，股骨頸骨折1例，橈骨遠(yuǎn)端骨折1例，踝關(guān)節(jié)骨折3例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～5d，平均 2.5d。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備患者術(shù)前常規(guī)攝患足跟骨側(cè)位、軸位X線片、CT掃描及三維重建，了解跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨長度、寬度和跟骨內(nèi)翻，骨折類型具體情況。根據(jù)CT冠狀位掃描進(jìn)行Sanders分型。入院后患肢抬高制動(dòng)，應(yīng)用冰袋冷敷和甘露醇脫水，完善術(shù)前檢查，入院1～2d后手術(shù)治療。

1.3手術(shù)方法手術(shù)在腰麻麻醉下進(jìn)行，患者健側(cè)臥位，下肢止血帶。在跟骨結(jié)節(jié)的跟腱附著處的下方，將1～2枚直徑為3．0mm的克氏針沿跟骨縱軸方向平行置入，克氏針達(dá)到跟骨后關(guān)節(jié)面下方的骨折線，但不超過骨折線。術(shù)者一手握住足背將踝關(guān)節(jié)跖屈，一手握住克氏針持續(xù)撬撥跟骨后關(guān)節(jié)面，助手用兩手持續(xù)擠壓跟骨兩側(cè)，通過撬撥和擠壓恢復(fù)跟骨的Bohler角、Gissane角和跟骨寬度，同時(shí)糾正跟骨內(nèi)翻。通過C型臂X線機(jī)透視觀察復(fù)位滿意，將克氏針繼續(xù)打入，克氏針穿過骨折線和跟骨關(guān)節(jié)面到達(dá)距骨以維持復(fù)位。將跟骨多孔異形鎖定接骨板放置于跟骨外側(cè)皮膚上，通過C型臂X線機(jī)透視確定合適的位置，分別鉆孔，5～8枚鎖定螺釘固定。每個(gè)骨折塊2～3枚螺釘固定，前、后關(guān)節(jié)面下有螺釘固定。

1.4術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)術(shù)后抬高患肢，應(yīng)用脫水藥物，鎖定釘釘?shù)烂咳站凭尽Ｐg(shù)后第1天開始功能鍛煉，足趾和踝關(guān)節(jié)做主動(dòng)和被動(dòng)屈伸活動(dòng)。術(shù)后2～3d出院。術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月復(fù)查，攝跟骨側(cè)位、軸位X線片了解骨折愈合情況及復(fù)位指標(biāo)。患者術(shù)后3個(gè)月左右去除鋼板。末次隨訪復(fù)查時(shí)的跟骨側(cè)位和軸位X線片，使用Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能恢復(fù)情況：優(yōu)90~100分；良79~89分；中50~74分；差<50分。

2結(jié)果

所有患者術(shù)后獲6～24個(gè)月(平均15.2個(gè)月)隨訪。術(shù)前住院時(shí)間(1.96±0.52)d。所有骨折均愈合，無釘?shù)栏腥炯捌ぐ陦乃赖绕つw并發(fā)癥發(fā)生。跟骨Bohler角由術(shù)前平均(7.48±4.25)°，恢復(fù)至末次隨訪時(shí)(33.64±2.48)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；跟骨Gissane角由術(shù)前平均(92.8±9.2)°,恢復(fù)至末次隨訪時(shí)(122．6±7.2)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.01)。術(shù)后足部功能Maryland足部評(píng)分：優(yōu)17足，良13足，中5足，優(yōu)良率為85.7%。

3討論

目前治療跟骨的方法很多，對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的骨折，很多人采取切開復(fù)位內(nèi)固定方法。切開復(fù)位可直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及正常解剖，獲得良好的效果，但術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥幾率較高[1]。Yu[2]等學(xué)者研究報(bào)告切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折切口并發(fā)癥的平均發(fā)生率為13．6%。切口相關(guān)的并發(fā)癥一直是切開復(fù)位內(nèi)固定治療難以解決的難題。為避免切口相關(guān)的并發(fā)癥，微創(chuàng)治療跟骨骨折最近一直是跟骨骨折的研究方向。目前有很多微創(chuàng)治療跟骨骨折的方法。包括：跟骨牽引，經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定，經(jīng)皮撬撥空心釘內(nèi)固定。跟骨骨折的治療目的是為了恢復(fù)跟骨正常的解剖形態(tài)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)正常的bohler角和Gissane角,恢復(fù)跟骨的高度和寬度。減少脛距關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和因跟骨畸形導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。有人認(rèn)為經(jīng)皮撬撥復(fù)位不能直視關(guān)節(jié)面，術(shù)后可能骨折復(fù)位欠佳。本組患者術(shù)后bohler角和Gissane角較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后復(fù)位效果和臨床療效和文獻(xiàn)報(bào)道的切開復(fù)位內(nèi)固定組療效相似。DeWall[3]等將微創(chuàng)手術(shù)和切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)兩種治療方法進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩組患者骨折復(fù)位效果和術(shù)后功能不存在差異，但切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的切口感染率為14．3%，而微創(chuàng)手術(shù)沒有發(fā)生切口并發(fā)癥。王攀峰[4]等報(bào)告也發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮撬撥復(fù)位和切開復(fù)位內(nèi)固定兩種固定方式術(shù)后復(fù)位及臨床效果相似，無明顯差異，經(jīng)皮撬撥復(fù)位能夠達(dá)到理想的效果。而經(jīng)皮撬撥復(fù)位術(shù)后早期切口皮膚并發(fā)癥較切開復(fù)位內(nèi)固定組明顯減少。

Abdelgaidt[5]等報(bào)告了使用撬撥復(fù)位和空心螺釘固定的方法治療跟骨骨折，雖然復(fù)位效果好，但有部分患者出現(xiàn)復(fù)位丟失。使用克氏針或螺釘進(jìn)行固定，穩(wěn)定性差，容易出現(xiàn)復(fù)位的丟失；郭琰[6]等報(bào)道為減少術(shù)后復(fù)位丟失采用跟骨牽引克氏針撬撥復(fù)位，與微創(chuàng)小切口經(jīng)皮置人接骨板和螺釘?shù)膬?nèi)固定方式相結(jié)合治療有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，取得了良好的治療效果，切口相關(guān)的并發(fā)癥少，術(shù)后無復(fù)位丟失。但微創(chuàng)植入接骨板手術(shù)時(shí)機(jī)仍需等待傷后5d左右腫脹消退后再行手術(shù)。筆者將鎖定鋼板置于跟骨皮外，結(jié)合鎖定螺釘固定，起到外支架固定的作用，而且鎖定螺釘?shù)慕嵌确€(wěn)定可以有效維持術(shù)后的復(fù)位不丟失。本組患者術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查X片和最后一次復(fù)診時(shí)復(fù)查X片觀察復(fù)位無明顯丟失。由于鋼板位于皮外固定，因此手術(shù)時(shí)機(jī)無需等待腫脹消退，入院后1～2d即行手術(shù)治療，術(shù)后2～3d復(fù)查后即出院。有效縮短患者住院時(shí)間，減少患者等待痛苦。且術(shù)后鋼板拆除無需手術(shù)，于門診即可拆除，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也減少患者因再次手術(shù)去除鋼板發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。為避免鋼板壓迫皮膚壞死，鋼板應(yīng)置于皮膚外5mm左右，術(shù)后釘孔酒精消毒，避免釘?shù)栏腥尽楸ＷC術(shù)后固定可靠及復(fù)位不丟失，每個(gè)骨折塊至少2~3枚鎖定螺釘固定，前后關(guān)節(jié)面下保證有螺釘固定，起到支撐螺釘作用。鋼板可適當(dāng)塑形以適合跟骨外形，保證螺釘?shù)闹踩敕较颉?/p>

經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合鎖定鋼板皮外固定治療跟骨骨折可以獲得良好的骨折復(fù)位，骨折固定可靠，術(shù)后復(fù)位不丟失，手術(shù)時(shí)機(jī)早，無切口并發(fā)癥，術(shù)后療效良好，是一種安全，有效的治療跟骨骨折的方法。

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(編輯楊陽)

收稿日期2015-07-25

中圖分類號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)24-3374-02