伊　敏

內(nèi)蒙古呼倫貝爾市蒙醫(yī)醫(yī)院　021008

綜述與進(jìn)展

當(dāng)前治療布魯氏桿菌病性脊柱炎的研究進(jìn)展

伊敏

內(nèi)蒙古呼倫貝爾市蒙醫(yī)醫(yī)院021008

摘要脊柱布魯氏桿菌病是世界上疫區(qū)的布魯氏桿菌病重要并發(fā)癥。正確、早期的診治和合理的用藥是阻止后遺癥進(jìn)展的關(guān)鍵。本文經(jīng)過系統(tǒng)的文獻(xiàn)整理，對布魯氏桿菌性脊柱炎的流行病學(xué)和發(fā)病率、臨床特點(diǎn)、診斷、治療等國內(nèi)外研究概況進(jìn)行了綜述。

關(guān)鍵詞布魯氏桿菌病脊柱炎治療

人類布魯氏桿菌病是大多數(shù)發(fā)展中國家重要的公共衛(wèi)生問題，包括地中海地區(qū)、巴爾干半島、中亞、中美和南美洲地區(qū)。我國布魯氏桿菌病疫情主要分布在內(nèi)蒙古、黑龍江、山西、河北、陜西、吉林、遼寧、河南、新疆等9個省份，主要傳染源是患病的動物及其產(chǎn)品。人感染布魯氏桿菌病的主要途徑為經(jīng)皮膚、黏膜直接接觸感染，但經(jīng)呼吸道吸入被感染的飛沫傳播也有發(fā)生。布魯氏桿菌通過消化道或皮膚破損感染人類， 在人體經(jīng)血運(yùn)播散至全身多個臟器，但主要累及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)，尤其是脊柱。脊柱布魯氏桿菌病侵及脊椎、椎間隙或椎旁組織，但較晚出現(xiàn)影像學(xué)改變導(dǎo)致脊柱布魯桿菌病的診斷困難[1]。

1流行病學(xué)和發(fā)病率

布魯氏桿菌病是全身性疾病，通過血液播散可以侵及多個器官系統(tǒng)如神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、骨骼系統(tǒng)、骨髓等。但是牽涉骨關(guān)節(jié)是布魯氏桿菌病最主要的并發(fā)癥，大約有10%~85%。關(guān)節(jié)炎和骶髂關(guān)節(jié)炎對于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的反應(yīng)常表現(xiàn)為急性形式，而在亞急性和慢性期布魯氏桿菌病進(jìn)程中脊柱常受累[2]。此外，脊柱布魯氏桿菌病常侵犯老年患者，因調(diào)查人數(shù)的不同脊柱布魯氏桿菌病的發(fā)病率差別很大(2%~54%)[3]，通常在出現(xiàn)臨床癥狀3~12周后才可發(fā)現(xiàn)影像學(xué)改變。脊柱任何節(jié)段都可受到累及，但是最為常見的是L4~L5和L5~S1節(jié)段[1]。

2臨床特點(diǎn)

由于脊柱布魯氏菌病的潛伏性較強(qiáng)，病人發(fā)病之初主訴并無特異性。最常見的主訴為中熱、出汗、渾身乏力、背痛和食欲減退。在急性期發(fā)熱為主要癥狀，而渾身乏力，肌肉酸痛和食欲減退為亞急性和慢性期的主要癥狀[1]。一些局限性癥狀因?yàn)榧顾杌蛘呱窠?jīng)根壓迫有可能被觀察到如單側(cè)或者雙側(cè)下肢無力、下肢截癱和反射的改變。

體格檢查會發(fā)現(xiàn)布魯氏桿菌病原發(fā)癥狀的發(fā)熱、肝脾大以及伴隨發(fā)生的腰痛和馬尾綜合征(感覺和運(yùn)動喪失，反射減弱或消失，膀胱功能損失)[4,5]。

3診斷

盡管脊柱布魯氏桿菌病的診斷困難，但是非常有必要評估治療。布魯氏桿菌病的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查以及脊柱影像學(xué)檢查可用來診斷布魯氏桿菌病性脊柱炎。早期影像學(xué)表現(xiàn)為受累椎體的骨質(zhì)疏松和上位終板的侵蝕，并出現(xiàn)椎間關(guān)節(jié)間隙的狹窄，經(jīng)?？梢娛芾圩甸g盤塌陷。此外在影像學(xué)上觀察發(fā)現(xiàn)，由于缺血性改變和隨之的壞死，在椎間盤的前部可見真空現(xiàn)象，而后部罕見。在脊柱布魯氏桿菌病也常見侵及硬膜。脊柱布魯氏桿菌病晚期影像學(xué)異常表現(xiàn)為椎間變窄、侵蝕、硬化、椎體塌陷和骨髓炎。

早期脊柱布魯氏桿菌病放射學(xué)信號無特異性，直到發(fā)病后3個月方可見到明顯改變，這直接影響了該病的早期診斷。由于CT和MRI的廣泛應(yīng)用提高了脊柱布魯氏桿菌病的診斷率，特別是增強(qiáng)CT的應(yīng)用提高了炎癥發(fā)病范圍的敏感性。但是CT對判別脊柱布魯氏桿菌病和腰椎間盤退變、腰椎間盤突出癥的意義不大[6]。盡管骨閃爍攝影的高敏感性(69%~91%)，較大的突破還未出現(xiàn)[7]。MRI作為診斷、評估脊柱布魯氏桿菌病的有效方法，其診斷敏感性高，可有效確定布魯氏脊柱炎的侵及范圍[5]，但是由于價格昂貴，MRI限制了它在發(fā)展中國家的廣泛應(yīng)用。鑒于此，考慮到侵及脊柱，早期評估患者的CRP和ESR以及患者癥狀和對治療的反應(yīng)就顯得尤為重要。

在鑒別診斷中，應(yīng)把結(jié)核性脊柱炎、沙門菌屬脊柱炎以及其他化膿性脊髓炎、椎間盤突出癥和轉(zhuǎn)移病灶考慮進(jìn)來。

4治療

目前WHO推介治療布魯氏桿菌病一線用藥為四環(huán)素類(四環(huán)素，500mg Q6h口服，或者多西環(huán)素 bid口服)6周，和氨基糖甙類或者鏈霉素1g/d肌肉注射兩周，或者慶大霉素5mg/(kg·d)靜脈注射或者肌肉注射7~10d。替代治療為聯(lián)合應(yīng)用利福平(600~900mg/d口服)和多西環(huán)素(100mg，bid)6周，在脊柱布魯氏桿菌病治療周期可以8周或者更長[8]。

在治療并發(fā)癥或者其他重癥時聯(lián)合應(yīng)用多西環(huán)素和鏈霉素已經(jīng)有很長時間，但是治療失敗和復(fù)發(fā)仍有報(bào)道而且并不少見[1]。在筆者之前的報(bào)道里，發(fā)現(xiàn)有骨性關(guān)節(jié)炎參與的復(fù)發(fā)率為12.1%，最高一組為四環(huán)素和鏈霉素組(14.3%)[4]。由于肌注鏈霉素的不方便性及四環(huán)素/多西環(huán)素和鏈霉素的毒性(惡心、嘔吐、耳毒性和腎毒性等)限制了患者對治療效果的敏感性。其他治療方案比如聯(lián)合應(yīng)用利福平或者復(fù)方新諾明和多西環(huán)素效果弱于強(qiáng)力霉素-鏈霉素組[9]。已經(jīng)有研究使用三聯(lián)療法即多西環(huán)素+利福平+氨基糖甙類，但由于數(shù)據(jù)不足還無法評估療效[10]。

熒光喹諾酮類因其良好的殺菌能力和在布魯氏桿菌某些屬種高敏感性而成為研究最多的一類抗生素。此外，由于熒光喹諾酮類在組織中的穿透作用和濃縮作用以及在骨和軟組織中的抗感染性，使得它對脊柱布魯氏桿菌療效極佳。盡管研究發(fā)現(xiàn)在治療脊柱布魯氏桿菌病，聯(lián)合應(yīng)用利福平和多西環(huán)素和利福平的效果相當(dāng)，但是單一使用這類抗生素會出現(xiàn)較高的復(fù)發(fā)率[10]。

在最近的研究中有31名患者參加了調(diào)查，筆者比較了聯(lián)合應(yīng)用環(huán)丙沙星(1 000mg/d，至少12周)和利福平(600mg/d,至少12周)、聯(lián)合多西環(huán)素(200mg/d)和鏈霉素(1g/d、開始3周)的療效。 其中15名患者聯(lián)合應(yīng)用多西環(huán)素和鏈霉素，16名患者聯(lián)合應(yīng)用環(huán)丙沙星和利福平。在環(huán)丙沙星-利福平組，均為老年患者，ESR和CRP高于正常值，膿腫形成和手術(shù)組治療前ESR和CRP升高更為明顯，在多西環(huán)素-鏈霉素組多發(fā)病灶的患者更高。由于患者數(shù)量的局限性，限制了研究結(jié)果的說服力，兩組結(jié)果也不盡相同，治療失敗的患者也未納入觀察[5]，臨床大樣本的調(diào)查就顯得很有必要。

由于喹諾酮類的價格昂貴，環(huán)丙沙星-利福平治療要比多西環(huán)素-鏈霉素組花費(fèi)多10%~20%[5]，限制了在發(fā)展中國家的廣泛應(yīng)用。盡管這樣，在治療脊柱布魯氏桿菌病時出現(xiàn)不良反應(yīng)或者耐藥可以使用環(huán)丙沙星-利福平作為替代治療。

在脊柱布魯氏桿菌病抗生素治療時間也存在爭議，短期用藥治療的復(fù)發(fā)率和治療失敗明顯增高[1,4]，足夠的用藥時間是非常必要的。在筆者前期的報(bào)道中，有骨關(guān)節(jié)侵及的用藥6~8周，復(fù)發(fā)率為12%[4]。脊柱布魯氏桿菌病的抗生素用藥時間至少12周，而且依據(jù)臨床表現(xiàn)和MRI發(fā)現(xiàn)有些治療還要延長用藥時間。由于抗菌治療時長適當(dāng)，治療1年后未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)[5]。在處理脊柱布魯氏桿菌病時診斷或者治療性手術(shù)可以為最后選擇。

脊柱布魯氏桿菌病較為常見的后遺癥就是治療后延期康復(fù)。原因還不是很清楚，但是因注射導(dǎo)致的精神神經(jīng)病惡化可能解釋延期康復(fù)。當(dāng)疼痛、異常臨床表現(xiàn)或者功受限在治療后持續(xù)6個月或者更長時可考慮為后遺癥。臨床后遺癥嚴(yán)重性根據(jù)患者功能狀態(tài)可分為三級：微弱、中等和嚴(yán)重三級。如果沒有神經(jīng)癥狀惡化持續(xù)存在為弱；中等嚴(yán)重為疼痛干預(yù)、微弱嚴(yán)重持續(xù)、感覺惡化持續(xù)存在；嚴(yán)重級為妊娠和劇痛(需要休息和鎮(zhèn)痛藥)持續(xù)或者感覺惡化存在。微弱臨床后遺癥可以通過抗炎藥來改善，而出現(xiàn)中度或者嚴(yán)重后遺癥則需要手術(shù)治療[7,10]。

脊柱布魯氏桿菌病的防治基于早期診斷和適時、適度的抗菌治療以及對疫區(qū)傳染動物的控制。

5展望

脊柱布魯氏桿菌病仍然是世界上疫區(qū)的布魯氏桿菌病重要并發(fā)癥。早期診斷是阻止后遺癥進(jìn)展的關(guān)鍵。高敏感性診斷技術(shù)(CT 或MRA)是早期診斷和評估治療的優(yōu)先選擇。在發(fā)展中國家由于經(jīng)濟(jì)條件受限，布魯氏桿菌病患者應(yīng)詳細(xì)評估脊柱布魯氏桿菌病和局限性。聯(lián)合應(yīng)用多西環(huán)素(200mg/d,至少12周)和鏈霉素(1g/d,2~3周)仍為治療脊柱布魯氏桿菌病的一線用藥。當(dāng)出現(xiàn)禁忌證或者不良反應(yīng)(耳毒性、腎毒性、妊娠或者哺乳期等)時可替代使用多西環(huán)素+利福平、多西環(huán)素聯(lián)合復(fù)方新諾明+利福平、環(huán)丙沙星+利福平或者環(huán)丙沙星+鏈霉素的配伍。為了阻止脊柱布魯氏桿菌病的復(fù)發(fā)和降低后遺癥的發(fā)生率，有必要選擇抗菌藥的最佳用藥時機(jī)和進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)。

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(編輯楊陽)

收稿日期2015-09-19

中圖分類號：R681.5+1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)24-3342-02