鮑　旭　孫　強(qiáng)　郭春利　孟祥朝

天津市第三中心醫(yī)院普通外科　300170

綜述與進(jìn)展

論男性乳腺發(fā)育癥臨床研究進(jìn)展

鮑旭孫強(qiáng)郭春利孟祥朝

天津市第三中心醫(yī)院普通外科300170

摘要男性乳腺發(fā)育癥(Gynecomastia, GYN)是指男性乳腺組織異常發(fā)育、乳腺結(jié)締組織異常增生的一組疾病，該疾病在年輕男性中的發(fā)病率高達(dá)38%，占男性乳房疾病的60%~80%。并且有逐年增加的趨勢(shì)，所以本文將從病因、診斷、治療三個(gè)方面詳細(xì)闡述男性乳腺發(fā)育癥的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展，希望對(duì)臨床研究有所幫助。

關(guān)鍵詞男性乳腺發(fā)育癥病因診斷治療

男性乳腺發(fā)育癥(GYN)是由于生理性或病理性等因素引起的男性體內(nèi)雌、雄激素比例失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致乳腺組織異常發(fā)育、乳腺結(jié)締組織異常增生的疾病。近年來(lái)隨著人民生活水平的提高和生活模式的轉(zhuǎn)變，該疾病的發(fā)病率在逐年增加，占男性乳房疾病的60%~80%[1~3]。由于該類(lèi)疾病存在形體上的缺陷，使得患者產(chǎn)生較大的心理壓力和較重的精神負(fù)擔(dān)，并且常常伴有抑郁癥和焦慮癥的發(fā)生。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外的研究機(jī)構(gòu)對(duì)該類(lèi)疾病的研究上已經(jīng)取得了很大的進(jìn)步。本文將從病因、診斷、治療三個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)的闡述男性乳腺發(fā)育癥的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展。

1病因

目前，在臨床上將男性乳腺發(fā)育癥分為四種類(lèi)型：生理性、病理性、藥物性、特發(fā)性。

1.1生理性生理性的男性乳腺發(fā)育一般常見(jiàn)于新生兒時(shí)期、發(fā)育期和老年期。新生兒期的乳腺發(fā)育大多受母親體內(nèi)胎盤(pán)雌激素影響而致，通常經(jīng)過(guò)2~3周的時(shí)間會(huì)自行消退[4]。發(fā)育期的男性乳腺發(fā)育癥可能與腎上腺激素、生長(zhǎng)激素、性激素對(duì)腺體的刺激有關(guān)，發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而呈上升趨勢(shì)，一般開(kāi)始于10~12歲，在13~14歲達(dá)到高峰，16~17歲會(huì)完全恢復(fù)正常，而青春期男性表現(xiàn)為持續(xù)性的乳腺發(fā)育不足5%[4]。老年期男性乳腺發(fā)育是由于正常激素成分的改變而引起的[5]，血漿睪丸激素下降而黃體生成素升高，導(dǎo)致血漿中雄激素/雌激素的比率也下降，這些變化均可引起老年男性的乳腺發(fā)育，研究顯示在70歲時(shí)有50%的男性血漿游離睪酮濃度低于正常水平。

1.2病理性病理性男性乳腺發(fā)育癥的病因尚不明確，通常認(rèn)為主要是由于各種因素導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)分泌紊亂進(jìn)而引起雌激素與雄激素比例失調(diào)而致。該病常見(jiàn)于睪丸功能減退、垂體功能減低、Kallman綜合征、肝病、垂體腫瘤、甲減、營(yíng)養(yǎng)不良、甲亢、雌激素替代治療下丘腦腫瘤及長(zhǎng)期服用某些藥物等患者[1]以及長(zhǎng)期不良飲食習(xí)慣引起的肥胖患者[6]。

1.3藥物性在臨床上，發(fā)現(xiàn)由于長(zhǎng)期服用某些藥物容易引起內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙，性激素代謝異常，導(dǎo)致雌激素水平過(guò)高從而產(chǎn)生男性乳腺發(fā)育癥。臨床上將這些導(dǎo)致男性乳腺發(fā)育癥的藥物按作用機(jī)制主要可以分成以下類(lèi)型[7]：

1.3.1增加血清催乳素水平：如抗精神分裂類(lèi)藥品(利培酮)、多巴胺受體抑制劑(多潘立酮)、中樞性降壓藥(甲基多巴)等。

1.3.2抑制雄激素作用：如抗抑郁癥藥(異丙肼)、解熱鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物(阿司匹林)、前列腺治療藥物(非那雄胺)、降血脂藥物(辛伐他汀)、利尿降壓藥(螺內(nèi)酯)、抗腫瘤藥(長(zhǎng)春新堿)等。

1.3.3雄激素受體拮抗劑：如抗組織胺藥(雷尼替丁)等。

1.3.4擾亂內(nèi)分泌：如抗抑郁癥藥(氯丙咪嗪)等。

1.3.5影響性功能：如抗躁狂癥藥(碳酸鋰)、去甲腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥(利血平)、腎上腺素受體阻斷藥(吲哚拉明)、鈣拮抗劑(硝苯地平)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(卡托普利)、抗菌藥(甲硝唑)等。

1.4特發(fā)性文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)約有50% 以上的男性乳腺增生癥找不到明確的原因，測(cè)定的各種激素均為正常，雖然一些患者曾有過(guò)輕度的內(nèi)分泌異常情況，但是找不到確鑿的證據(jù)，臨床上將這類(lèi)找不到明確原因的情況可以診斷為特發(fā)性男性乳腺增生癥。

2診斷

2.1診斷依據(jù)男性乳腺發(fā)育癥患者的癥狀表現(xiàn)為雙側(cè)或者單側(cè)的乳房顯著發(fā)育、肥大、增生。一般觸診有乳腺?gòu)浡阅[大、質(zhì)地相對(duì)較硬，在乳頭周?chē)捎|及圓盤(pán)狀硬性結(jié)節(jié)，乳暈區(qū)出現(xiàn)扁圓形腫塊，多數(shù)腫塊為無(wú)痛性，少數(shù)伴微痛不適或輕微壓痛[8]。

2.2鑒別診斷

2.2.1假性男性乳腺發(fā)育：假性男性乳腺發(fā)育是指因?yàn)橹境练e而不是腺體增殖造成的乳房增大。這種情況的患者多見(jiàn)于全身性肥胖，并沒(méi)有乳房的觸痛或疼痛，二者的鑒別可以通過(guò)體格檢查得出結(jié)論。

2.2.2男性乳腺癌：男性乳腺癌患者以老年男性居多，觸診?？捎|及邊界不清的質(zhì)硬腫塊，有時(shí)會(huì)有乳暈皮膚粘連和腋窩淋巴結(jié)腫大，極少數(shù)會(huì)有乳頭溢液的出現(xiàn)。X線檢查可見(jiàn)腫塊多呈偏心性，邊緣不清，毛刺狀伸展；臨床上的診斷通常是做病理切片檢查和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查[9]。

2.3診斷方法男性乳腺增生較女性乳腺增生的診斷較難，因?yàn)槟行曰颊咄ǔＪ且匀榉堪鼔K來(lái)就醫(yī)檢查，而男性乳腺組織本身就少，如不仔細(xì)區(qū)別，經(jīng)常被診斷為包塊，造成誤診[10]。近幾年影像學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查的應(yīng)用為乳腺腫塊診斷提供了新穎便捷的手段。

2.3.1影像學(xué)：目前臨床上乳腺疾病常采用的影像學(xué)檢查方法包括超聲診斷、X射線診斷和CT診斷。(1) 超聲診斷：超聲診斷對(duì)于鑒別脂肪成分和腺體成分方面有很大的幫助，并且可直觀的顯示乳腺大小、形態(tài)和內(nèi)部回聲；同時(shí)，具有高分辨率的彩色高頻超聲多普勒，在檢查男性乳房是否存在腫塊、腫塊所處的組織層次以及腫塊的良惡性等方面具有很高的診斷與鑒別價(jià)值[11]。所以，乳房超聲檢查以簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確度高、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，為男性乳腺增生的診斷、鑒別診斷提供了重要依據(jù)。(2) X射線診斷：有文獻(xiàn)報(bào)道[12]，乳腺鉬靶攝影被認(rèn)為是診斷乳腺腫塊的首選方法。男性乳腺發(fā)育癥典型鉬靶X線表現(xiàn)為彌漫性大片腺體狀影，類(lèi)似于女性的致密型乳腺腺體；或表現(xiàn)為乳暈后結(jié)節(jié)狀、腫塊狀致密影，境界較清，可呈分葉狀改變，小焦點(diǎn)放大攝影可清楚看到均勻分布走向乳頭的導(dǎo)管結(jié)構(gòu)和/或呈均質(zhì)纖維組織[13]。此外也有人認(rèn)為，該類(lèi)疾病的檢測(cè)方法上，不僅因?yàn)閄線攝影的放射性對(duì)人體有損害，也因?yàn)槟行匀榉矿w積小，所以做鉬靶X線攝影有很大的難度。(3) CT診斷：楊連發(fā)等[14]認(rèn)為CT 對(duì)男性乳腺發(fā)育癥有明確診斷作用，比鉬靶檢測(cè)更具有診斷價(jià)值。該病癥的CT一般表現(xiàn)為肢部和體部的彌漫性增大，變豐滿(mǎn)，邊界不光滑，肢部粗細(xì)不均；而正常的男性乳腺呈單側(cè)肢體型或人字型，肢體部向后外或內(nèi)方較均勻地逐漸變細(xì)，體部的形態(tài)均勻、規(guī)整。CT診斷具有較高的密度分辨力和空間分辨力，特別是螺旋CT具有快速掃描和容積取樣的優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于乳腺病變的檢查。

2.3.2細(xì)胞學(xué)診斷：在臨床上男性乳腺增生患者經(jīng)常會(huì)采用細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。臨床上通過(guò)對(duì)病因的討論中獲悉，絕大多數(shù)男性乳腺增生癥患者不需進(jìn)行手術(shù)治療，而采用細(xì)針穿刺學(xué)檢查就能夠較為準(zhǔn)確地區(qū)別乳腺細(xì)胞的單純性增生、不典型增生和癌變的類(lèi)型，由此筆者認(rèn)為通過(guò)細(xì)胞學(xué)的診斷可以為臨床制定合理的治療措施提供更加可靠的依據(jù)。

3治療

筆者對(duì)文獻(xiàn)中的治療方法進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)目前對(duì)于男性乳腺發(fā)育癥的治療主要可歸結(jié)為病因治療、藥物治療和手術(shù)治療三大方面。由一些疾病引起的繼發(fā)性男性乳腺發(fā)育癥，如甲亢、睪丸腫瘤、肝病及垂體病變等，應(yīng)該針對(duì)病因?qū)ζ溥M(jìn)行治療。

3.1西藥治療藥物治療通常是在發(fā)現(xiàn)疾病的早期以及腺體增生的開(kāi)始階段最有效，而腺體增大超過(guò)一定時(shí)間(一般為1年)，腺體將發(fā)生間質(zhì)的玻璃樣變、組織纖維化，導(dǎo)致對(duì)藥物的反應(yīng)性嚴(yán)重降低[15]。目前臨床主要應(yīng)用：

3.1.1雄激素制劑類(lèi)：雙氫睪酮庚烷鹽(Dihydrotestosterone heptamoate)，直接作用于靶細(xì)胞，不受芳香化酶的作用，療效較好；睪酮(Testosterone)，對(duì)有睪丸功能減退的患者有良好的療效，同時(shí)也需要注意睪酮可能轉(zhuǎn)化為雌激素，進(jìn)而使男性乳腺增生的病情加重；達(dá)那唑(Danazo1)，可以減輕乳腺發(fā)育的程度并減少疼痛，但會(huì)出現(xiàn)惡心、水腫、體重增加、脂溢性皮炎等副作用。

3.1.2雌激素抑制劑類(lèi)：如三苯氧胺(Tamoxifen，他莫昔芬)、克羅米芬(Clomiphene)、托瑞米芬(Toremifene)等。有報(bào)告顯示每天口服20mg他莫昔芬3個(gè)月，男性乳腺發(fā)育癥部分消退率為80%，完全消退率為60%[4]。

3.1.3封閉療法：有報(bào)道稱(chēng)，通過(guò)在男性乳房發(fā)育癥患者的乳腺表面注射強(qiáng)的松龍，發(fā)現(xiàn)7d后產(chǎn)生了明顯的效果，經(jīng)過(guò)1~4次的治療后，所有病例乳腺腫塊和疼痛全部消失，治愈率為100%。

3.2手術(shù)治療臨床上對(duì)以下患者通?？紤]手術(shù)治療[16]：(1)持續(xù)24個(gè)月或乳房增生多年不消退者；(2)有癥狀者；(3)有惡變危險(xiǎn)者；(4)藥物治療無(wú)效者；(5)感到精神負(fù)擔(dān)，影響美觀，要求手術(shù)者。

隨著醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步和生活水平的提高，手術(shù)治療的方法也不再單一，在傳統(tǒng)的手術(shù)方式上逐漸完善。

3.2.1開(kāi)放式手術(shù)：開(kāi)放式手術(shù)在男性乳腺發(fā)育癥的治療上是最傳統(tǒng)的手術(shù)方式，這類(lèi)手術(shù)往往適合于腺體型患者，一般采用皮下乳腺切除術(shù)，該方法包括乳暈半環(huán)形切口、經(jīng)乳暈切口、經(jīng)腋窩切口、雙環(huán)形切口等。它的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)單、切除徹底。它的缺點(diǎn)是切口大，術(shù)后瘢痕明顯，給患者帶來(lái)很大的心理負(fù)擔(dān)。理論上，該手術(shù)方法適用于所有需要外科手術(shù)治療的男性乳腺增生癥，但考慮到外觀因素，筆者提倡SimonⅡB類(lèi)中等程度乳房增大伴有多余皮膚和Ⅲ類(lèi)重度乳房增大伴明顯多余皮膚，類(lèi)似于下垂的女性乳房，RohriehⅢ類(lèi)重度肥大伴輕度下垂(>500g) 腺體或纖維和Ⅳ類(lèi)重度肥大伴重度下垂腺體或纖維的患者采用此術(shù)式。

3.2.2抽脂術(shù)：抽脂術(shù)是通過(guò)負(fù)壓吸引而去除乳腺實(shí)質(zhì)和乳房皮下脂肪的方法，該方法通常在乳暈邊緣、乳暈內(nèi)、乳房外下方、乳房下皺襞等處進(jìn)行入路，與傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)相比，抽脂術(shù)具有簡(jiǎn)單易行、不易留疤、組織創(chuàng)傷少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而更易被患者所接受。

脂肪抽吸術(shù)僅適用于脂肪型的男性乳腺增生癥患者，而對(duì)于腺體型患者不適用，且抽吸不全會(huì)殘留部分殘余組織，容易復(fù)發(fā)。有報(bào)道顯示，通過(guò)在超聲的引導(dǎo)下使用抽吸法能夠清除纖維化腺體。

3.2.3腔鏡手術(shù)：以往開(kāi)放式切除術(shù)的切口盡管很大，但對(duì)于乳房邊緣的操作，仍是在盲視下進(jìn)行，易產(chǎn)生止血不徹底、去除組織不均勻、術(shù)后皮膚不平整[17]。20世紀(jì)八十年代以來(lái)，腔鏡技術(shù)的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛；在外科整形治療中，腔鏡技術(shù)不僅能避免損害血管神經(jīng)，降低出血及血腫的幾率，而且其創(chuàng)傷小、切口瘢痕隱蔽性強(qiáng)，具有較好的美容效果，使其在臨床中取得了較為滿(mǎn)意的效果。

3.2.4微創(chuàng)旋切手術(shù)：乳腺微創(chuàng)技術(shù)(Mammotome) 起源于美國(guó)，開(kāi)始是作為乳腺腫塊活檢穿刺之用，目前該方法在我國(guó)治療男性乳腺發(fā)育癥患者中也起到了有效的治療作用[18]。該手術(shù)具有精確定位、操作簡(jiǎn)單、切口微小、手術(shù)損傷小、感染機(jī)會(huì)少、美容等優(yōu)點(diǎn)。隨著人們對(duì)手術(shù)外觀及效果重視程度的加深，該技術(shù)更容易被患者接受。

微創(chuàng)旋切手術(shù)的應(yīng)用, 其意義不僅僅在于為乳房手術(shù)增加了一種新的方法, 而是使乳腺外科向微創(chuàng)、美容方向發(fā)展, 相信這種術(shù)式在我國(guó)將會(huì)有較好的應(yīng)用前景[19]。

3.2.5抽脂聯(lián)合腺體切除術(shù)：近些年來(lái)，抽脂聯(lián)合腺體切除術(shù)在國(guó)內(nèi)較為推廣，該方法既能徹底切除腺體，又能達(dá)到很好的美觀效果。此方法主要用于腺體脂肪型患者[20]，優(yōu)點(diǎn)是外觀自然、切口小、術(shù)后疤痕不明顯。此外，Voigt等[21]認(rèn)為，單純抽脂術(shù)去除腺體不充分，術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)35%，而同時(shí)合用開(kāi)放腺體切除術(shù)，復(fù)發(fā)率<10%。

綜上所述，臨床上對(duì)男性乳腺增生患者的發(fā)病因素有了更深度的了解與解析，CT、X射線、超聲等診斷方法的應(yīng)用亦為治療該疾病提供了可靠的依據(jù)。而具體選擇哪種方法對(duì)患者進(jìn)行治療，可以綜合發(fā)病原因、以往采用的治療方法、患者對(duì)外觀的要求、乳房的大小、有無(wú)多余的皮膚、肥大乳房的組織結(jié)構(gòu)等多方面因素進(jìn)行考慮，從而制定出最合適的治療方案。

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(本文通訊作者：孟祥朝)

(編輯楊陽(yáng))

收稿日期2015-10-14

中圖分類(lèi)號(hào)：R58

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)24-3339-03