鄧永君，胡欣，楊殊莉，魯建光

臨床研究

單側(cè)上頜竇炎合并鼻腔真菌團塊的診斷和治療

鄧永君，胡欣，楊殊莉，魯建光

目的 分析單側(cè)上頜竇炎合并鼻腔真菌團塊患者的診斷和治療。方法 選取2010年7月—2014年6月單側(cè)上頜竇炎合并鼻腔真菌團塊患者10例，對其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點、鼻內(nèi)鏡手術(shù)方法及療效進行回顧性分析。結(jié)果 本組10例患者最主要的臨床表現(xiàn)為膿涕，涕中帶血及干酪樣團塊；主要影像學(xué)特征為單側(cè)上頜竇內(nèi)軟組織影，骨壁增厚，總鼻道高密度鈣化斑。全部患者于鼻內(nèi)窺鏡下行上頜竇開放術(shù)及鼻腔真菌團塊清除，定期換藥，隨訪3～18個月，均獲得治愈。結(jié)論 單側(cè)上頜竇炎合并鼻腔真菌團塊患者少見且易被誤診；CT掃描及鼻內(nèi)鏡檢查有利于早期診斷，病理學(xué)檢查可確診；采用鼻內(nèi)窺鏡下上頜竇開放術(shù)，同時清除鼻腔真菌團塊，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)點，應(yīng)該作為首選的治療方法。

上頜竇炎；真菌團塊；鼻內(nèi)鏡手術(shù)

隨著抗生素及皮質(zhì)類固醇激素在慢性鼻竇炎治療中的廣泛應(yīng)用，鼻竇真菌性感染的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。真菌性鼻竇炎中以真菌球型的發(fā)病率最高，多發(fā)生于鼻竇內(nèi)，以上頜竇最為多見，但真菌團塊發(fā)生于鼻腔鼻道者較少見。我院收治10例單側(cè)上頜竇炎合并鼻腔真菌團塊患者，現(xiàn)總結(jié)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年7月—2014年6月在我院收治的10例單側(cè)上頜竇炎合并鼻腔真菌團塊患者，所有病例均經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實。其中男3例，女7例，年齡28～72歲，中位年齡42.7歲；其中伴有糖尿病1例，伴鼻中隔穿孔1例，所有患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查及冠狀位和/或軸位CT掃描。

1.2 臨床表現(xiàn) 10例患者中，臨床表現(xiàn)為鼻塞9例，膿涕7例，伴頭痛6例，涕中帶血4例，鼻腔異味4例，黑褐色塊狀物擤出者3例。鼻內(nèi)鏡檢查：鼻中隔穿孔且病變累及對側(cè)鼻腔1例，其余9例均為單側(cè)上頜竇及鼻腔病變，其中左側(cè)3例，右側(cè)7例；中鼻道可見息肉3例。

1.3 特殊檢查 (1)鼻部冠狀位和/或軸位CT掃描均表現(xiàn)為總鼻道后端高密度影，其中有斑點狀或條塊狀鈣化影9例，下鼻甲及鼻中隔骨質(zhì)破壞1例，部分缺損。(2)術(shù)后病理檢查(HE染色或六胺銀染色)示黏膜充血，炎細(xì)胞浸潤，在黑褐色泥沙狀或干酪樣團塊中，可見大量真菌菌絲或孢子，但鏡下黏膜及血管無真菌侵襲的組織學(xué)證據(jù)。(3)真菌培養(yǎng)陽性率較低，僅1例陽性標(biāo)本為曲霉菌。

1.4 治療與預(yù)后 所有患者均采用全麻鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)用德國Storz鼻內(nèi)窺鏡和美國Medtronic電動吸割系統(tǒng)。先以1∶1 000腎上腺素鹽水棉片充分收縮患側(cè)鼻腔，1例因病變側(cè)鼻中隔低位偏曲而先行鼻中隔矯正術(shù)，3例中鼻道可見息肉，8例可見竇口黏膜明顯水腫。術(shù)中經(jīng)鼻腔將總鼻道內(nèi)真菌團塊、膿性分泌物及病變黏膜切除。開放并擴大竇口，反復(fù)沖洗，并吸凈竇腔內(nèi)的膿性分泌物。10例患者均在總鼻道后端見黑褐色團塊、泥沙樣或干酪樣變，未見黏膜有肉芽或壞死組織。手術(shù)徹底清除鼻腔內(nèi)真菌團塊并送病理。使用30°或70°鼻內(nèi)鏡對上頜竇各壁進行仔細(xì)觀察，徹底清除上頜竇內(nèi)潴留病變，保留竇腔內(nèi)黏膜。術(shù)畢皆以凡士林油紗條及膨脹止血材料填塞。術(shù)后48 h后撤出鼻腔填塞物，每日鼻腔沖洗、鼻腔清理等處理。術(shù)中、術(shù)后均未使用全身及局部抗真菌藥物。

全部患者均在鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)，未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后隨訪3～18個月，鼻腔及上頜竇黏膜恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)病例。

2 討 論

鼻腔鼻竇真菌病多見于老年人，女性多于男性[2]。其發(fā)病機制認(rèn)為：真菌孢子長時間存在于鼻腔鼻竇中,若未被清除,則萌芽繁殖,并且菌絲纏繞,形成真菌球。真菌球的外觀多為泥沙樣、干酪樣、黏土樣。色澤可為褐色、黑色、黃綠色等特異性表現(xiàn),真菌培養(yǎng)陽性率較低,臨床上以真菌球型最為常見。不同種類的真菌可有不同形態(tài)的菌絲，可以此來鑒別菌種的不同[3，4]。真菌性鼻竇炎的致病真菌種類，以曲霉菌為主，并以煙曲霉菌和黃曲霉菌最為常見。

有研究報道，100%的正常人和96%的慢性鼻—鼻竇炎患者鼻腔中均可檢出真菌[5，6]。根據(jù)患者對真菌的免疫功能狀態(tài)和不同的病理學(xué)改變,將真菌性鼻—鼻竇炎分為非侵襲性和侵襲性2類。目前臨床中按病理類型的不同將真菌性鼻竇炎分為4型：(1)急性暴發(fā)型侵襲性真菌性鼻竇炎；(2)慢性侵襲性真菌性鼻竇炎；(3)真菌球型；(4)變應(yīng)性真菌性鼻竇炎。前兩者屬侵襲性,后兩者屬非侵襲性。以上各型中以鼻竇真菌球型發(fā)病率最高[7，8]。上述類型可能相互重疊存在或發(fā)生轉(zhuǎn)變,如非侵襲真菌球型或變態(tài)反應(yīng)型可與慢性侵襲型(肉芽腫型)同時存在[9]。

本組鼻腔真菌球有 60%(6/10)的患者有頭痛的主訴，頭痛的癥狀最突出，與孤立性鼻腔病變類似。涕中帶血也是單側(cè)上頜竇炎合并鼻腔真菌團塊的另一突出癥狀，與鼻竇惡性腫瘤的癥狀有某些類似，易于混淆。本組有40%(4/10)的患者存在涕中帶血，除要考慮鼻咽癌，鼻腔、鼻竇腫瘤外，還要考慮鼻腔真菌團塊。其診斷除了根據(jù)癥狀、體征及鼻內(nèi)窺鏡檢查外，鼻部CT檢查至關(guān)重要，但最后還需病理檢查確診。本病與真菌球型鼻竇炎的病理特點極為相似，據(jù)文獻報道除侵襲性真菌性鼻竇炎外，其余鼻腔真菌病對骨質(zhì)破壞較小，本組病例中1例出現(xiàn)鼻中隔受壓骨質(zhì)破壞、鼻中隔穿孔，較為罕見，推測與真菌團塊膨脹性生長，鼻中隔黏膜及骨質(zhì)長期缺血、壞死所致。

真菌球常存在于鼻竇中，以上頜竇多見，其次是蝶竇、篩竇，額竇罕見[10，11]。其發(fā)病機制目前尚不明確，有患者認(rèn)為由于竇口的阻塞，將造成厭氧環(huán)境，有利于曲霉菌的生長[12～14]。形成真菌球的最可能的原因是鼻竇內(nèi)存有真菌芽孢，一般通過黏膜的機械運動將其全部清除，如果其芽孢不能被清除，很容易在溫暖濕暗的鼻竇內(nèi)增殖，真菌菌絲逐漸堆成腫塊樣物——真菌球[15]。本組病例單純累及于鼻腔者在真菌性鼻竇炎患者中極為少見。由于鼻腔中真菌生長，形成真菌團塊，周圍纖維組織包裹，在鼻腔中形成一個相對封閉的環(huán)境，可同時伴有細(xì)菌感染。真菌球逐漸增大，破壞周圍黏膜，阻塞單側(cè)上頜竇口，引起上頜竇內(nèi)儲留病變，部分病例可突破鼻中隔，向?qū)?cè)鼻腔生長。起初患者以單側(cè)鼻塞伴流膿涕發(fā)病，或伴有涕中帶血及擤出黑褐色塊狀物，CT見鼻腔內(nèi)均勻散在的密度增高影。術(shù)后病理見真菌團塊及大量菌絲。

本組單側(cè)上頜竇炎合并鼻腔真菌團塊治療方案同真菌球型鼻竇炎。隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)日益成熟并不斷發(fā)展，為此類患者的治療提供了新方法。應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡結(jié)合電動吸割系統(tǒng)手術(shù)可準(zhǔn)確而又徹底地清除鼻腔真菌團塊，開放并擴大上頜竇自然開口，保留鼻腔及鼻竇基本結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷少、患者痛苦小，又能很好地解決真菌病患者的鼻腔、鼻竇引流問題，建立良好的通氣引流通道，清除真菌賴以生存的微環(huán)境，而且便于術(shù)后復(fù)查和隨訪，同時也可矯正引起真菌性鼻竇炎的病因，如中下鼻甲病變、鼻中隔偏曲、鼻息肉[16]。使各鼻竇與中鼻道形成一個開放的竇口鼻道通氣引流系統(tǒng)，這樣既保留了鼻腔、鼻竇的一些正常功能，又徹底清除了病變，術(shù)式屬微創(chuàng)功能手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，同時也為后組鼻竇病變的治療提供了更科學(xué)、更可靠、更安全的方法，把根治性或破壞性的手術(shù)變?yōu)楣δ苄允中g(shù)。

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161005 齊齊哈爾市第一醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科(鄧永君、胡欣)；齊齊哈爾市第一醫(yī)院五官分院(楊殊莉)； 150081 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科(魯建光)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.029

2015-07-10)