賀逢孝，張皓，齊海

罕少見(jiàn)病例

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)合并草綠色鏈球菌感染致膿胸1例

賀逢孝，張皓，齊海

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)；感染；鏈球菌；膿胸

1 劉萬(wàn)彬,隆維東.血液鏈球菌合并鞭毛蟲(chóng)感染致膿胸1例[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2011,8(6):762-762.

2 曹軍皓,陳真真,容東寧,等.胸水檢出藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)一例[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2006,21(5):491, 495.

3 董暢,張中和.草綠色鏈球菌肺部感染的研究進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(4):301-304.

830063 新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科

齊海，E-mail:cxju_qh@126.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.11.030

2015-05-30)

患者，男，46歲。因間斷上腹部痛20年、胸悶2 d伴氣短1 d于2014年3月5日入院。患者20年前診斷為“胃炎、肝炎”，疼痛時(shí)服用復(fù)方鋁酸鉍可緩解。2014年3月3日反酸、嘔吐后出現(xiàn)間斷性胸骨后灼燒樣疼痛、胸悶，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“胃擴(kuò)張、不完全性腸梗阻”，給予胃腸減壓、灌腸等治療效果不佳，后出現(xiàn)氣短。3月5日轉(zhuǎn)入我科，查血嗜酸性粒細(xì)胞0.20；X線胸片示：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為主；胸部CT示：右肺尖少量氣體影，右肺片狀磨玻璃影，左肺下葉后基底段肺實(shí)變，雙側(cè)胸腔積液，以右側(cè)較多，雙肺下葉滲出性病變。行右側(cè)胸腔穿刺，抽出黃色渾濁液體450 ml，惡臭，內(nèi)含白色絮狀物，考慮膿性，送檢可見(jiàn)鞭毛蟲(chóng)滋養(yǎng)體，高倍鏡下可見(jiàn)鞭毛蟲(chóng)滋養(yǎng)體呈倒置梨形，腹部扁平、背部隆起，蟲(chóng)體腹部前端有吸盤(pán)狀凹陷，四對(duì)鞭毛，蟲(chóng)體借鞭毛做翻滾運(yùn)動(dòng)，確認(rèn)為藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)活體(賈第蟲(chóng))。胸水和痰培養(yǎng)結(jié)果：草綠色鏈球菌；胃鏡檢查提示幽門(mén)管潰瘍(S1)并憩室及不全梗阻，萎縮性胃炎伴糜爛，食管下段潰瘍。考慮：藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)合并草綠色鏈球菌感染致膿胸。3月5日給予頭孢米諾鈉2 g，靜脈滴注，2次/d，共14 d；3月7日給予0.5%甲硝唑注射液100 ml，1次/d，靜脈滴注，共10 d；同時(shí)口服甲硝唑片0.4 g，3次/d，左氧氟沙星片0.1 g，2次/d，服用2周。3月9日體溫恢復(fù)正常，3月13日復(fù)查胸腔B型超聲示(患者坐位)：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為甚，行右側(cè)胸腔閉式引流，引出淡黃色渾濁液體600 ml，臭味，內(nèi)有白色絮狀物。鏡檢未見(jiàn)賈第蟲(chóng)；細(xì)菌培養(yǎng)陰性。復(fù)查肝功能提示低蛋白血癥，給予20%人血白蛋白50 ml，連續(xù)靜脈滴注3 d，每天用生理鹽水沖洗胸腔。3月21日復(fù)查胸部CT提示右側(cè)胸膜增厚粘連并胸膜腔少量積液并積氣?；颊咭话闱闆r良好，胸腔引流液變淡且逐漸減少，沖洗時(shí)阻力大，給予短管引流，出院后門(mén)診換藥。

討 論 賈第蟲(chóng)屬于雙滴蟲(chóng)目，賈第蟲(chóng)屬，屬機(jī)會(huì)致病性原蟲(chóng)，呈全球分布。目前已經(jīng)被列為全世界危害人類健康的10種主要寄生蟲(chóng)之一。常寄生于人或者某些哺乳動(dòng)物的小腸內(nèi)，包囊為傳播階段，滋養(yǎng)體為營(yíng)養(yǎng)繁殖階段，包囊有頑強(qiáng)的抵抗力，可在水中存活1個(gè)月，人因攝入被包囊污染的飲水或者食物而感染，包囊進(jìn)入十二指腸脫囊形成滋養(yǎng)體，吞食藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)的包囊后能否被感染及是否出現(xiàn)臨床癥狀與病原蟲(chóng)致病力及患者自身免疫力密切相關(guān)。大部分的賈第蟲(chóng)感染患者能夠自愈，但部分患者會(huì)發(fā)生長(zhǎng)期或者反復(fù)感染，主要見(jiàn)于兒童和免疫功能受損人群，人體的特異性及非特異性免疫對(duì)于賈第蟲(chóng)的感染都有保護(hù)作用。通常認(rèn)為小腸是賈第蟲(chóng)滋養(yǎng)體適宜的生存環(huán)境，但近年來(lái)報(bào)道的2例[1，2]以及本例都是在胸腔發(fā)現(xiàn)存活的賈第蟲(chóng)，而且有很強(qiáng)的活性，肺部的影像學(xué)檢查也均提示炎性改變，說(shuō)明賈第蟲(chóng)也可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道2例患者均有10年以上呼吸系統(tǒng)疾病，本例有消化系統(tǒng)疾病20年，長(zhǎng)期的慢性病史為寄生蟲(chóng)感染創(chuàng)造了條件。曹軍皓等[2]認(rèn)為賈第蟲(chóng)胸腔感染途徑可能是患者在消化系統(tǒng)感染賈第蟲(chóng)后，滋養(yǎng)體已在消化道寄生并發(fā)展為慢性期，發(fā)病時(shí)因嘔吐、誤吸嗆咳入呼吸道，吸附于肺泡壁造成肺泡及臟層胸膜損傷而進(jìn)入胸膜腔，因胸膜腔滑液中富含蛋白質(zhì)、糖等營(yíng)養(yǎng)成分，滋養(yǎng)體得以大量繁殖產(chǎn)生膿性積液。由于免疫抑制劑及廣譜抗生素的使用，目前草綠色鏈球菌的分離率逐年升高，草綠色鏈球菌致膿胸和肺膿腫的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮[3]。賈第蟲(chóng)合并草綠色鏈球菌感染作為一種新發(fā)感染，這2種微生物致病的相互作用及具體的感染途徑、機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究，通過(guò)痰、胸水涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)合病史及免疫法、分子生物學(xué)方法等一般不難診斷。賈第蟲(chóng)合并草綠色鏈球菌感染所致膿胸?zé)o統(tǒng)一治療方法，一般治療包括臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，早期胸腔閉式引流加用敏感抗生素和抗滴蟲(chóng)藥物應(yīng)用是必需的，后期治療包括胸腔抗菌藥物、鏈激酶沖洗，以及形成慢性膿胸后的手術(shù)治療。由于草綠色鏈球菌是一個(gè)大的菌群，其不同的細(xì)菌致病能力不盡相同，我院暫無(wú)法對(duì)草綠色鏈球菌進(jìn)行分類監(jiān)測(cè)，但對(duì)其分類并給予針對(duì)性抗生素治療是很重要的，在臨床感染中應(yīng)該受到重視，以盡早預(yù)防和控制，防止耐藥菌的產(chǎn)生。