郭衍，高文偉，王韌，顧奕，陳炯，丁軍，陳浩

（上海交通大學(xué)附屬上海第六人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200233）

腦挫傷后的進(jìn)展性腦挫傷與凝血指標(biāo)變化的臨床研究*

郭衍，高文偉，王韌，顧奕，陳炯，丁軍，陳浩

（上海交通大學(xué)附屬上海第六人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200233）

目的通過(guò)對(duì)進(jìn)展性腦挫傷患者的凝血指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)，探討在進(jìn)展過(guò)程中關(guān)鍵凝血指標(biāo)的變化。方法對(duì)95例進(jìn)展性腦挫傷患者進(jìn)行臨床資料分析，檢測(cè)傷后24 h～7 d內(nèi)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、凝血酶原時(shí)間（PT）、激活部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原含量（FIB）、D-二聚體濃度（D-dimer）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）以及其變化趨勢(shì)。分析其中與死亡率、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）相關(guān)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果進(jìn)展性腦挫傷各組患者中入院評(píng)分、D-二聚體及纖維蛋白原含量與死亡率、GOS評(píng)分相關(guān)。結(jié)論凝血指標(biāo)對(duì)進(jìn)展性腦挫傷患者預(yù)后判斷具有臨床指導(dǎo)意義，入院評(píng)分越低，D-二聚體濃度越高，纖維蛋白原含量越高預(yù)后越差。其中以雙額葉及顳葉部位進(jìn)展性腦挫傷預(yù)后較差。

進(jìn)展性腦挫傷；預(yù)后；D-二聚體

目前對(duì)進(jìn)展性腦損害（progressive brain injury，PBI）的預(yù)測(cè)指標(biāo)和治療策略尚缺少系統(tǒng)研究，為了進(jìn)一步明確進(jìn)展性腦損害為什么會(huì)發(fā)生，何時(shí)發(fā)生，用何種方法進(jìn)行預(yù)測(cè)，如何制定動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，從而及時(shí)有效的干預(yù)，本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察不同部位進(jìn)展性腦挫傷（hemorrhagic progression of contusion，HPC）

患者凝血指標(biāo)變化，研究其凝血指標(biāo)的變化趨勢(shì)，以及對(duì)臨床預(yù)后的影響，為進(jìn)一步的前瞻性臨床應(yīng)用研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

對(duì)上海交通大學(xué)附屬上海第六人民醫(yī)院2008年5月-2013年5月收治的進(jìn)展性腦挫傷患者95例進(jìn)行臨床資料分析。其中，男63例，女32例；平均年齡（43.27±16.56）歲，最大85歲，最小11歲。檢測(cè)95例進(jìn)展性腦挫傷患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、激活部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原含量（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體濃度（D-dimer）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin-fibringen degradation products，F(xiàn)DP），運(yùn)用非參數(shù)檢驗(yàn)及直線回歸分析判斷對(duì)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分的影響。檢測(cè)的患者均為進(jìn)展性腦挫傷，GCS評(píng)分為入院時(shí)評(píng)分，根據(jù)部位不同分為額葉、顳葉、頂葉及枕葉腦挫傷，因小腦挫傷較少，未列入統(tǒng)計(jì)。

1.2方法

1.2.1病例選擇入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院后1 h內(nèi)進(jìn)行頭顱CT檢查明確為腦挫傷，6 h后復(fù)查頭顱CT證實(shí)腦挫傷進(jìn)展；②血標(biāo)本均在入院后3 d內(nèi)及第7天采集；③既往無(wú)血液系統(tǒng)疾病及服用抗凝血藥物史。1.2.2檢測(cè)項(xiàng)目所有患者均于入院后3 d內(nèi)及第7天采集周圍靜脈血，使用濃度為0.11 mmol/L的枸櫞酸鈉抗凝管（商品化抗凝管），與血液之比為1∶9。采用日本Sysmex CA-1500凝血儀檢測(cè)。凝血指標(biāo)均在本院生化室測(cè)定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用非參數(shù)χ2檢驗(yàn)，對(duì)于預(yù)后與PT、APTT、FIB、D-二聚體等相關(guān)指標(biāo)用回歸模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1CT結(jié)果

進(jìn)展性雙額葉腦挫傷，傷后2 h及6 h頭顱CT。見附圖。

附圖 CT圖

2.2 臨床資料及凝血檢測(cè)結(jié)果

各組進(jìn)展性腦挫傷臨床資料及凝血系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果見表1。

表1 臨床資料及凝血檢測(cè)結(jié)果（±s）

表1 臨床資料及凝血檢測(cè)結(jié)果（±s）

注：?與其他組比較，P＜0.05

組別n年齡/歲GCSFIB/（g/L）PT/sAPTT/sD-dimer/（mg/L）FDP/（mg/L）額葉2932.63±12.589.06±3.272.59±1.3812.39±1.7322.31±6.764.37±0.23?12.53±0.71?顳葉3129.72±11.9710.02±4.322.71±1.2612.18±2.1026.45±5.412.91±0.72?9.86±0.34?頂葉1927.94±15.7311.05±3.312.93±1.4411.26±3.2125.73±4.721.35±1.354.71±0.52枕葉1629.54±18.3412.03±3.162.32±1.4612.43±2.3222.78±4.320.97±1.103.95±0.67

2.3統(tǒng)計(jì)結(jié)果

從表1發(fā)現(xiàn)年齡在各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能影響患者預(yù)后各項(xiàng)指標(biāo)均納入回歸模型中分析，包括入院評(píng)分、纖維蛋白原含量、凝血酶原時(shí)間、激活部分凝血酶原時(shí)間及D-二聚體。經(jīng)回歸曲線估計(jì)，使用直線回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。變量F值的顯著性水平≤0.05，該變量引入回歸方程。從各組方差表說(shuō)明各組數(shù)據(jù)配合回歸模型均有意義，顯著性水平P＜0.05。其中入院評(píng)分、額葉及顳葉腦挫傷組D-二聚體及纖維蛋白原含量擬合度最優(yōu)（P＜0.05）。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)額葉和顳葉組患者中D-二聚體及纖維蛋白原含量的死亡率與其他各組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 進(jìn)展性腦挫傷各組纖維蛋白原含量、D-二聚體、入院評(píng)分、預(yù)后評(píng)分和死亡率的比較

3 討論

顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后不僅與受傷機(jī)制和程度相關(guān)，在更大程度上受到創(chuàng)傷后進(jìn)展性腦損害的影響[1-2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷后35%～65%的患者，因?yàn)槔^發(fā)性腦缺血、出血和水腫而導(dǎo)致病情進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為一系列繼發(fā)性、進(jìn)展性腦損害，而這些損害往往會(huì)造成比原發(fā)性腦損傷更嚴(yán)重的后果[3-4]。

進(jìn)展性腦挫傷指腦挫裂傷在受傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)，原出血病灶進(jìn)一步擴(kuò)展，或在原來(lái)的挫傷區(qū)附近出現(xiàn)新的出血性病灶[5]。針對(duì)這一現(xiàn)象，提示現(xiàn)有的顱腦創(chuàng)傷診斷和治療模式并不能全面的覆蓋顱腦創(chuàng)傷復(fù)雜的病理生理過(guò)程。顱腦創(chuàng)傷可引起機(jī)體凝血功能異常，凝血功能異常的發(fā)生機(jī)制可能為：①凝血物質(zhì)的過(guò)度釋放，顱腦損傷促使凝血激酶大量釋放入血液中，啟動(dòng)凝血和纖溶過(guò)程，引起凝血功能異常[6]；②顱腦損傷后腦血液流變學(xué)改變，包括：血液中纖維蛋白原濃度增高、血管內(nèi)紅細(xì)胞聚集和淤滯、血流變慢和串珠狀微靜脈的顯著擴(kuò)張[7]。研究表明，腦組織損傷區(qū)域局部凝血功能的異常稱為“腦局部DIC”，包括微血栓的形成及微血管的出血，局部循環(huán)的改變是進(jìn)展性腦損傷產(chǎn)生的一個(gè)重要原因[8]。同時(shí)顱腦外傷早期大量脫水劑的使用及補(bǔ)液限制導(dǎo)致血液濃縮和局部凝血因子濃度改變，引起凝血系統(tǒng)紊亂使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生血管內(nèi)凝血，激活纖溶系統(tǒng)，出現(xiàn)進(jìn)展性顱內(nèi)血腫[9]。

前期研究[10-11]已將急性閉合顱腦損傷患者入院后凝血和纖溶指標(biāo)作為估計(jì)預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)，其中腦挫傷組對(duì)預(yù)后最有評(píng)判價(jià)值，提示凝血指標(biāo)對(duì)進(jìn)展性腦挫傷患者預(yù)后判斷具有意義。其中，入院評(píng)分越低，預(yù)后越差，D-二聚體濃度越高，纖維蛋白原含量越高預(yù)后越差，連續(xù)3 d之內(nèi)D-二聚體濃度及纖維蛋白原含量下降速率越低，腦挫傷出現(xiàn)進(jìn)展的可能性越大。本研究針對(duì)不同部位進(jìn)展性腦挫傷的凝血指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)額葉和顳葉組患者D-二聚體及纖維蛋白原含量與其他組死亡率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中以雙額葉及顳葉進(jìn)展性腦挫傷預(yù)后較差，可能與顱腦解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，該部位有較多骨嵴及血管，更易出血[12]。筆者發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后的進(jìn)展性腦挫傷患者，術(shù)后D-二聚體及纖維蛋白原含量明顯下降，可能與手術(shù)清除腦挫裂傷組織有關(guān)。提示早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)的手術(shù)干預(yù)能降低死亡率。

重視和加強(qiáng)HPC的危險(xiǎn)因素分析研究，有利于在HPC發(fā)生后早期對(duì)患者預(yù)后和易發(fā)的臨床事件進(jìn)行預(yù)判，并針對(duì)不同個(gè)體并采取相應(yīng)的預(yù)防和治

療措施，從而提高HPC患者救治成功率和改善預(yù)后。

[1]OERTEL M,KELLY D F,MCARTHUR D,et al.Progressive hemorrhage after head trauma:predictors and consequences of the evolving injury[J].J Neurosurg,2002,96(1):109-116.

[2]ALAHMADI H,VACHHRAJANI S,CUSIMANO MD.The natural history of brain contusion:an analysis of radiological and clinical progression[J].J Neurosurg,2010,112(5):1139-1145.

[3]李立國(guó),趙強(qiáng).重型顱腦損傷進(jìn)展性腦內(nèi)血腫的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013,36(2):12-14.

[4]CHANG EF,MEEKER M,HOLLAND MC.Acute traumatic intraparenchymal hemorrhage:risk factors for progression in the early post-injury period[J].Neurosurgery,2006,58(4):647-656.

[5]KURLAND D,HONG C,AARABI B,et al.Hemorrhagic progression of a contusion after traumatic brain injury:a review[J]. Neurotrauma,2012,29(1):19-31.

[6]HARHANGI BS,KOMPANJE EJO,LEEBEEK FW,et al.Coagulation disorders after traumatic brain injury[J].Acta Neurochir, 2008,150(2):165-175.

[7]HALPERN CH,REILLY PM,TURTZ AR,et al.Traumatic coagulopathy:the effect of brain injury[J].Neurotrauma,2008,25(8): 997-1001.

[8]ALLARD C B,SCARPELINI S,RHIND S G,et al.Abnormal coagulation tests are associated with progression of traumatic intracranial hemorrhage[J].J Trauma,2009,67(5):959-967.

[9]KUO JR,CHOU TJ,CHIO CC,et al.Coagulopathy as a parameter to predict the outcome in head injury patients-analysis of 61 cases[J].J Clinical Neuroscience,2004,11(7):710-714.

[10]TIAN HL,CHEN H,WU BS,et al.D-dimer as a predictor of progressive hemorrhagic injury in patients with traumatic brain injury:analysis of 194 cases[J].Neurosurg.Rev,2010,33(3): 359-365.

[11]YUAN F,DING J,CHEN H,et al.Predicting progressive hemorrhagic injury after traumatic brain injury:derivation and validation of a risk score based on admission characteristics[J].J Neurotrauma,2012,29(12):2137-2142.

[12]路楷，徐彬彬，查海峰，等.外傷性顱內(nèi)血腫擴(kuò)大與解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2007(3):168.

（張蕾 編輯）

Hemorrhagic progression of cerebral contusion and changes of coagulation indexes*

Yan GUO,Wen－wei GAO,Ren WANG,Yi GU,Jiong CHEN,Jun DING,Hao CHEN
(Department of Neurosurgery,Shanghai Sixth Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200233,P.R.China)

【Objective】To continuously detect the coagulation indexes in cerebral contusion patients with progressive hemorrhage so as to investigate the changes of coagulation indexes in hemorrhagic progression of contusion.【Methods】The clinical data of 95 patients with hemorrhagic progression of contusion wereanalyzed.Within 24 h～7 d after injury,the score of the Glasgow Coma Scale(GCS),prothrombin time(PT),activated partial thromboplastin time(APTT),fibrinogen(FIB),D－dimer concentration(D－dimer)and fibrin degradation products(FDP)were tested and the variation trend was analyzed.The risk factors releted to the mortality rate and GCS score were identified.【Results】The admission score,the content of D－dimer and fibrinogen of the cerebral contusion patients with progressive hemorrhage were interrelated with the mortality rate and GCS score.【Conclusions】The coagulation indexes have clinical significances in prediction of prognosis in patients with progressive cerebral contusion.The lower the admission score is,the higher the concentration of D－dimer the fibrinogen content are,the poorer the prognosis is.Especially the patients with progressive contusion of bilateral frontal and temporal lobes have poor prognosis.

progressive cerebral contusion,prognosis,D－dimer

R74

B

1005-8982（2015）24-0049-04

2015-04-01

上海市衛(wèi)生局課題資助項(xiàng)目（No：20114242）