文/王一方

了不起的葛文德—生命之思與醫(yī)學之悟

文/王一方

如今的閱讀多少帶些偶像情結(jié)，讓大家讀讀葛文德（他的全名叫Atul Ganwande），得給個理由先，他是何方神圣？首先，他服務的機構(gòu)在國人眼里頗為榮耀：美國波士頓的哈佛大學醫(yī)學院，職位是外科教授。大伙印象中的外科大夫大多比較明快、瀟灑，更顯赫的是這位老兄為世界衛(wèi)生組織（WHO）全球病患安全挑戰(zhàn)項目負責人，克林頓、奧巴馬兩屆民主黨政府的醫(yī)改顧問。這說明什么呢？能耐與境界，夠水準。不過，讀書不是讀身份，要讀文章氣象，還要讀有品味的文字，是否優(yōu)美、雅致？這一點不含糊。這位外科醫(yī)生不僅手術(shù)做得漂亮，文字也夠典雅，他是一位暢銷書作家，風韻雜志《紐約客》的專欄作家。

打開葛文德的“檔案袋”，發(fā)現(xiàn)這位天才并非純正的美國人，而是印度移民的后裔。從照片上看就是一個印度文藝青年的范兒。他的父母都是醫(yī)生，符合美國人“醫(yī)不三世，不服其藥”（講究醫(yī)學世家）的傳統(tǒng)。他1987年畢業(yè)于美國西海岸的斯坦福大學，兩年后從倫敦郊外的牛津大學貝里奧爾學院掙回一個哲學、政治與經(jīng)濟學的學位。誰知他校園情緣還未了，1995年又畢業(yè)于哈佛大學，這一回拿了醫(yī)學博士，還不滿足，回身又在哈佛大學取得一個公共衛(wèi)生碩士。

葛文德的書映射的是他的生命之思與醫(yī)學之悟。在葛文德看來，醫(yī)學之美在于思維之花的綻放，從不思（教練、老師教，學生練）到尋思，從淺思到深思，從順思到反思，從技術(shù)之思到哲理之思。阿圖·葛文德的3本書就構(gòu)成一個哲學范疇與宿命：《Complication》 + 《Better》 +《being Mortal》，生命必須穿越復雜性（混亂、麻煩，不確定性、偶然性、多樣性），然后追逐純美的境界，卻無法抵達完美，生命必然走向涅槃。

作者單位/北京大學醫(yī)學人文研究院

無論是醫(yī)生，還是患者，都要接納臨床的復雜性，預設一份豁達，才能體驗不確定性的技術(shù)征服、超越、愉悅；才能體驗到醫(yī)術(shù)是心術(shù)，不可先知，不可全知的不確定性，一半是直覺思維（敘事思維），一半是循證思維（精準醫(yī)療），兩者水乳交融，一會兒是直覺后的循證，一會兒是循證后的直覺；體驗到外科干的是手藝活（鷹眼，獅心，女人手），蘊含著高度技巧化，流淌著手藝思維。好的外科醫(yī)生應該關(guān)注手藝的養(yǎng)成，品味手術(shù)的境界（爐火純青）。醫(yī)學的奧妙就在于超越不確定性去追求完美。這可能嗎？葛文德書中描述的印度醫(yī)生的故事告訴我們：低配置-高效率，完全有可能！

案例之一是印度鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生用腹腔鏡修補消化性潰瘍穿孔的奇跡。印度的消化性潰瘍病例很多，而且大多病情嚴重，許多人一直到發(fā)生穿孔才來就醫(yī)。一位叫莫特瓦的基層大夫發(fā)明了一種新的手術(shù)方法，腹腔鏡修補穿孔性潰瘍，手術(shù)切口只有0.6厘米，平均費時45分鐘。阿圖觀摩過這樣的手術(shù)，使用低廉價格的老舊腹腔鏡設備，莫特瓦手法一流，動作敏捷，結(jié)果顯示，他的手術(shù)比起傳統(tǒng)的開腹手術(shù)并發(fā)癥少，恢復快，在印度南部塵土飛揚的偏僻小鎮(zhèn)上，創(chuàng)造了世界一流的腹部外科手術(shù)，令美國同行刮目相看。

案例之二更神奇，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的外科門診居然可以施行腦積水手術(shù)。在印度，一般的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的外科門診沒有專職的神經(jīng)外科醫(yī)生，也沒有成套的手術(shù)器械，包括在顱骨上打孔的電鉆和配有單向?qū)Я鞴艿姆至髌鞑模軌驅(qū)B腦中的液體導出經(jīng)過皮下進入腹腔）。外科門診醫(yī)生用普通消毒器為自制或改制的器械消毒，用止血鉗頂磨顱頂，穿透顱骨，以普通導流管將腦積水引入腹腔，為一位1歲的嬰兒成功地施行了高難度的導流手術(shù)。

阿圖·葛文德講述了親歷的20個故事，通過這些故事揭示了臨床醫(yī)生的精神發(fā)育歷程。臨床醫(yī)學分科越來越細，?？苹?、專門化的趨勢不可遏制；臨床醫(yī)生的成長必然經(jīng)歷“小?？?+ 大人文” 的蛻變歷程。第一個故事是他早年經(jīng)歷的新手上路的疑惑與開悟。外科的歷練從柳葉刀開始。初為醫(yī)生，還必須學習并熟練掌握中央靜脈導管安置術(shù)。這個活可不好干，反反復復，跌跌撞撞，才算闖關(guān)成功。因此，從踏上醫(yī)學的第一天起，他就發(fā)現(xiàn)醫(yī)學的永恒困惑：不確定性的前提（缺損配置）與完美結(jié)局（無缺陷）的希冀。醫(yī)生每天都要面對變化莫測的疾病和病人，信息不充分，基礎項（病因、病理）也不明了，醫(yī)生個體的知識、能力、經(jīng)驗都不平衡，但無論資深人士，還是毛頭小子，卻都要做出近乎完美的臨床應對和滿足患者對療效的最優(yōu)預期。

即使到了高年資階段，他依然認為醫(yī)學中最大的困惑還是不確定性。病人因為無法確診而惶恐不安，醫(yī)生因為不能確診而左右為難，醫(yī)療費用因為不確定性的澄清而節(jié)節(jié)攀升，社會輿論因為不確定性而質(zhì)疑科學的醫(yī)學。在形形色色的不確定性煎熬中，醫(yī)生應該轉(zhuǎn)變自己的態(tài)度，不把呈現(xiàn)確定性作為職業(yè)的唯一價值，轉(zhuǎn)而以友善與共情去安撫惶惑的病人和躁動的家屬。他還有一個不同凡響的議論，診療中的不確定性使法律問題根本無法厘清，不知道醫(yī)療風險究竟來自于疾病自身的不確定性轉(zhuǎn)歸（不可抗力的兇險），還是應該歸咎于醫(yī)生的過失？因此，貿(mào)然起訴某個醫(yī)生是一個前提謬誤的命題。

葛文德在書中還談及外科機器人與人機博弈命題。如今達芬奇機器人已經(jīng)成為許多三甲醫(yī)院的常規(guī)配置，人們對此充滿樂觀，其實，背后隱藏著人機博弈的陰影。1996年，瑞典蘭德大學附屬醫(yī)院，負責心臟監(jiān)護的資深專家沃林主任與電腦識別儀比賽，分頭對2240份心電圖資料（其中一半是問題心電圖）進行分析識別，結(jié)果，沃林識別出620份，電腦識別出738份，電腦儀以20%的優(yōu)勢擊敗資深專家。幾乎在所有的競賽中，電腦要么與人類戰(zhàn)平，要么勝過人類。或許賽博醫(yī)療的前景是水火不容，不是相輔相成。對立的觀點是智能機器人的冰冷服務會消解醫(yī)療中的人性溫度，使病人更加孤獨。而互洽的觀點則是醫(yī)生可以擺脫事務性紛擾，專注于醫(yī)療中的人性關(guān)懷。

作為人的醫(yī)生可以“像機器一樣完美”嗎？無疑，人類期望有一天“像機器一樣完美”，僅含著一個潛意識——機器比人更優(yōu)秀。常言道術(shù)業(yè)專攻，職業(yè)化、專門化、機械化是人類追趕機器的策略。如果縮小工作范圍，只專注于某一種手術(shù)，這樣的醫(yī)生也可以創(chuàng)造奇跡。在以色列的肖爾代斯醫(yī)院就有這樣的案例。外科處理疝氣修補術(shù)，一般醫(yī)院需要90分鐘，約花費4000美元，10%-15%會失敗，需要重新修補；在肖爾代斯醫(yī)院只需45-50分鐘，花費2000美元，1%的失敗率。原因是肖爾代斯醫(yī)院有12位疝氣手術(shù)醫(yī)生，他們其他手術(shù)一概不做，他們自稱是“職業(yè)疝氣修補師”，每位手術(shù)醫(yī)生1年要完成600-800例的疝氣修補手術(shù)，比大多數(shù)普外醫(yī)生一輩子的手術(shù)量還大。這就是說，超級專門化會帶來極高的手術(shù)成功率，也給人們帶來更深的思考：醫(yī)生是否需要接受完整的訓練，才能為病人提供最好的醫(yī)療照顧？如果他將來只是做一位職業(yè)疝氣修補師，不想做別的手術(shù)，還需要接受完整的醫(yī)學訓練嗎？

肖爾代斯醫(yī)院有三位疝氣手術(shù)醫(yī)生沒有完成大外科訓練，卻成為了世界上最好的疝氣手術(shù)醫(yī)生。這讓人聯(lián)想到毛澤東命題，速成式、專門化的醫(yī)學教育應該倡導（學制要縮短，教育要革命）。

書中其他有趣的故事還有“洗手這回事：外科感染的關(guān)鍵細節(jié)”“掃蕩行動：印度的脊髓灰質(zhì)炎的防控”“戰(zhàn)場上的醫(yī)生：軍事醫(yī)學的格局”“醫(yī)療中的性騷擾：醫(yī)患雙方的困惑”（并非只是問題醫(yī)生騷擾病人，也有問題病人騷擾醫(yī)生）“法庭上的醫(yī)生：當代醫(yī)生如何從容應對法律訴訟”“薪酬的奧秘：醫(yī)生薪酬的內(nèi)幕和艱辛”（美國醫(yī)生并非人人高薪，還有不少地方欠薪）“死刑室里的死亡之手”（描述了參加行刑的醫(yī)生面臨的倫理困惑和道德感悟）。

很顯然，即使是醫(yī)神，也不能宣稱自己全知全能？這就是葛文德的“速積基質(zhì)”難題（The Velluvial Matrix）。一次，朋友問了葛文德一個醫(yī)學問題：“腹腔神經(jīng)叢（solar plexus）到底在哪?”他被問住了，朋友譏諷他“你這醫(yī)生到底干什么吃的，這都不懂？！”生活中，“燈下黑”的境遇比比皆是。他的妻子曾遭遇兩次流產(chǎn)，第一個孩子出生時主動脈缺失；女兒曾因為跌倒弄到肘部脫臼，而他卻沒有意識到；妻子也曾在某個從未聽說過的手腕部位韌帶撕裂過。每當此時，他就覺得自己的醫(yī)學知識太貧乏了。在他看來，醫(yī)學的“速積基質(zhì)”難題比大家想象的要更為復雜，因為醫(yī)生需要掌握的知識在容量和復雜程度上已經(jīng)大大超出了個體所能承載的極限了。更糟糕更令人恐懼的是，這種呈爆炸式增長的知識連整個社會都無法容納了。當人們在討論美國醫(yī)保費用無法控制的激增問題，討論現(xiàn)代醫(yī)療正在逐漸導致國家破產(chǎn)這樣的現(xiàn)實問題時，并沒有談及經(jīng)濟問題，大家關(guān)心的其實是科學的復雜性問題。駕馭生命，這是一個艱巨得幾乎不可能的使命，半個世紀以前，醫(yī)學既不昂貴也不實用，但漸漸地科學戰(zhàn)勝了愚昧，通過國際化的疾病分類系統(tǒng)，人類對13 600種可診斷的疾病進行了分類，也就是說，在人類身體上使用有13 600種不同的方式。而針對每種病痛，我們都已經(jīng)找到了一些有益的治療方式。這些療法有助于減少病人的痛苦，延長壽命，或者徹底治愈疾病。這些療法包括6000多種藥物以及4000種內(nèi)外科手術(shù)。醫(yī)務工作者的職責是確保每個人都能用上這些醫(yī)療手段，逐個嘗試，時機和方式都要恰當，同時保證不能損害或浪費醫(yī)療資源。的確，工作艱巨，任重道遠。世界上沒有任何工業(yè)領(lǐng)域能像醫(yī)學這樣能為顧客提供13 600種服務項目。根本就沒人能全部掌握并理解這些知識，于是，醫(yī)生和科學家們的分工越來越細微，越來越專業(yè)化。如果我無法處理13 600種疾病，那好，也許50種我可以應付得來——或者至少有一種疾病是我主攻的。就這樣，醫(yī)生變成了一位專家，關(guān)心的只是自己專業(yè)范圍之內(nèi)的事，而醫(yī)學是否能讓整個醫(yī)療系統(tǒng)更好地造福于人類這一層次的問題，漸漸不在我們的考慮范疇之內(nèi)。

醫(yī)學需要整個系統(tǒng)的成功運作，這個系統(tǒng)包括人和技術(shù)，最大的困難是如何使他們協(xié)同工作。光有一流的配套是不夠的。過去，我們一直沉迷于靈丹妙藥，一流設備，精湛專家，但卻忽視了如何將它們很好地結(jié)合在一起。美國醫(yī)療促進協(xié)會（Institute for Health-care Improvement）唐·貝里克曾指出“真正地理解這個系統(tǒng)的人會意識到，對各個部件進行最優(yōu)化處理并不是一條獲得優(yōu)秀系統(tǒng)的康莊大道。”

這是一個百密一疏、功虧一簣的案例：患者史密斯先生，34歲那年他遭遇了一場車禍，腿部、盆骨、手臂骨折，雙肺衰竭，內(nèi)出血不止。醫(yī)院的外傷治療小組立即投入了搶救，他們將斷裂的腿和盆骨固定住，在胸腔兩側(cè)插入導管對肺部進行再擴展，輸血并摘取因破裂而出血不止的脾臟。3個星期后，史密斯終于熬了過來。臨床醫(yī)生們幾乎每件小事都做到了最好，但他們忽略了一個小小的細節(jié)：忘記給史密斯打疫苗了。對于每個接受脾臟摘除手術(shù)的病人來說，疫苗必須打，因為疫苗會幫助對抗侵犯人體的3種病菌。外科醫(yī)生以為ICU醫(yī)生會打，ICU醫(yī)生以為初級護理師會打，初級護理師以為外科醫(yī)生已經(jīng)打過了，大家都忘了。兩年以后，史密斯在海灘度假時偶發(fā)鏈球菌感染，導致感染迅速蔓延。雖然史密斯最終幸存了下來，但代價是手指腳趾全部切除。在美國，在接受緊急脾臟切除手術(shù)的病人中，進行過基礎疫苗接種的人只有一半。為什么病人接受的治療是不達標的？解決問題的答案在于我們沒有認識到科學的復雜性已經(jīng)從根本上改變了醫(yī)學領(lǐng)域，那種靠一個工匠式的醫(yī)師擬定一個治療方案就可以挽救病人的年代已經(jīng)一去不復返了。我們必須向機械工程師學習，讓各部分配件配合默契，在為人類提供救助和慰籍時，于細微之處讓整個系統(tǒng)張弛有度，獲得最佳表現(xiàn)。這個行業(yè)需要科學（規(guī)范），需要藝術(shù)（直覺），需要革新（創(chuàng)造），也需要謙卑（敬畏）。

臨床醫(yī)學的真諦就是從非常復雜到更加復雜。在美國，一位醫(yī)生平均全年要診斷250種疾病，思考并解釋900種健康危機與風險問題，開出300種藥物，100種化驗單，進行40種治療。內(nèi)科醫(yī)生平均診斷250種疾病，思考并解釋1100種健康危機與風險問題，開出627種藥物，進行36種治療。ICU有178項操作，每一項都有風險。總計約有13 000種疾病，6000種藥物，4000種治療技術(shù)。醫(yī)學已經(jīng)演變成一門掌控極端復雜性的藝術(shù)。捕捉關(guān)鍵點比大而全重要，一張操作清單（5步）讓霍普金斯醫(yī)院原本發(fā)生的中心靜脈置管感染比例從11%下降到0%。15個月后，避免了43起感染和8起死亡事故，為醫(yī)院節(jié)省了200萬美元的成本支出。清單不是大而全的操作手冊，而是理性選擇后的思維工具。專注關(guān)鍵點，解決關(guān)鍵隱患，不僅是病人安全的保證，也是醫(yī)院績效的保證。清單可以洞悉臨床差錯的幾大源頭：無知、無能、無為、無德、無情；明白一個道理，個人能力不足，團隊力量彌補；對付馬太效應（越危急，越容易出錯），需要用制度來抵御系統(tǒng)風險。預防糾正差錯的最佳辦法不是懲罰，而是培訓。

在新書《走向涅槃：醫(yī)學的最后臺階》中，葛文德變得宿命起來。他深知，醫(yī)學再怎么發(fā)奮圖強，依然無法擺脫一個很確定的結(jié)局，那就是永遠也無法戰(zhàn)勝死神，生命的最后一課必定是衰老與死亡課。于是，剛剛滿50歲的葛文德把目光聚焦于人類的衰老和死亡的逼近與應對。他依然是給大家講故事，講他妻子的姥姥高齡獨居的故事（從自信走向自欺，再到自悲的歷程），講一對醫(yī)學專家夫婦一步一步邁入衰老棧道，親歷失能、失明、失智，生活品質(zhì)逐漸下滑，最后滑向深淵的故事，講一個有創(chuàng)意的社區(qū)醫(yī)生突發(fā)奇想，改造傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)（一個允許喂養(yǎng)寵物狗和小鳥的決定令養(yǎng)老院頓時生機盎然）的故事。還有美國普通家庭如何為養(yǎng)老奉親承受難以負擔的經(jīng)濟壓力，社會福利養(yǎng)老機構(gòu)總是有各種死角和盲點，而家庭居家養(yǎng)老又無法提供社群交往的支撐，這個矛盾幾乎無法調(diào)和。

戀生惡死是人之常態(tài)，但死亡面前人人平等，無論你是國王，還是車夫，是大亨，還是乞丐，地位與金錢都無法改變個體生命必死的事實，人生的最后一道考題就是如何面對死神的召喚，恐懼、沮喪、憂傷是人之常情，再堅強、豁達的人在死神面前也無法高傲、從容起來，現(xiàn)世的花紅柳綠，死亡過程的掙扎抗拒，來世的迷茫都是死亡降臨時的糾結(jié)，但是無論怎樣地糾結(jié)，我們還是需要邁過那一道門檻，去遠方去遨游。如何安頓這顆不安的靈魂，是現(xiàn)代安寧緩和醫(yī)療的首要課題，也是每個凡人需要借助靈魂修煉才能坦然面對的生命節(jié)目。

從醫(yī)學不確定性的認知到死亡必然性的豁然，葛文德大夫完成了一個醫(yī)生最完美的精神發(fā)育，也昭示了現(xiàn)代醫(yī)學在高技術(shù)、高消費驅(qū)使下飆車遇阻（衰老死亡是最后的剎車）的警醒，死生有度，生命無常，原來這么樸實的真諦，卻需要我們用人生那寶貴的“3萬天”的一大半來點撥、感悟，真是應了孔老夫子那句名言：五十而知天命。