唐 柯，姜建青，俞永康，楊 列，鄭琇山，梁 瑜，范嘯文，官廷華

成都軍區(qū)總醫(yī)院 胸外科（成都 610083）

食管破裂是胸外科疾病中的危急重癥，臨床治療較困難，病死率較高。早期明確診斷能降低病死率已是共識，但選擇何種外科治療方式以提高治療效果和降低病死率，目前仍無一致意見。成都軍區(qū)總醫(yī)院胸外科于2005年6月至2014年12月共收治各類型食管破裂患者13例，現(xiàn)對13例患者臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組13例患者中，男12例，女1例；年齡25～69歲，平均44.5歲；病因包括劇烈嘔吐8例（61.5%），異物4例（魚刺2例，雞骨1例，義齒1例，共30.8%），高壓沖擊波（汽車輪胎爆炸產(chǎn)生）1例（7.7%）。食管破裂位置：頸段2例（15.4%），胸上段2例（15.4%），中段1例（7.7%），中下段1例（7.7%），下段7例（53.8%）。并發(fā)癥：少量液氣胸2例，中到大量液氣胸3例，膿氣胸4例，頸部膿腫1例，頸部合并縱膈膿腫1例，縱膈膿腫合并膿氣胸1例；1例無并發(fā)癥（表1）。破口長度（3.92±2.67）cm（1～12cm），發(fā)病至手術(shù)時間（3.46±4.53）d（0.12～15.00d）。所有患者均經(jīng)食管造影、胃鏡、食管CT和手術(shù)等方式確診。

表1 13例食管破裂患者的臨床資料

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在全身麻醉下行外科手術(shù)治療。

頸段食管（2例）：均在外院經(jīng)食管鏡成功取出異物，1例經(jīng)頸部切口行頸部及上縱膈膿腫切開引流，1例經(jīng)頸部切口行頸部膿腫切開引流，術(shù)中分別引流膿液300mL和100mL。2例患者均采用一次性引流管引流＋留置胃管及十二指腸營養(yǎng)管。

胸上段食管（2例）：在食管鏡下取出異物均失敗，均經(jīng)右胸行開胸探查＋食管破裂Ⅰ期修補術(shù)。胸中段食管（1例）：經(jīng)右胸行食管破裂Ⅰ期修補術(shù)。胸中下段食管（1例）：先行右側(cè)膿胸清除＋胸段食管切除＋頸段食管外置＋賁門結(jié)扎＋胃造瘺術(shù)，3個月后再行管胃經(jīng)胸骨后與食管頸段吻合術(shù)。胸下段食管（7例）：均經(jīng)左胸行食管破裂Ⅰ期修補術(shù)，其中4例加用大網(wǎng)膜包埋。除胸中下段破裂患者因食管損傷長達12cm并伴部分食管缺如無法直接行食管修補術(shù)外，其余10例胸段食管破裂患者均為Ⅰ期修補，方法是對食管破口行分層或全層縫合。胸段食管破裂的11例患者均留置胃管和胸腔閉式引流管，4例并發(fā)膿氣胸患者加行膿胸清除術(shù)；7例患者采用十二指腸留置營養(yǎng)管，4例采用空腸造瘺術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后呼吸機輔助呼吸，血氣分析結(jié)果無異常后拔除氣管插管。給予禁食水、胃腸減壓、抗感染、營養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡、縱膈或和胸腔引流等治療措施。經(jīng)泛影葡胺造影證實食管破裂完全痊愈后可進食水。

2 結(jié)果

手術(shù)時間（152.5±58.61）min（55～280min），術(shù)中出血量為（242.5±152.6）mL（10～600mL），術(shù)后呼吸機輔助時間為（5.25±1.09）h（3～7h），住重癥監(jiān)護病房時間為（3.17±0.99）d（3～7d），術(shù)后進食時間為（11.17±6.19）d（5～30d），住院時間為（24.17±11.07）d（14～50d）。因高壓沖擊波造成食管破裂的患者分兩次住院，故未將其數(shù)據(jù)納入上述統(tǒng)計，其兩次治療的手術(shù)時間為195min和200min，術(shù)中出血量為800mL和300mL，術(shù)后呼吸機輔助時間為18h和7h，住重癥監(jiān)護病房時間為7d和4d，兩次術(shù)后進食時間均為8d，住院時間為28d和18d。所有患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定，無大出血、肺不張等并發(fā)癥，發(fā)生1例手術(shù)切口愈合不良，1例左下肢靜脈血栓。10例Ⅰ期修補術(shù)患者成功9例（90.00%），1例死于術(shù)后瘺導(dǎo)致的呼吸功能衰竭：消化道重建及切開引流患者均治愈出院；總治愈率為92.31%（12/13）。

3 討論

3.1 食管解剖與食管破裂的關(guān)系

由于食管存在三個生理性狹窄，故異物在食管內(nèi)下行的過程中更易在三個狹窄處及近狹窄處發(fā)生嵌頓，引發(fā)食管破裂。雖然隨著食管鏡技術(shù)的進步和醫(yī)療器械的發(fā)展，大多數(shù)異物已能及時在食管鏡下取出，但仍有1%～3%的特殊食管異物患者需接受外科手術(shù)治療［1－2］。本組中2例因魚刺造成食管破裂患者，其食管破裂位于第一生理性狹窄處，即咽與食道的交接處，均在食管鏡下順利取出異物，但因在發(fā)病后采用吞飯團、蔬菜等錯誤方法自行處理，在行食管鏡治療前已導(dǎo)致食管破裂，最終因頸部及縱膈膿腫接受手術(shù)治療；因雞骨與義齒造成食管破裂的患者，其食管破裂位于第二生理性狹窄處，即左支氣管跨越食管處，均未能在食管鏡下取出異物，故接受手術(shù)治療。

由于食管沒有漿膜層，內(nèi)外肌層之間缺少筋膜，外層縱行肌較脆弱，食管周圍相鄰器官較少，再加之食管緊鄰呈負壓狀態(tài)的胸腔，因此一旦出現(xiàn)不能緩解的食管腔內(nèi)壓力劇烈升高，食管即出現(xiàn)膨脹，當(dāng)壓力超過0.5kPa時［3］即可發(fā)生破裂。導(dǎo)致管腔內(nèi)壓力增高的原因較多，較常見的有暴飲暴食、酗酒后劇烈嘔吐等；罕見高壓沖擊波經(jīng)口腔沖入食管，使食管腔內(nèi)壓力急劇升高［4］。本組9例系食管腔內(nèi)壓力增高所致，其中8例因劇烈嘔吐所致；9例中7例發(fā)生在食管下段，1例在食管中段；1例為汽車輪胎爆炸產(chǎn)生的高壓沖擊波所致，發(fā)生在食管中下段。根據(jù)本組病例發(fā)生部位分布比例，提示食管下段是食管破裂多發(fā)部位（53.8%）。

3.2 手術(shù)方式的選擇

食管破裂是選擇外科治療、內(nèi)科保守治療還是內(nèi)鏡下治療，現(xiàn)在仍存在較大爭議［5］，但Jougon等［6］認為，外科治療是多數(shù)患者的首選及主要治療方式。外科治療方式目前尚無定論，現(xiàn)國內(nèi)外采用的方式包括：1）Ⅰ期單純食管修補或加組織包埋；2）Ⅰ期食管切除、食管管胃胸內(nèi)或頸部吻合術(shù)；3）食管曠置加縱膈、胸腔引流，及空腸或胃造瘺，Ⅱ期消化道重建；4）頸部食管旁切開引流；5）食管支架置入；6）單純縱膈引流、胸腔引流，及空腸或胃造瘺；7）食管破口T管引流。作者認為在選擇術(shù)式時應(yīng)綜合考慮，而不能以某一個因素作為唯一選擇標(biāo)準(zhǔn)。既往經(jīng)驗認為，食管破裂超過24h即不適合Ⅰ期修補術(shù)［7］，但近年已有研究［8－9］報道，超過24h的食管破裂Ⅰ期修補術(shù)成功率較過去已有明顯提高。本組10例接受Ⅰ期修補的患者中，食管破裂超過24h的占7例，且全部Ⅰ期修補成功。邵令方［10］提出依據(jù)食管破裂的長度選擇術(shù)式：長度＜3cm行食管修補加組織包埋，長度＞3cm行食管切除加Ⅱ期消化道重建。但作者觀察食管破裂長度＞3cm的患者只要其食管破口無明顯壞死、食管水腫較輕，可以考慮行Ⅰ期食管修補術(shù)。本組10例接受Ⅰ期修補術(shù)的患者中，食管破裂長度＞3cm 5例，最長為6cm，5例患者全部Ⅰ期修補成功。林一丹等［8］的報道也支持此觀點。對于食管破口壞死明顯、食管水腫明顯及食管破口周圍炎癥嚴(yán)重的病例，不論食管破裂時間和長度，Ⅰ期修補均不能作為首選。其原因可能是壞死和水腫的食管組織無法承受縫線的張力，易導(dǎo)致術(shù)后瘺的出現(xiàn)，故本組2例頸部食管破裂病例采取頸部和縱膈切開引流，1例食管破裂伴缺如的胸下段病例采用Ⅰ期食管曠置加胸腔引流及胃造瘺，Ⅱ期消化道重建的方式治療，上述3例均治療成功。

3.3 術(shù)中操作要點

細致查找食管黏膜破口上下端。由于多數(shù)黏膜破口長度大于肌層破口［11］，所以術(shù)中應(yīng)縱向剪開肌層破口直至完全顯露黏膜破口（圖1）后再行修補，否則可能發(fā)生黏膜破口未完全修補導(dǎo)致術(shù)后瘺發(fā)生率增加。

圖1 術(shù)中縱向剪開肌層破口直至完全顯露黏膜破口

修補破口時先充分剪除食管破口壞死組織，直至剩余食管壁有較好的血液循環(huán)，但剩余的食管黏膜寬度需大于食管周徑的2/3［8］?？p合時需超越黏膜破口的上下端（圖2），保證黏膜完全縫合；不必強調(diào)分層縫合，因為部分食管因水腫造成黏膜與肌層不易分離。因食管壁不同程度的水腫，所以打結(jié)時注意避免收線過緊導(dǎo)致縫線對食管壁造成切割傷害。

圖2 術(shù)中縫合超越黏膜破口上下端

術(shù)中雖無法完全清除受污染組織，但要盡量找到并消除胸腔、縱膈甚至頸部的所有膿腔及膿腔分隔。另外使用大量（＞10L）生理鹽水、雙氧水或聚維酮碘溶液等反復(fù)沖洗及充分引流［12］，盡量減少感染帶來的傷害。

綜上所述，食管破裂雖是胸外科疾病中的危急重癥，但采用合適的外科治療方式仍能取得較好的治療效果和較高的存活率，綜合患者整體情況選擇合適的手術(shù)方式和細致的術(shù)中操作是治療關(guān)鍵。但因本病發(fā)病率較低，本研究病例數(shù)較少，以上結(jié)論有待大樣本研究明確。

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