翁海風(fēng)，胡堅(jiān)方，楊建英，汪青云，萬莉婷

江西省人民醫(yī)院 消化科（南昌 330006）

消化內(nèi)鏡診療技術(shù)是診斷和治療消化系統(tǒng)疾病的有效方法，但由于它是一項(xiàng)侵入性操作，操作中需要患者積極配合。有的患者因不能忍受檢查時(shí)的痛苦而懼怕檢查、耽擱檢查，延誤病情。消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜、麻醉［1］是指通過應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等相關(guān)技術(shù)，消除或減輕患者在接受消化內(nèi)鏡檢查或治療過程中的疼痛、腹脹、惡心嘔吐等主觀痛苦和不適感。無痛消化內(nèi)鏡診療使消化系統(tǒng)疾病得到有效的診斷和治療，同時(shí)患者無痛苦體驗(yàn)。隨著內(nèi)鏡和麻醉技術(shù)的發(fā)展，無痛消化內(nèi)鏡檢查在國外已普遍開展，我國各大醫(yī)院也相繼開展此項(xiàng)技術(shù)［2］。對此有學(xué)者做了大量研究［3－7］，探討無痛消化內(nèi)鏡技術(shù)在消化內(nèi)鏡診療中的應(yīng)用價(jià)值。但鎮(zhèn)靜、麻醉本身存在一定風(fēng)險(xiǎn)，本文就無痛消化內(nèi)鏡操作中可能產(chǎn)生的并發(fā)癥做一分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選擇2013年1月至2014年9月在江西省人民醫(yī)院行消化內(nèi)鏡診療的患者1 003例，其中男527例，女476例；年齡14～95歲，平均年齡57.2歲；門診患者636例，住院患者367例。行胃鏡檢查356例，腸鏡檢查421例，小腸鏡檢查18例，內(nèi)鏡下息肉切除104例，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）92例，內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)（ESD）5例，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（治療性ERCP）7例?；颊呔新樽砬霸L視，評估病情，了解其禁食、禁飲情況，按照2014年中國消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜麻醉共識(shí)意見，排除禁忌證。

1.2 藥物與器械配備

診療單元配備麻醉呼吸機(jī)、簡易呼吸氣囊、氣管插管用套件、喉罩、心電監(jiān)護(hù)儀、中心吸引、吸氧裝置等麻醉搶救設(shè)備、器械，以及麻醉搶救藥物。同時(shí)，配有完善的無痛消化內(nèi)鏡診療流程和出現(xiàn)意外情況的搶救流程。搶救設(shè)備、器械和麻醉搶救藥物每日診療前均例行檢查。

1.3 方法

由麻醉醫(yī)生根據(jù)患者體質(zhì)量靜脈注射異丙酚1～2mg/kg，待患者入睡、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、呼之不應(yīng)（即OAA/S評分1～2分）時(shí)開始行內(nèi)鏡檢查或治療。如檢查時(shí)間過長或術(shù)中有體動(dòng)時(shí)，追加異丙酚0.2～0.5mg/kg。行消化內(nèi)鏡檢查者給予異丙酚間歇靜推，行消化內(nèi)鏡治療者給予異丙酚微量泵持續(xù)泵入6～10mg/（kg·h）。診療過程中應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜和（或）麻醉深度，以確保患者無知覺和體動(dòng)，直至檢查或治療結(jié)束。診療時(shí)患者均給予心電監(jiān)測、吸氧，嚴(yán)密觀察病情變化，如出現(xiàn)血氧飽和度下降、血壓下降、心率過緩、喉頭痙攣等異常情況，及時(shí)給予面罩吸氧、抬起下頜、插入口咽或鼻咽通氣管；多巴胺或麻黃堿及平衡液升壓；以及阿托品和地塞米松等對癥處理。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

5.98 %（60/1 003）的患者心率＜50次/min；4.49%（45/1 003）的患者血壓＜80/50mm Hg；6.98%（70/1 003）的患者 血 氧 飽 和 度 ＜85%；0.60%（6/1 003）的患者出現(xiàn)喉頭痙攣（表1）。出現(xiàn)病情變化時(shí)均及時(shí)給予對癥處理，未見出血、穿孔、麻醉意外等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔阪?zhèn)靜、麻醉下完成消化內(nèi)鏡檢查和治療。

表1 無痛消化內(nèi)鏡診療并發(fā)癥的發(fā)生率［n（%）］

2.2 并發(fā)癥發(fā)生原因分析

2.2.1 血氧飽和度下降的原因分析 6.98%（70/1 003）的無痛消化內(nèi)鏡診療患者血氧飽和度下降至85%以下，其中2.49%（25/1 003）的患者因頸部較短、肥胖，出現(xiàn)舌后墜堵塞氣道；1.10%（11/1 003）的患者因呼吸道分泌物過多引起氣道不暢；0.60%（6/1 003）的患者因喉痙攣造成氣道不暢；1.99%（20/1 003）的患者因異丙酚對呼吸系統(tǒng)的抑制；0.80%（8/1 003）患者因禁食水時(shí)間短和本身存在胃腸道梗阻。

2.2.2 血壓下降的原因分析 4.49%（45/1 003）無痛消化內(nèi)鏡診療患者血壓低于80/50mm Hg，其中2.79%（28/1 003）的患者因異丙酚抑制循環(huán)系統(tǒng)，降低血管張力；1.60%（16/1 003）的患者因禁食水、清潔腸道引起低血容量；0.10%（1/1 003）的患者因心源性低血壓。

2.2.3 心率過緩的原因分析 5.98%（60/1 003）的無痛消化內(nèi)鏡診療患者心率過緩，＜50次/min，其中3.59%（36/1 003）的患者因內(nèi)鏡檢查對胃腸道刺激、牽拉引起迷走神經(jīng)興奮性增高；2.39%（24/1 003）的患者因異丙酚對循環(huán)系統(tǒng)的抑制。

2.2.4 喉頭痙攣的原因分析 0.60%（6/1 003）的患者出現(xiàn)喉頭痙攣，其中0.40%（4/1 003）因反流的胃內(nèi)容物、呼吸道分泌物刺激呼吸道，0.20%（2/1 003）因患者自身有哮喘。

3 討論

3.1 呼吸系統(tǒng)癥狀

因異丙酚對呼吸有抑制作用，可致呼吸減慢，低氧血癥和呼吸暫停［8］，本研究應(yīng)用異丙酚后患者均有不同程度的呼吸減慢，有6.98%的患者在診療過程中出現(xiàn)血氧飽和度下降至85%以下，多發(fā)生在頸部較短和肥胖患者中。在胃鏡診療和治療性ERCP中發(fā)生率更高，分別為12.08%和28.57%，這可能與胃鏡檢查容易觸碰喉頭和會(huì)厭軟骨，以及治療性ERCP的特殊體位（俯臥位）有關(guān)。因此，在行無痛消化內(nèi)鏡診療前要做好麻醉前訪視，嚴(yán)格篩選；診療中要嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、面色和血氧飽和度情況，一旦患者出現(xiàn)煩躁、嗆咳，或面色發(fā)紺、血氧飽和度下降等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因。對于老年、肥胖、頸短的患者推藥速度要慢，保持氣道通暢并充分給氧。若胃腔內(nèi)注氣過多，引起胃部積氣和橫膈上升，可影響呼吸，導(dǎo)致血氧飽和度下降；麻醉藥未起效即過早插鏡、進(jìn)鏡越過會(huì)厭部時(shí)過早注水注氣、內(nèi)鏡鏡頭觸碰會(huì)厭軟骨和喉頭等均可引起嗆咳或喉頭痙攣，導(dǎo)致血氧飽和度下降。29例患者在經(jīng)抬起下頜角、提高氧流量后血氧飽和度回升；25例患者舌后墜導(dǎo)致出現(xiàn)鼾聲，通過抬高下頜角，其中6例同時(shí)插入口咽通氣管后鼾聲消失，血氧飽和度恢復(fù)正常；16例患者呼吸道痰液堵塞，經(jīng)充分打開呼吸道并吸痰、簡易呼吸球囊輔助呼吸后，血氧飽和度恢復(fù)正常，1例喉痙攣嚴(yán)重患者和2例哮喘患者加用地塞米松處理，血氧飽和度恢復(fù)正常，無一例發(fā)生呼吸暫停。

3.2 循環(huán)系統(tǒng)癥狀

異丙酚對心血管有負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)作用，對外周血管有直接擴(kuò)張作用，可導(dǎo)致血壓下降、心率減慢，極少數(shù)可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯［9］。本研究有4.49%的患者出現(xiàn)血壓下降至80/50mm Hg、5.98%的患者心率過緩，＜50次/min，在腸鏡檢查和消化內(nèi)鏡治療時(shí)發(fā)生率更高。這可能與腸鏡檢查和消化內(nèi)鏡治療時(shí)刺激、牽拉腸壁引起迷走神經(jīng)興奮，患者腸道準(zhǔn)備脫水以及操作時(shí)間長有關(guān)。為此在檢查前應(yīng)常規(guī)測基礎(chǔ)血壓、心率對照；腸鏡檢查，消化內(nèi)鏡治療時(shí)輸注復(fù)方氯化鈉注射液以補(bǔ)充血容量?；颊咭坏┏霈F(xiàn)血壓下降至80/50mm Hg或心率過緩，立即給予多巴胺或麻黃堿、阿托品等藥物對癥處理。本研究中1例患者出現(xiàn)心源性低血壓，給予利多卡因糾正心律失常。所有患者處理后循環(huán)系統(tǒng)癥狀、體征均得到緩解，未出現(xiàn)休克現(xiàn)象。也有研究［10］認(rèn)為，應(yīng)用異丙酚時(shí)患者大腦迷走神經(jīng)緊張，交感神經(jīng)抑制，在麻醉誘導(dǎo)期間可引起一過性心動(dòng)過緩和低血壓，在麻醉維持期間其血液動(dòng)力學(xué)可恢復(fù)正常，一般無需處理。本研究還發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)心動(dòng)過緩的患者主要是65歲以上的老年人，這與趙凱豐等［11］的研究結(jié)果一致。

消化內(nèi)鏡診療技術(shù)是診斷和治療消化系統(tǒng)疾病的有效方法。內(nèi)鏡微創(chuàng)診療具有損傷小、恢復(fù)快、操作性強(qiáng)、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)。行無痛消化內(nèi)鏡診療時(shí)，易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、麻醉下的一些并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，如血氧飽和度下降、血壓下降和心率變緩等，但只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，患者癥狀和體征均能得到緩解，不會(huì)出現(xiàn)出血、穿孔、麻醉意外等內(nèi)鏡診療和麻醉并發(fā)癥，具有較高的安全性。

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