文/王一方 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院

“空雨衣” 醫(yī)學(xué)人文與人文醫(yī)學(xué)

文/王一方 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院

“空雨衣”是美國明尼波理斯市城市公園的一座銅質(zhì)雕塑，遠(yuǎn)看像一個卓然自立的人，近看則是一件徒有其形、沒有軀體的空雨衣。暗喻內(nèi)涵模糊、概念飄忽的事物與學(xué)說。在許多人眼里，醫(yī)學(xué)人文似乎也是一件“空雨衣”，在這些人的心中，醫(yī)學(xué)人文只是一份理想的職業(yè)姿態(tài)，一種美好的情愫，既不具備學(xué)理建構(gòu)，也無法成為行動邏輯，更談不上內(nèi)化成為一種職業(yè)人格。醫(yī)學(xué)人文正遭逢“葉公好龍”的尷尬，產(chǎn)生這一疑問的直接原因是醫(yī)學(xué)人文學(xué)界對于自身的核心概念、核心理論、核心功能缺乏基本的建構(gòu)與辨析。本文試圖對核心概念、核心理論、核心功能提出一些新的認(rèn)知和解讀。

醫(yī)學(xué) 人文 轉(zhuǎn)型 反思

概念之辨

醫(yī)學(xué)人文,語意上存有兩個涵義，一是醫(yī)學(xué)中的人文內(nèi)核，解釋醫(yī)學(xué)的人文性與人文化趨勢；二是醫(yī)學(xué)與人文，揭示醫(yī)學(xué)與人文學(xué)科的交集、互動關(guān)系。醫(yī)學(xué)中的人文屬性，首先是醫(yī)學(xué)歷史長河中積淀的人文精神，常常外化為一份價值感召、生存方式、職業(yè)情愫與情懷。一個以人性關(guān)懷為基本特征的執(zhí)業(yè)姿態(tài)，是職業(yè)生涯中不斷追求的理想主義色彩濃厚的“烏托邦”境界，擬或是一場矯正技術(shù)主義偏失的人文化的醫(yī)學(xué)改良運(yùn)動；旨在通過批評、反思來揭示、重建醫(yī)學(xué)與健康的完整性，調(diào)整好現(xiàn)代醫(yī)學(xué)語境中理性與良知、理性與經(jīng)驗(yàn)、人與疾病、人與技術(shù)、人與金錢、人與人的關(guān)系。醫(yī)學(xué)人文最常用的一個范疇還是推進(jìn)醫(yī)學(xué)人文化的學(xué)科群，既包括文史哲、倫理、心理、人類學(xué)、藝術(shù)、宗教等人文學(xué)科，也涵蓋一些社會學(xué)科，如法學(xué)、社會學(xué)等。

近年來人文醫(yī)學(xué)的概念不斷見諸于專業(yè)論文與社會文本，甚至成為醫(yī)學(xué)院校中的學(xué)科建制，目的是張揚(yáng)醫(yī)學(xué)人文的主體性、獨(dú)立性。它留給人們的印象是醫(yī)學(xué)的價值裂變業(yè)已完成，分化為技術(shù)醫(yī)學(xué)與人文（社會）醫(yī)學(xué)兩大陣營。不同于醫(yī)學(xué)研究方向與技術(shù)手段的裂變，可以清晰地劃分基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、護(hù)理醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、影像醫(yī)學(xué)，人文醫(yī)學(xué)伴生于技術(shù)醫(yī)學(xué)，無法與之割裂開來。所謂人文醫(yī)學(xué)本質(zhì)上是人文化的技術(shù)醫(yī)學(xué)，它貫穿于技術(shù)之中的人文倡導(dǎo)；是一次精神的（價值）覺醒與哲學(xué)倫理站隊，許多醫(yī)學(xué)大師到晚年都表現(xiàn)出鮮明的人文醫(yī)學(xué)立場。人文與技術(shù)的關(guān)系如同皮與毛，技術(shù)是皮，人文是毛，皮之不存，毛將焉附？相反，毛之不繁，皮將失澤。另一種理解的維度是，人文醫(yī)學(xué)與技術(shù)醫(yī)學(xué)分屬于不同的層級。技術(shù)醫(yī)學(xué)是一階的學(xué)術(shù)（直接面對患者和疾病），追求真相與真理，人文醫(yī)學(xué)是二階學(xué)術(shù)（反思與批判），它不是解剖學(xué)、診斷學(xué)、治療學(xué)，它恰恰是對解剖的解剖，對診斷的診斷，對治療的治療，追求醫(yī)學(xué)的真諦，從而幫助醫(yī)學(xué)擺脫當(dāng)代高技術(shù)的異化與現(xiàn)代性的危機(jī)。

攝影/羅貽鳳 北京友誼醫(yī)院產(chǎn)科

理論之鏡

無論是醫(yī)學(xué)人文，還是人文醫(yī)學(xué)，都需要建構(gòu)出獨(dú)立的學(xué)科理論基石、母題，發(fā)展出獨(dú)特的理論和學(xué)說譜系，完善出自己的研究范式。目前的尷尬是拘泥于學(xué)科群的定性與認(rèn)知，醫(yī)學(xué)人文的理論關(guān)切每每將目光分屬于醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)人類學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)、敘事醫(yī)學(xué)等特定的學(xué)科領(lǐng)域，使得醫(yī)學(xué)人文這一有著強(qiáng)烈理論醫(yī)學(xué)訴求的學(xué)科缺乏共同的理論聚焦，只能在二級學(xué)科層次談?wù)撫t(yī)學(xué)人文的理論譜系和方法選擇，這在某種意義上減損了醫(yī)學(xué)人文對于當(dāng)代醫(yī)學(xué)的理論燭照。其實(shí)，醫(yī)學(xué)的人文性（本質(zhì)）與人文化（趨勢），不同于科學(xué)性與科學(xué)化，也不同于技術(shù)性與技術(shù)化，有著自身的歷史稟賦與現(xiàn)實(shí)追求，需要對其進(jìn)行理論詮釋和思想建構(gòu)。

醫(yī)學(xué)人文的基本使命是對當(dāng)下醫(yī)學(xué)的價值做出基線式的叩問與廓清?；仡櫧?0年來醫(yī)學(xué)人文的重大事件，從卡拉漢發(fā)起的“醫(yī)學(xué)目的”大討論（1994年），芝加哥大學(xué)等10所院校對“醫(yī)學(xué)與人類價值”的系統(tǒng)開掘（1969年），恩格爾的“新醫(yī)學(xué)模式”的倡導(dǎo)（1977年），到佩里格里諾關(guān)于醫(yī)學(xué)學(xué)科二元屬性的認(rèn)知（即醫(yī)學(xué)是科學(xué)中最人文的，人文中最科學(xué)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)人文包涵醫(yī)學(xué)人文化與醫(yī)生人性化兩大使命），很遺憾的是中國醫(yī)學(xué)界全然沒有掌握理論“發(fā)球權(quán)”，只是一味的跟風(fēng)討論。所謂理論“發(fā)球權(quán)”本質(zhì)上就是提問權(quán)（而非解題權(quán)），當(dāng)然不是一般的提問，而是針對醫(yī)學(xué)的全球性、全局性、戰(zhàn)略性問題進(jìn)行提問。當(dāng)下，有2個尚處于萌生期的重大問題擺在我們面前，希望中國學(xué)者率先熟思于先，凝練成為厚重的世紀(jì)命題，一是“全人醫(yī)學(xué)模式”，二是“醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代性困境及其突圍”。

全人醫(yī)學(xué)（全人照顧、整合醫(yī)療）模式受醫(yī)學(xué)界全人教育理念的啟發(fā)，也源自安寧緩和醫(yī)療的臨床策略，逐漸地將醫(yī)學(xué)的思域由軀體干預(yù)、心理撫慰，提升到靈性照顧層面，身—心—靈的整合相較于“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式有更豐富的內(nèi)涵，也是被專門化、客體化、對象化趨勢分裂的4大醫(yī)學(xué)向度（生物的、理化的、社會的、人文的）彌合，實(shí)現(xiàn)全科協(xié)同（科間）、全程統(tǒng)籌（從健康到疾病，從初生到死亡，從治療到康復(fù)）、全隊介入（醫(yī)—護(hù)、心理師、社工、康復(fù)師），全能應(yīng)對（技術(shù)勝任力，兼?zhèn)淙宋膭偃瘟Γ?。這些理念已經(jīng)在臨床醫(yī)學(xué)人文層面發(fā)酵，希望理論界有所升華，產(chǎn)生新的世紀(jì)之問。

當(dāng)代醫(yī)學(xué)處在3大轉(zhuǎn)型的交疊之中，一是社會快速轉(zhuǎn)型，不僅從封閉走向全面開放，從計劃經(jīng)濟(jì)走向市場經(jīng)濟(jì)，從農(nóng)耕社會轉(zhuǎn)向工業(yè)社會，甚至后工業(yè)社會，引發(fā)社會各階層的激烈震蕩，部分社會訴求與矛盾轉(zhuǎn)向醫(yī)療與健康領(lǐng)域；二是疾病譜的變遷，醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)型，從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向身心社、身心靈的醫(yī)學(xué)模式，無論醫(yī)學(xué)界還是社會大眾都表現(xiàn)出極大的不適應(yīng)；三是新醫(yī)改帶來醫(yī)療保障覆蓋面的迅速擴(kuò)大，支付方式與體系的巨大改變，而醫(yī)療體系的體制機(jī)制與治理模式還存在眾多遺留問題，亟待改革與完善。社會就醫(yī)心理與行為、醫(yī)患關(guān)系也隨之巨變，轉(zhuǎn)型期各種矛盾集中凸顯，中國醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代性危機(jī)呈現(xiàn)“風(fēng)急浪高”的特點(diǎn)，具體表現(xiàn)為“求醫(yī)不甘，死不瞑目”，醫(yī)生被“妖魔化”、醫(yī)學(xué)被“污名化”、醫(yī)患關(guān)系“惡質(zhì)化”的深層危機(jī)一時難以緩和。為何醫(yī)學(xué)做得越多，抱怨越多？在低技術(shù)時代，患者對醫(yī)生、醫(yī)院的滿意度高，而如今的高技術(shù)、高消費(fèi)時代，反而出現(xiàn)了較低滿意度？為何個別醫(yī)護(hù)人員占據(jù)了技術(shù)制高點(diǎn)，卻失守了道德制高點(diǎn)？為何在互聯(lián)網(wǎng)時代，社會對醫(yī)療保健知識了解越多卻誤解越深！這些困惑已經(jīng)在深化醫(yī)改的進(jìn)程中逐一暴露，但只是作為管理問題，或者體制機(jī)制問題予以分析，并提出相應(yīng)的破解辦法，而沒有置于理論醫(yī)學(xué)的高度來透析，尋求社會文化心理的整體解決方案，也沒有在醫(yī)學(xué)的價值旨向上探究現(xiàn)代性危機(jī)。這亟待醫(yī)學(xué)人文學(xué)界給予有深度的理論開掘與理性建構(gòu)，形成中國特色的醫(yī)改基礎(chǔ)理論，以及針對中國問題（面臨技術(shù)主義、消費(fèi)主義的雙重糾結(jié)）的技術(shù)哲學(xué)反思。醫(yī)學(xué)技術(shù)哲學(xué)的危機(jī)感還不是一般意義的技術(shù)批判與反思，而是對新的技術(shù)創(chuàng)造物（手術(shù)機(jī)器人、克隆人）的倫理定位以及人—機(jī)，人類—人類創(chuàng)造物并存、并行境遇中人的主體性的維護(hù)。

功能拓展與根植臨床

醫(yī)學(xué)人文不是空穴來風(fēng)，是情感和價值呼喚。醫(yī)學(xué)人文也不是空洞說教，是心靈的修補(bǔ)與修煉，是精神和信仰的建構(gòu)，是理論底氣。當(dāng)代醫(yī)學(xué)人文不是客廳里的閑聊，而是堅實(shí)土地上的耕耘，具有堅硬的5大使命。它們分別是人文醫(yī)學(xué)：致力于學(xué)術(shù)拓展，價值引領(lǐng)，承擔(dān)著理論醫(yī)學(xué)建構(gòu)與論證的使命；人文醫(yī)療：旨在推動臨床醫(yī)學(xué)人文的建制化、操作化；人文醫(yī)管：倡導(dǎo)以人性化為特色的基礎(chǔ)管理與管理創(chuàng)新；人文醫(yī)教：全人醫(yī)學(xué)模式引領(lǐng)下的教學(xué)改革，如住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的醫(yī)學(xué)人文補(bǔ)課；人文醫(yī)改：超越金錢、技術(shù)，直抵人性，破解醫(yī)改深水區(qū)的難題。以下重點(diǎn)討論人文醫(yī)學(xué)與人文醫(yī)療的路徑。

人文醫(yī)學(xué)的理論拓展應(yīng)歸屬于醫(yī)學(xué)論（Medicine Studies），它發(fā)端于科學(xué)論（STS）。醫(yī)學(xué)不僅是科學(xué)與技術(shù)（有用、有理、有根），是一門人學(xué)（有德、有情、有靈），具有生物學(xué)屬性、理化屬性（拉美特利命題/人是機(jī)器，逆命題/機(jī)器是人，機(jī)械論的元勛）、社會屬性、萬物之靈的人文屬性等多個向度，西方的知識譜系中有“STM”的平行或并列理解。

首先是關(guān)于醫(yī)學(xué)學(xué)科屬性與向度的叩問。百年來諸多醫(yī)學(xué)思想家對此都有自己的獨(dú)立見解，譬如貝爾納直覺（實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)路徑劍走偏鋒的軀體維度不會被醫(yī)學(xué)哲學(xué)所認(rèn)同），奧斯勒命題（醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)與可能性的藝術(shù)），薛定諤命題（生命現(xiàn)象可能用理化原理來充分解釋嗎？表達(dá)了新物理學(xué)的追尋，希望擺脫機(jī)械論，改變傳統(tǒng)物理學(xué)的格局來充分解釋生命，預(yù)示了原子物理學(xué)、生物物理學(xué)、生命物理學(xué)的邏輯進(jìn)路），穆森的挑戰(zhàn)（醫(yī)學(xué)不可能是一門科學(xué)），舍勒的位序?qū)W說（從感官到算計、生命感、崇高感、神圣感，揭示與維護(hù)生命神圣與職業(yè)神圣）。

醫(yī)學(xué)目的反思與討論直擊醫(yī)學(xué)與死亡（衰老）的較量。古希臘神話中就有阿斯克勒皮俄斯與宙斯的博弈，宙斯指派阿斯克勒皮俄斯去救死扶傷，卻又不允許其起死回生（當(dāng)阿斯克勒皮俄斯能夠起死回生時卻被宙斯用雷劈死了），開啟了全新的醫(yī)學(xué)范疇與張力的思辨：征服與敬畏，苦難的拯救，靈魂的救渡，醫(yī)學(xué)的理想與理想的醫(yī)學(xué)：好醫(yī)學(xué)、好醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)的建構(gòu)，理性與經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防與治療，干預(yù)與順應(yīng)，消殺與共生，觀察與體驗(yàn)，治療與照顧，實(shí)驗(yàn)室路徑與博物學(xué)路徑，循證與敘事，理性與良知。尋找新的融涵性：知識不是信仰，生命無比神圣，技術(shù)不是藝術(shù)，真理不是真諦，正確不一定正當(dāng)，工具不是目的，科學(xué)不是絕對，規(guī)范不是刻板。

醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代性危機(jī)與突圍，挖掘醫(yī)學(xué)做得越多，抱怨越多，了解越多，誤解越深的價值悖反，反思占據(jù)技術(shù)制高點(diǎn)，失守道德制高點(diǎn)，得到了真相，失去了真誠，得到了真理，失去了真諦的價值失序，以及低技術(shù)—高滿意度，高技術(shù)—低滿意度的價值錯位。

臨床醫(yī)學(xué)人文作為一項(xiàng)職業(yè)素養(yǎng)著力培育人文關(guān)懷能力，其本質(zhì)是人性甘泉的灌注，是服務(wù)者目光、語言、肢體（體溫）、知識、情感、意志、心靈的投入，常常表述為關(guān)注、關(guān)切、關(guān)心、關(guān)情、關(guān)懷。其特征是發(fā)自心靈深處的真牽掛（不嬌揉，不做作）、普適性（無差別）、難測評（不易量化，評估，定價的模糊與泛化）、無止境，包涵著理想主義的“烏托邦”（無痛、無疾、無死、無哀）希冀。價值基線是慈悲為懷、寬厚為懷、無條件、無歧視。其精神底蘊(yùn)是仁愛，博愛天性，對弱者的悲憫，利他主義的道德境界，同病相憐的體驗(yàn)映照。其難點(diǎn)是關(guān)懷的具象化、細(xì)節(jié)化、強(qiáng)度、可感受性。

臨床醫(yī)學(xué)人文訓(xùn)練不僅增進(jìn)人文勝任力，還旨在刷新醫(yī)學(xué)人文的觀念，重新標(biāo)定臨床醫(yī)學(xué)的價值基線，一是重新審視醫(yī)學(xué)的目的與張力，譬如真理與情理，知識與信仰，知識增長與精神發(fā)育，科學(xué)與人學(xué)，技術(shù)與人性。二是認(rèn)同語言的撫慰、故事的啟迪、觀念的隱喻跟手術(shù)刀、藥片一樣重要，有時比它們更重要。三是確認(rèn)照顧比治療重要，陪伴比救助重要。治療、救助的窗口小又窄，照顧、陪伴的窗口大又寬，醫(yī)學(xué)無法包治百病,但可以通過照顧、陪伴關(guān)愛百人，情暖百家，安頓百魂。四是認(rèn)識身—心—靈、知—情—意、救助—拯救—救贖（救渡）的遞進(jìn)關(guān)系，樹立更高的救治目標(biāo)。五是明白醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷不僅只是憐愛。僅有愛是不夠的，要幫助病患確立新的生死觀、疾苦觀、醫(yī)療觀。

總之，隨著醫(yī)學(xué)人文逐步走進(jìn)理論殿堂和臨床現(xiàn)場，“空雨衣”的疑竇便不攻自破了。

王一方，醫(yī)學(xué)碩士，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院醫(yī)學(xué)哲學(xué)教授，兼任中國自然辯證法研究會醫(yī)學(xué)哲學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)理事，中國醫(yī)師協(xié)會道德建設(shè)委員會委員，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》《英國醫(yī)學(xué)雜志中文版》及本刊編委，著有《醫(yī)學(xué)人文十五講》《醫(yī)學(xué)是什么》《人的醫(yī)學(xué)》《中國人的病與藥》等書。