張海麗，趙燕霞，張 潔

隨著護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變、優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實(shí)施，病區(qū)實(shí)行責(zé)任制護(hù)理模式，為病人提供全面、全程、無(wú)縫隙、一體化的人性護(hù)理服務(wù)［1］。在對(duì)責(zé)任制護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員對(duì)病人病情掌握不全面，對(duì)病人的陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果、體征關(guān)注不夠，對(duì)存在的護(hù)理問(wèn)題評(píng)估不全面，主要護(hù)理措施落實(shí)不到位。為解決這一問(wèn)題，我院護(hù)理部組織人員針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行積極的探索研究，設(shè)計(jì)了責(zé)任制包干卡并在全院推廣使用。我院產(chǎn)科自2015年4月開(kāi)始將責(zé)任制包干卡應(yīng)用到責(zé)任制護(hù)理工作中，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取產(chǎn)科責(zé)任護(hù)士5人，年齡 26歲～33歲；學(xué)歷：?？?人，本科1人。選擇責(zé)任制包干卡應(yīng)用前（2015年1月—3月）病人50例，平均年齡26．5歲，平均孕周39．2周，正常妊娠24例，妊娠合并高血壓14例，妊娠合并糖尿病5例，妊娠合并心臟病5例，胎盤(pán)早剝2例；選擇責(zé)任制包干卡應(yīng)用后（2015年4月—6月）病人50例，平均年齡26．3歲，平均孕周39．4周，正常妊娠25例，妊娠合并高血壓18例，妊娠合并糖尿病3例，妊娠合并心臟病3例，胎盤(pán)早剝1例。兩組病人一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法 2015年1月—3月50例病人實(shí)施常規(guī)責(zé)任制護(hù)理，2015年4月—6月50例病人實(shí)施責(zé)任制包干卡管理，具體方法及內(nèi)容：

1．2．1 責(zé)任制包干卡的內(nèi)容及實(shí)施方法 我院設(shè)計(jì)的責(zé)任制包干卡內(nèi)容包括：病人的基本信息（姓名、性別、年齡、診斷）、一般情況（飲食、排泄、睡眠、主訴、既往史、過(guò)敏史、婚育史等）、家庭社會(huì)支持、精神心理狀態(tài)、治療原則、護(hù)理問(wèn)題（現(xiàn)存的和潛在的）、主要護(hù)理措施、特殊交接事項(xiàng)等。病人入院后，責(zé)任護(hù)士依據(jù)責(zé)任制包干卡的具體內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估、記錄，及時(shí)與主管醫(yī)生進(jìn)行溝通，知曉治療原則、注意事項(xiàng)，明確存在的護(hù)理問(wèn)題，制定相應(yīng)的護(hù)理措施；在病人住院期間，及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理措施的實(shí)施效果，依據(jù)病人病情變化，隨時(shí)對(duì)病人進(jìn)行再評(píng)估，特殊事項(xiàng)記錄于責(zé)任制包干卡上，并進(jìn)行交接；待病人出院后，責(zé)任護(hù)士將責(zé)任制包干卡收回保管，作為隨訪時(shí)的參考資料。

1．2．2 評(píng)價(jià)方法 責(zé)任制護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)：依照我院責(zé)任制護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士分管病人的護(hù)理質(zhì)量情況，滿分100分，95分以上為優(yōu)秀，90分～94分為良好，80分～89分為一般，80分以下為差。責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情信息掌握率：按照責(zé)任制護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各項(xiàng)目掌握情況進(jìn)行匯總，計(jì)算得出各項(xiàng)目的掌握率。統(tǒng)計(jì)責(zé)任制包干卡實(shí)施前后病人護(hù)理質(zhì)量。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行錄入及統(tǒng)計(jì)分析，采用秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 責(zé)任制包干卡使用前后護(hù)理質(zhì)量比較（見(jiàn)表1）

表1 責(zé)任制包干卡使用前后護(hù)理質(zhì)量比較 例（%）

2．2 責(zé)任制包干卡使用前后責(zé)任護(hù)士對(duì)病人信息情況掌握率比較（見(jiàn)表2）

表2 責(zé)任制包干卡使用前后責(zé)任護(hù)士對(duì)病人信息情況掌握率比較 %

3 討論

3．1 責(zé)任制包干卡產(chǎn)生的背景及意義 我院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，編制床位 1500張，普通科室臨床護(hù)理人員 487人（特殊部門(mén)除外），床護(hù)比不足1∶0．4，在推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的“今天”，護(hù)理人員所面臨的工作壓力較大。為了保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，在現(xiàn)有人力資源配置條件下對(duì)責(zé)任制護(hù)理實(shí)施情況進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情掌握不全面，對(duì)病人的陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果、體征關(guān)注不夠，對(duì)存在的護(hù)理問(wèn)題評(píng)估不全面，主要護(hù)理措施落實(shí)不到位等問(wèn)題，于是設(shè)計(jì)了責(zé)任制包干卡。由于產(chǎn)科病房的特殊性，病人及家屬對(duì)產(chǎn)科的工作期望值比其他科室高［2］。鑒于責(zé)任制包干卡有利于護(hù)理人員在短時(shí)間內(nèi)完成對(duì)病人的全面評(píng)估，利于護(hù)士與家屬及病人的溝通及護(hù)理措施正確實(shí)施。

3．2 責(zé)任制包干卡的應(yīng)用可有效提高產(chǎn)科責(zé)任制護(hù)理質(zhì)量 使用責(zé)任制包干卡后，責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人的護(hù)理質(zhì)量提高，使用后護(hù)理質(zhì)量?jī)?yōu)秀率36%明顯高于使用責(zé)任制包干卡前（4%）。

3．2．1 責(zé)任制包干卡的應(yīng)用提高了責(zé)任護(hù)士對(duì)病人信息的知曉率 責(zé)任護(hù)士對(duì)陽(yáng)性化驗(yàn)、檢查、體征的關(guān)注增加，及時(shí)收集陽(yáng)性化驗(yàn)檢查結(jié)果，為醫(yī)生的治療提供依據(jù)。從表2可以看出，使用責(zé)任制包干卡后責(zé)任護(hù)士對(duì)病人陽(yáng)性化驗(yàn)、檢查、體征的知曉率由使用前的28%提高到78%。另外，對(duì)陽(yáng)性化驗(yàn)、檢查的關(guān)注及與醫(yī)生的溝通，督促責(zé)任護(hù)士積極探究陽(yáng)性結(jié)果的根源和意義，從而不斷提高專業(yè)知識(shí)和技能。通過(guò)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程提高了護(hù)士自身的護(hù)理能力，鍛煉了溝通能力，也在這樣的過(guò)程中不斷得到病人的肯定，提高了勝任力［3］。體現(xiàn)了護(hù)士自身的價(jià)值，增加了護(hù)理人員的職業(yè)認(rèn)同感和歸屬感，和諧了護(hù)患關(guān)系，提高了病人滿意度。

3．2．2 責(zé)任制包干卡的應(yīng)用提高了責(zé)任護(hù)士對(duì)病人精神心理狀況、家庭支持系統(tǒng)的關(guān)注 從表2可以看出，使用責(zé)任制包干卡后，責(zé)任護(hù)士對(duì)病人精神心理掌握率由原來(lái)的76%提高到94%，對(duì)家庭支持的掌握率也由原來(lái)的81%提高到96%。以往研究表明，良好的心理因素具有治療價(jià)值，負(fù)性情緒可影響病人的免疫功能，恐懼、緊張可使機(jī)體的“免疫監(jiān)視”作用減弱，因此重視對(duì)病人心理的研究，做好心理護(hù)理是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。家庭支持除提供經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)等有形支持外，還可以獲得情感支持，使病人認(rèn)為她是被關(guān)心的、被愛(ài)護(hù)的、有價(jià)值的，從而提高了病人治療的依從性，減少不良心理行為對(duì)病人的負(fù)面影響。從病人一般資料中可以看出，有近50%的病人有妊娠合并癥，面對(duì)妊娠的艱辛和疾病的困擾，她們比正常孕產(chǎn)婦更擔(dān)心孩子的將來(lái)和預(yù)后，更渴望得到家人的理解和關(guān)愛(ài)。責(zé)任護(hù)士只有正確評(píng)估、掌握病人的精神心理狀態(tài)，才能為病人提供有針對(duì)性的心理護(hù)理，才能充分調(diào)動(dòng)病人的家庭社會(huì)支持系統(tǒng)，提高家庭成員的主觀能動(dòng)性，改善病人的住院感受，真正體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理的內(nèi)涵。

3．2．3 責(zé)任制包干卡的應(yīng)用提高了護(hù)士解決問(wèn)題的能力，增加了工作成就感 責(zé)任制包干卡的使用強(qiáng)調(diào)對(duì)病人隨時(shí)、連續(xù)的評(píng)估，調(diào)動(dòng)了護(hù)士的主觀能動(dòng)性，使其在護(hù)理病人的過(guò)程中學(xué)會(huì)主動(dòng)思考。責(zé)任護(hù)士對(duì)病人存在的護(hù)理問(wèn)題掌握的更加準(zhǔn)確，提供的護(hù)理措施更加全面；同時(shí)責(zé)任制包干卡的使用有助于年輕護(hù)士的培養(yǎng)，引導(dǎo)其正確提出護(hù)理問(wèn)題，更全面、準(zhǔn)確地落實(shí)護(hù)理措施，避免工作中的疏漏。責(zé)任制包干卡的使用增強(qiáng)了護(hù)士主動(dòng)為病人提供全方位護(hù)理的意識(shí)，增強(qiáng)了獨(dú)立解決問(wèn)題的能力，體現(xiàn)了護(hù)士的自身價(jià)值，護(hù)士的工作成就感增加，工作積極性提高［4］。

3．2．4 責(zé)任制包干卡的應(yīng)用減少了病人交接過(guò)程中的疏漏 從表2可以看出，責(zé)任制包干卡應(yīng)用后，接班護(hù)士對(duì)病人特殊交接事項(xiàng)的掌握率由原來(lái)的63%提高到90%，減少了交接班護(hù)士由于角色不同而造成的護(hù)理關(guān)注點(diǎn)的偏差和護(hù)理措施的不當(dāng)。責(zé)任護(hù)士在交班時(shí)應(yīng)用責(zé)任制包干卡將病人的信息、病情、特殊事項(xiàng)準(zhǔn)確交予接班護(hù)士，接班護(hù)士利用責(zé)任制包干卡觀察評(píng)估病人，核實(shí)護(hù)理措施的落實(shí)情況，將未實(shí)施的護(hù)理措施延續(xù)實(shí)施，保證了護(hù)理工作的連續(xù)性。減輕了接班護(hù)士的壓力，節(jié)省了接班護(hù)士通過(guò)查閱病歷獲取病人信息的時(shí)間。

總之，責(zé)任制包干卡的使用，提高了責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情的掌握率，提高了責(zé)任制護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)一步保證了責(zé)任制整體護(hù)理的順利實(shí)施，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，不失為一種經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的好辦法。但這只是目前我院試行的辦法，我們更期待依托我院的信息化平臺(tái)，可以自動(dòng)生成責(zé)任制包干卡的相關(guān)內(nèi)容，為把護(hù)士還給病人贏取更多的時(shí)間。

［1］ 李育玲，王寶珠，李麗紅，等．責(zé)任護(hù)士在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房管理中的角色新定位［J］．護(hù)理研究，2011，26（1A）：348－349．

［2］ 楊平莉．產(chǎn)科護(hù)士壓力源調(diào)查分析［J］．當(dāng)代護(hù)士，2010（2）：73－74．

［3］ 譚小梅．責(zé)任制整體護(hù)理考核評(píng)分表在急診監(jiān)護(hù)病房?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理中的應(yīng)用［J］．山西醫(yī)藥雜志，2014，43（4）：447－448．

［4］ 楊沁玲．?？漆t(yī)院優(yōu)質(zhì)示范病房開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理初探［J］．當(dāng)代護(hù)士，2012（2）：166－167．