楊現(xiàn)會(huì)，呂淼淼，付紅光，董鐵立

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州450014

△男，1971年9月生，碩士，副教授，研究方向:麻醉與鎮(zhèn)痛，E-mail:yangxianhui123@yeah．net

手術(shù)中清醒的狀態(tài)可能造成創(chuàng)傷后壓力癥候群(post-traumatic stress disorder，PTSD)、重度焦慮、夢(mèng)魔、倒敘以及造成日后對(duì)于醫(yī)療人員的恐懼與逃避等心理上的問(wèn)題［1］。全麻術(shù)中知曉的發(fā)生率為0．13%～0．24%［2］，嚴(yán)重創(chuàng)傷病例則高達(dá)11%～43%［3］。因此如何監(jiān)測(cè)麻醉狀態(tài)下患者的意識(shí)、判斷麻醉深度以及防止術(shù)中知曉日益受到重視。腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)反映了靜息水平的腦電信息，目前被認(rèn)為是麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)的可靠指標(biāo)，可有效避免術(shù)中知曉［4］。麻醉深度指數(shù)(cerebral state index，CSI)是一種新的監(jiān)測(cè)麻醉深度的指標(biāo)，研究［5-6］表明CSI 數(shù)值隨著異丙酚靶控效應(yīng)濃度的增加而降低，且對(duì)意識(shí)的變化具有較高的預(yù)測(cè)概率，但是否可評(píng)價(jià)記憶消失的相關(guān)研究尚未見(jiàn)報(bào)道。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、抗交感、抑制應(yīng)激反應(yīng)等作用，有研究［7］報(bào)道，0．5 μg/kg 右美托咪定可顯著抑制傷害性刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng);還有研究［8］報(bào)道，右美托咪定誘導(dǎo)能夠有效地抑制手術(shù)刺激引起的交感神經(jīng)興奮，減少心血管不良事件的發(fā)生。而Diprifuser/TCI 靶控輸注系統(tǒng)，采用Marsh 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)［9］，是目前應(yīng)用最廣的靶控系統(tǒng)，且多項(xiàng)研究［10-12］顯示異丙酚效應(yīng)室濃度在反映患者意識(shí)狀態(tài)改變時(shí)比血藥濃度更為有效。該研究通過(guò)觀察分析血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和BIS、CSI 2種麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，探討異丙酚復(fù)合右美托咪定在不同異丙酚濃度靶控輸注中的麻醉效果，并對(duì)右美托咪定復(fù)合不同靶控效應(yīng)濃度異丙酚麻醉干擾后術(shù)中知曉和術(shù)后記憶功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2013年1月至12月?lián)衿谛腥榈幕颊?80例，分為觀察組(A、B、C)與對(duì)照組(A0、B0、C0)。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬對(duì)該研究均知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):聽(tīng)力和記憶障礙，初中文化以下，使用過(guò)影響腦電圖的藥物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心臟疾病、肝腎功能不全等患者，體重大于理想體重的120%或小于理想體重的80%。

1．2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0．01 mg/kg?；颊呷胧液箝_(kāi)放上肢靜脈通路，輸入復(fù)方氯化鈉溶液?；颊唛]目靜臥進(jìn)行靶控輸注異丙酚(產(chǎn)品批號(hào):DJ259)，靶控質(zhì)量濃度均先設(shè)置為4．0 mg/L，患者入睡后給予肌松藥維庫(kù)溴銨，氣管插管后行間隙正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)，把異丙酚的質(zhì)量濃度由原來(lái)的4．0 mg/L 分別調(diào)整到2．0 mg/L(A組、A0組)、4．0 mg/L(B組、B0組)、6．0 mg/L(C組、C0組)，共6組(n =30)。待效應(yīng)部位與血漿藥物質(zhì)量濃度達(dá)到平衡后，A、B、C 3組均靜脈緩慢注入右美托咪定(批號(hào)為10122034，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0．5 μg/kg 后，持續(xù)泵入右美托咪定0．2 μg/kg;而A0、B0、C03組則不加右美托咪定，泵入生理鹽水。

1．3 觀測(cè)項(xiàng)目及方法 連接Agilent 多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀分別觀察記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前(T1)以及插管后即刻(T2)、插管后5 min(T3)、插管后10 mim(T4)和插管后15 min(T5)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)［心率(fH)、平均動(dòng)脈壓(pMA)、中心靜脈壓(pCV)、心排血指數(shù)(CI)、平均肺動(dòng)脈壓(pMPA)］以及BIS(Aspect A-2000 BIS 監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)，美國(guó)Aspect 公司)和CSI(Cerebral State Index 監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)，丹麥Danmeter 公司)的變化情況。術(shù)后定期隨訪，記錄患者記憶功能測(cè)試結(jié)果［13-15］。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0 進(jìn)行分析，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和單因素方差分析比較各組患者的一般情況，應(yīng)用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析比較各組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、BIS 和CSI 的變化，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 各組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 各組患者一般資料比較

2．2 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

2．3 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)BIS 和CSI 值的變化見(jiàn)表3。由表3 可知所有患者均在異丙酚靶效應(yīng)質(zhì)量濃度達(dá)到4．0 mg/L 之前意識(shí)消失。在未給右美托咪定前A、B、C 3組患者與對(duì)照組比較BIS 與CSI值在各時(shí)間點(diǎn)變化一致，給予右美托咪定后A、B 2組患者BIS 與CSI 值均下降，但C組患者BIS 值在35 左右不再明顯下降(P ＞0．05)，而CSI 值仍有下降(P＜0．05)。A0組和A組中異丙酚靶控效應(yīng)濃度為2．0 mg/L，BIS 與CSI 值在60 左右，有發(fā)生知曉的可能。A0組術(shù)后隨訪，患者均無(wú)清晰的術(shù)中記憶，但有模糊的潛意識(shí)記憶;B組、B0組異丙酚的濃度為4．0 mg/L，BIS 與CSI 值在55 左右，術(shù)中發(fā)生知曉的可能性比A0組和A組降低;而C組、C0組異丙酚的濃度為6．0 mg/L，麻醉深度明顯偏深(35 左右)，術(shù)后隨訪均無(wú)術(shù)中知曉(清晰或者模糊的記憶)。因此，BIS、CSI 分別≤40 為推薦使用的臨床麻醉指標(biāo)。

2．4 記憶功能調(diào)查 A0和A組患者對(duì)術(shù)中錄音有潛意識(shí)的迷糊記憶，而B(niǎo)0、C0、B、C 4組患者均未回憶出術(shù)中如針刺、聽(tīng)錄音等事件，術(shù)中也未出現(xiàn)相關(guān)的夢(mèng)。因此，≥40 mg/L 的異丙酚靶控效應(yīng)濃度能夠明顯降低患者的術(shù)中知曉和術(shù)后記憶，可作為臨床麻醉的推薦靶控效應(yīng)濃度。

表2 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(n=30)

表3 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)麻醉深度指標(biāo)變化比較(n=30)

3 討論

異丙酚作為一種新型靜脈麻醉藥，廣泛應(yīng)用于臨床，具有起效快、血漿清除率高、血藥質(zhì)量濃度降低快、麻醉蘇醒迅速完全、不產(chǎn)生急性耐受等優(yōu)點(diǎn)。異丙酚靶控輸注用于鎮(zhèn)靜時(shí)的血藥質(zhì)量濃度為0．5～1．5 mg/L;血藥質(zhì)量濃度為3．4 mg/L 和4．3 mg/L 時(shí)，50%和90%的患者意識(shí)消失［13-14］。異丙酚靶控輸注給藥過(guò)程中，隨著鎮(zhèn)靜程度的加深，BIS和CSI 數(shù)值下降，且意識(shí)逐漸消失［3，15］。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和心肌保護(hù)等作用［16］。該研究結(jié)果顯示右美托咪定不會(huì)產(chǎn)生過(guò)度的呼吸抑制，與文獻(xiàn)［17］報(bào)道一致，并且對(duì)心肌的抑制作用較對(duì)照組更輕，從而驗(yàn)證了右美托咪定抑制交感神經(jīng)沖動(dòng)使術(shù)中血壓降低、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［18］以及心肌保護(hù)的作用［19］;另外，右美托咪定可通過(guò)負(fù)反饋?zhàn)饔脵C(jī)制調(diào)節(jié)腎上腺素的釋放而起到抗交感神經(jīng)的作用，從而減輕焦慮、躁動(dòng)及軀體不適，改善睡眠，降低代謝率、減少氧耗，減輕器官代謝負(fù)擔(dān)［20］。由于異丙酚的鎮(zhèn)痛作用較弱，臨床麻醉中常與其他麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用，所以臨床麻醉中使用右美托咪定復(fù)合異丙酚［21-22］進(jìn)行全麻既可以避免麻醉過(guò)程中患者的知曉，也可以緩和患者麻醉過(guò)程中的機(jī)體損傷，從心理和生理上保護(hù)手術(shù)患者。

BIS 目前被認(rèn)為是麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)的可靠指標(biāo)，用100 分度表示，數(shù)字變小表示大腦的抑制程度加深，全麻過(guò)程中各時(shí)間點(diǎn)的BIS 值變化較大，一般認(rèn)為全麻BIS 值在40～60 的范圍內(nèi)變化出現(xiàn)術(shù)中清醒的可能非常小［23］。CSI［3，15］標(biāo)度范圍為0～100，數(shù)值越小，鎮(zhèn)靜程度越高。該研究結(jié)果顯示，在較深麻醉狀態(tài)下，CSI 對(duì)麻醉深度的監(jiān)測(cè)更有價(jià)值。該研究結(jié)果還顯示，在右美托咪定存在的情況下，BIS 和CSI 數(shù)值隨著異丙酚靶控效應(yīng)濃度增加而降低，與Zhang 等［24］的發(fā)現(xiàn)相似。雖然目前尚未有一個(gè)普遍認(rèn)可的麻醉深度的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，但作者認(rèn)為BIS 和CSI 對(duì)預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)全麻術(shù)中知曉和術(shù)后記憶功能具有一定的臨床意義。

總之，該研究提示異丙酚復(fù)合右美托咪定較單獨(dú)靶控輸注異丙酚全麻具有更好的麻醉增強(qiáng)效果，減少術(shù)中知曉和術(shù)后記憶，避免了手術(shù)患者的術(shù)后焦慮等心理上并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床全麻中使用異丙酚復(fù)合右美托咪定麻醉方法提供了一定的參考。

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