王俊平，王曉東，萬有棟，劉延錦

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科 鄭州450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 鄭州450052 3)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合ICU 鄭州450052 4)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部 鄭州450052

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是重癥監(jiān)護(hù)室常見的院內(nèi)感染，病死率可高達(dá)70%［1］。既往研究［2］表明早期給予營養(yǎng)支持可顯著降低其發(fā)病率和病死率。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)或腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)均可作為營養(yǎng)支持的手段。EN 因可保護(hù)胃腸道黏膜屏障功能且花費(fèi)較低、容易操作，目前應(yīng)用較廣［3］。但VAP 患者往往胃潴留量較多，容易誤吸而加重VAP。目前關(guān)于VAP 患者選擇EN 或PN 尚無定論。該研究旨在比較EN 和PN 對于VAP 患者營養(yǎng)狀況的影響，并觀察臨床療效。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選擇2012年7月至2014年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU 收治的機(jī)械通氣并發(fā)VAP 的患者100例。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查并批準(zhǔn)?；颊咧橥夂?，分為EN組和PN組。兩組患者除營養(yǎng)支持手段不一致外，余治療方案如抗感染、呼吸機(jī)模式設(shè)置等均相同。

1．2 營養(yǎng)支持方法 EN組:經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制輸注速度。初始給予0．5～1．0 L/d，耐受后逐漸加量以保證患者熱量達(dá)到105～126 kJ/(kg·d)，氮量0．15～0．20 g/(kg·d)。PN組:腸外營養(yǎng)液由該院營養(yǎng)科指導(dǎo)配制，目標(biāo)亦為保證患者達(dá)到105～126 kJ/(kg·d)，氮量0．15～0．20 g/(kg·d)。營養(yǎng)制劑包含脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素及其他微量元素等，由中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)輸液泵勻速輸入。

1．3 測量指標(biāo) 分別于入組第1、7、14天抽血測量血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)，并記錄營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率、達(dá)標(biāo)所需時間、機(jī)械通氣時間、ICU 入住時間、住院時間、感染性休克發(fā)生率、脫機(jī)成功率等臨床指標(biāo)。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 12．0 進(jìn)行分析。應(yīng)用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗比較兩組患者的年齡、體重指數(shù)、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)及達(dá)標(biāo)所需時間、住院時間、機(jī)械通氣時間、ICU入住時間的差異，應(yīng)用χ2檢驗或精確概率法比較兩組患者的營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率、脫機(jī)成功率、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成、機(jī)械通氣原因及感染性休克發(fā)生率的差異，應(yīng)用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析比較兩組患者治療不同時間后白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平的差異。檢驗水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 一般資料比較 見表1。兩組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評分、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料的比較

2．2 兩組營養(yǎng)狀況相關(guān)指標(biāo)的比較 見表2～4。

表2 兩組患者血清白蛋白水平的比較 g/L

表3 兩組患者血清前白蛋白水平的比較 g/L

表4 兩組患者血紅蛋白水平的比較 g/L

2．3 兩組臨床結(jié)局指標(biāo)的比較 見表5。

表5 兩組患者臨床結(jié)局指標(biāo)比較

3 討論

近些年，危重癥醫(yī)療水平及營養(yǎng)支持技術(shù)取得了巨大的進(jìn)步。人們認(rèn)識到了重癥患者血糖控制的重要性，并且發(fā)現(xiàn)，對于危重癥患者，營養(yǎng)供給過剩帶來的危害甚至要高于營養(yǎng)不良［4］。對于僅需短期營養(yǎng)供給的患者，不完全的營養(yǎng)供給可以改善患者預(yù)后。這是因為危重患者機(jī)體的代謝速度并沒有普遍認(rèn)為的那么高，營養(yǎng)供應(yīng)良好帶來的益處可能比不上營養(yǎng)過剩導(dǎo)致的高血糖風(fēng)險帶來的害處。Yumani 等［5］認(rèn)為靜脈營養(yǎng)可能會增加血液感染及其他并發(fā)癥的風(fēng)險。Shpata 等［6］研究表明，長期熱量供應(yīng)不足會導(dǎo)致患者出現(xiàn)免疫抑制，反而會增加感染風(fēng)險，提高病死率。因此靜脈營養(yǎng)的使用目前尚存在爭議。EN 可以避免這些問題。王曉東等［2］的研究表明EN 對于VAP 的臨床治療有良好的促進(jìn)作用，能改善患者預(yù)后。作者的研究進(jìn)一步表明EN 對于VAP 的臨床作用優(yōu)于PN。其機(jī)制可能是EN 符合人體生理需要，可維持腸管黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性，保護(hù)腸黏膜屏障，減少細(xì)菌移位，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，有利于重癥患者機(jī)體功能的恢復(fù)。

作者的研究表明，積極給予EN 可以有效縮短機(jī)械通氣時間。相比于PN，EN 更能盡快地達(dá)到患者所需的熱量目標(biāo)且達(dá)標(biāo)率較高，因此患者營養(yǎng)狀況包括白蛋白、前白蛋白水平均高于PN組。但其他臨床指標(biāo)如ICU 入住時間、住院時間、感染性休克發(fā)生率及脫機(jī)成功率兩種營養(yǎng)供給方式并無差異，這可能與研究樣本量相對較少有關(guān)。但臨床中部分患者出現(xiàn)EN 不耐受情況，這時候臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整EN 輸注速度、劑量、種類，并可改用PN。

總之，對于VAP 患者，盡快給予EN 可以改善其營養(yǎng)不良狀態(tài)，縮短機(jī)械通氣時間，且價格較低。但部分患者存在EN 不耐受情況，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況采取個體化治療方案。

［1］鄭俊波，于凱江．重視呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防治:從流行病學(xué)開始［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(5):324

［2］王曉東，陳改云，梁銳．腸內(nèi)營養(yǎng)支持對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者預(yù)后的影響［J］．鄭州大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2014，49(1):77

［3］Brown B，Roehl K，Betz M．Enteral nutrition formula selection:current evidence and implications for practice［J］．Nutr Clin Pract，2015，30(1):72

［4］孫鵬，李雙成，陳凌志．谷氨酰胺在危重患者營養(yǎng)治療中的應(yīng)用［J］．中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2013(9):3997

［5］Yumani DF，van den Dungen FA，van Weissenbruch MM．Incidence and risk factors for catheter-associated bloodstream infections in neonatal intensive care［J］．Acta Paediatr，2013，102(7):e293

［6］Shpata V，Ohri I，Nurka T，et al．The prevalence and consequences of malnutrition risk in elderly Albanian intensive care unit patients［J］．Clin Interv Aging，2015，10:481