陳紅敏，竇蒙蒙，榮方方，閻 夏，王 莉

鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院婦科;河南省腫瘤醫(yī)院婦科 鄭州450003

△女，1974年10月生，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向:婦科腫瘤的診治，E-mail:zlyychm@126．com

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見惡性腫瘤，手術(shù)為主要治療方式，關(guān)于術(shù)中是否行腹膜后淋巴結(jié)尤其是腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃目前尚存在爭議［1］。作者對河南省腫瘤醫(yī)院婦科2008年1月至2013年12月收治的子宮內(nèi)膜癌患者的臨床病理資料進行了總結(jié)，分析子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，同時分析子宮內(nèi)膜癌預后的相關(guān)因素，探討腹膜后淋巴結(jié)尤其是腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的必要性。

1 對象與方法

1．1 臨床資料 選擇2008年1月至2013年12月河南省腫瘤醫(yī)院收治的、行全子宮/廣泛子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者共449例為研究對象?；颊吲R床資料完整，排除因高血壓、糖尿病、冠心病等嚴重合并癥未能接受手術(shù)者?；颊?4～83歲，中位年齡55．98歲;根據(jù)2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)手術(shù)病理分期標準，Ⅰ期394例，Ⅱ期19例，Ⅲ期33例，Ⅳ期3例;子宮內(nèi)膜樣癌420例，漿液性乳頭狀癌8例，透明細胞癌2例，腺鱗癌16例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例;組織學分級中高分化383例，低分化66例;浸潤深度達深肌層99例，淺肌層350例;其中行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)158例。

1．2 隨訪 對所有患者進行電話或者門診隨訪，以2014年6月為隨訪截止時間，共隨訪6～81個月，中位隨訪期38個月。死亡為終點事件，由于各種原因失訪以及到觀察期終止依然存活的病例為刪失。

1．3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17．0 進行統(tǒng)計學分析，盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的單因素分析采用χ2檢驗或精確概率法，多因素分析采用logistic 回歸分析;預后影響因素篩選采用COX 回歸分析。檢驗水準α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的分析單因素分析見表1。以盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量(陰性=0，陽性=1)，以組織學分級(中高分化=0，低分化=1)、病理學類型(子宮內(nèi)膜樣癌=0，非內(nèi)膜樣癌=1)、FIGO 分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別賦值為0、1、2、3)和浸潤深度(淺肌層=0，深肌層=1)為自變量，構(gòu)建logistic 回歸模型，結(jié)果(表2)顯示，F(xiàn)IGO 分期、浸潤深度是子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。

2．2 子宮內(nèi)膜癌腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的分析 單因素分析見表3。表3 顯示，深肌層浸潤、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。以腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量(陰性=0，陽性=1)，以FIGO 分期(賦值同2．1)、浸潤深度(賦值同2．1)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(陰性=0，陽性=1)為自變量，構(gòu)建logistic 回歸模型，結(jié)果(表4)未篩出有統(tǒng)計學意義的變量(P 均＞0．05)。

表1 子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的單因素分析

表2 子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的logistic 回歸分析

表3 腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的單因素分析

2．3 子宮內(nèi)膜癌預后相關(guān)因素分析 137例失訪(30．5%)，以生存時間和結(jié)局為因變量，分別以年齡(“＜55．95歲”=0，“＞55．95歲”=1)、組織學分級、病理學類型、FIGO 分期、浸潤深度(同2．1)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(賦值同2．2)、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(陰性=0，陽性=1)、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃(有=0，無=1)為自變量，構(gòu)建COX 風險比例模型，結(jié)果(表5)顯示，病理學類型、FIGO 分期、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為子宮內(nèi)膜癌預后的獨立影響因素。

表5 子宮內(nèi)膜癌預后影響因素的COX 風險比例模型分析

3 討論

子宮內(nèi)膜癌主要通過淋巴道轉(zhuǎn)移且直接與其預后相關(guān)。1988年FIGO 把子宮內(nèi)膜癌的分期從臨床分期改為手術(shù)病理分期，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成為分期的一項指標;2009年FIGO 又修訂了分期，更是在分期中把盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為ⅢC1 和ⅢC2。由于子宮內(nèi)膜癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后預后明顯下降，因此，術(shù)前或術(shù)中根據(jù)患者的臨床與病理資料判斷病情，評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險，制定個體化治療方案顯得尤為重要。已有文獻［2－3］報道子宮內(nèi)膜癌可以先轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)，繼而轉(zhuǎn)移至腹主動脈旁淋巴結(jié)，也可以不經(jīng)過盆腔淋巴結(jié)直接轉(zhuǎn)移至腹主動脈旁淋巴結(jié);對于腫瘤浸潤深度超過1/2子宮肌層、腫瘤直徑超過2 cm、病理類型差、組織學分級低的子宮內(nèi)膜癌患者，有必要進行淋巴結(jié)清除。李艷等［4］對268例子宮內(nèi)膜癌患者的病理資料進行分析，深肌層浸潤、非內(nèi)膜樣癌、中分化和低分化內(nèi)膜樣癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于無肌層和淺肌層浸潤、內(nèi)膜樣癌、高分化者。該研究結(jié)果也顯示，F(xiàn)IGO 分期、深肌層浸潤與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān);該樣本中腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共2例(2/158)，樣本量太小，故未篩出腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。說明對于FIGO 分期較高、深肌層浸潤的患者，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率高，同時較容易發(fā)生腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故對于這部分患者，有必要行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清除。

Ueda 等［5］指出，年齡、手術(shù)－病理分期、病理學類型與子宮內(nèi)膜癌病死率有關(guān)。Chan 等［6］也發(fā)現(xiàn)年輕、早期患者的復發(fā)率低。王志啟等［7］對227例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床病理資料進行分析，結(jié)果顯示年齡、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是復發(fā)的影響因素，而組織學分級、病理學類型、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與復發(fā)無關(guān)。該研究結(jié)果顯示，病理學類型、FIGO 分期、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌預后的獨立影響因素。

長期以來，對子宮內(nèi)膜癌是否常規(guī)切除腹膜后特別是腹主動脈旁淋巴結(jié)，研究者們看法不一。爭論的焦點是這種做法是否有治療價值。目前淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理仍是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標準。從分期的完整性角度考慮，在所有的分期手術(shù)中均應進行系統(tǒng)的盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。2010年NCCN 子宮內(nèi)膜癌指南中指出盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)應推薦用于所有患者。但是現(xiàn)有研究［8］結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為10%，尤其是對于低危子宮內(nèi)膜癌患者，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的風險非常低，并不影響患者的預后，并且淋巴結(jié)切除后會有一定的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，因此2014年版NCCN 子宮內(nèi)膜癌診治指南更新為并不推薦在所有病例中進行淋巴結(jié)切除術(shù)，而是推薦根據(jù)每個患者的具體情況有選擇性地進行淋巴結(jié)切除。Havrilesky 等［9］、Todo 等［10］均指出，進行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除組的患者遠期生存率提高;而來自歐洲的兩個大規(guī)模臨床試驗［11－12］結(jié)果卻表明常規(guī)淋巴結(jié)切除術(shù)不能改善子宮內(nèi)膜癌患者的預后，但是能明確淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，有利于確定術(shù)后是否需要輔助治療。作者認為，包括該研究在內(nèi)的各臨床試驗研究結(jié)果的不同與手術(shù)方式、手術(shù)醫(yī)生的熟練程度、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除程度、術(shù)后放化療等各種治療方案的差別等客觀因素對試驗的干擾有關(guān)。故對于子宮內(nèi)膜癌分層管理，有選擇地進行淋巴結(jié)切除顯得極其重要。手術(shù)前可通過MRI 等影像學方法判斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度、通過子宮內(nèi)膜活檢或診刮明確病理學類型，對患者進行全面的術(shù)前評估，最終確定是否行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，制定個體化診療方案，盡可能提高患者的遠期生存率，同時減輕近期及遠期并發(fā)癥。

總之，對子宮內(nèi)膜癌進行分層管理、個體化診療極其重要，對于存在高危因素的患者，腹膜后淋巴結(jié)清掃并配之以規(guī)范治療方案能夠減少復發(fā)率，改善患者預后。

［1］Cusidó M，F(xiàn)argas F，Rodríguez I，et al．Role of lymphadenectomy in endometrioid endometrial cancer［J］．Eur J Gynaecol Oncol，2011，32(1):49

［2］Horváth K，Pete I，Vereczkey I，et al．Evaluation of the accuracy of preoperative MRI in measuring myometrial infiltration in endometrial carcinoma［J］．Pathol Oncol Res，2014，20(2):327

［3］Dogan D，Inan N，Sarisoy HT，et al．Preoperative evaluation of myometrial invasion in endometrial carcinoma:diagnostic performance of 3T MRI［J］．Abdom Imaging，2013，38(2):388

［4］李艷，岳天孚．268例子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析［J］．天津醫(yī)藥，2012，40(10):998

［5］Ueda SM，Kapp DS，Cheung MK，et al．Trends in demographic and clinical characteristics in women diagnosed with corpus cancer and their potential impact on the increasing number of deaths［J］．Am J Obstet Gynecol，2008，198(2):218．e1

［6］Chan JK，Sherman AE，Kapp DS，et al．Influence of gynecologic oncologists on the survival of patients with endometrial cancer［J］．J Clin Oncol，2011，29(7):832

［7］王志啟，張燕，王建六，等．子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征及對預后的影響［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46(6):435

［8］Milam MR，Java J，Walker JL，et al．Nodal metastasis risk in endometrioid endometrial cancer［J］．Obstet Gynecol，2012，119(2):286

［9］Havrilesky LJ，Cragun JM，Calingaert B，et al．Resection of lymph node metastases influences survival in stage ⅢC endometrial cancer［J］．Gynecol Oncol，2005，99(3):689

［10］Todo Y，Kato H，Kaneuchi M，et al．Survival effect of paraaortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study):a retrospective cohort analysis［J］．Lancet，2010，375(9721):1165

［11］ASTEC study group，Kitchener H，Swart AM，et al．Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer(MRC ASTEC trial):a randomised study［J］．Lancet，2009，373(9658):125

［12］Benedetti Panici P，Basile S，Maneschi F，et al．Systematic pelvic lymphadenectomy vs．no lymphadenectomy in earlystage endometrial carcinoma:randomized clinical trial［J］．J Natl Cancer Inst，2008，100(3):1707