薄亞聰，姚明解，張 玲，陸維權(quán)，高 強(qiáng)，呂全軍#

1)鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 鄭州450001 2)北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)系 北京100191 3)鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院;河南省腫瘤醫(yī)院肝膽外科 鄭州450003 4)河南省腫瘤研究院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)室 鄭州450003

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是常見的惡性腫瘤之一［1］，發(fā)病率高，病死率居惡性腫瘤的第3 位。早期施行肝切除術(shù)仍然是目前HCC 首選的、最有效的治療方法。隨著肝切除技術(shù)的改進(jìn)、多元化介入治療的創(chuàng)新，HCC 療效穩(wěn)步提高，但遠(yuǎn)期療效仍不滿意，術(shù)后復(fù)發(fā)是影響療效的主要原因［2-3］。目前對(duì)影響HCC 預(yù)后的因素仍不清楚。HCC 診療指南(2011年版)［4］指出肝癌患者可出現(xiàn)血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)和膽紅素的升高及白蛋白(albumin，ALB)降低等肝功能異常，以及淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)的改變。作者分析了500例接受手術(shù)的HCC 患者的臨床及隨訪資料，以探討術(shù)前血液生化指標(biāo)與HCC 患者預(yù)后的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 2008年12月1日至2012年12月1日就診于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)并接受手術(shù)的HCC 患者500例。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前未接受其他治療。②無其他惡性疾病。③手術(shù)方法均為根治性切除術(shù)。④術(shù)后病理證實(shí)為HCC。

1．2 患者信息采集及術(shù)前血液生化指標(biāo)檢測 患者入院后，通過查閱住院病歷及面對(duì)面問答，采用自制量表完成患者基本信息的采集，并于術(shù)前72 h 內(nèi)采集清晨空腹靜脈血5 mL，分離血清，－80℃冷凍保存，采用全自動(dòng)生化分析儀(奧林巴斯2000U2700，日本)檢測血清ALT、AST、ALP、總膽紅素、ALB、AFP 等生化指標(biāo)。入院1 周后通過患者病歷采集患者疾病的相關(guān)信息。

1．3 隨訪 根據(jù)自制的隨訪登記表進(jìn)行隨訪，包括患者出院后的治療情況以及患者的飲食、睡眠、用藥以及疾病預(yù)后情況等，每次隨訪均需填寫隨訪表。方式:采用門診隨訪、電話隨訪以及上門隨訪等多種方式相結(jié)合的方式隨訪。時(shí)間:患者出院3個(gè)月后進(jìn)行首次隨訪，出院后1 a 內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，2～a每6個(gè)月隨訪1次，4～5 a 每年隨訪1次。生存時(shí)間:患者的手術(shù)時(shí)間記為該患者的生存起始時(shí)間，終止觀察日期為終點(diǎn)時(shí)間，終點(diǎn)時(shí)間與生存起始時(shí)間的時(shí)間間隔為生存時(shí)間。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入EpiData 3．02數(shù)據(jù)庫，設(shè)定邏輯檢查條件，雙錄入，并進(jìn)行隨機(jī)抽查確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。用SPSS 21．0 處理數(shù)據(jù)。采用Kaplan-Meier 法和Log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析，將生存分析中有意義的因素引入Cox 回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 HCC 患者的一般情況 500例患者中，男413例(82．6%)，女87例(17．4%);年齡8～80(53．1 ±10．3)歲;根據(jù)Child-Pugh 分級(jí)，肝功能A 級(jí)者446例，B 級(jí)者49例，資料缺失5例。500例患者中，失訪36例，隨訪率92．8%。生存時(shí)間1～2 871 d。

2．2 HCC 患者單因素生存分析 結(jié)果見表1。500例HCC 患者中位生存時(shí)間及T25、T75分別為:31．00、76．63、7．30個(gè)月，1、3、5 a 累積生存率分別為53%、35%和31%。

表1 不同變量對(duì)HCC 患者對(duì)術(shù)后生存時(shí)間的影響

2．3 HCC 患者COX 回歸分析結(jié)果 將Kaplan-Meier 分析結(jié)果顯示生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入COX 回歸模型進(jìn)行分析得出:AFP、AST、ALP 及ALB 是影響HCC 患者生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 HCC 患者Cox 回歸分析結(jié)果

3 討論

HCC 是一種常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著人們的健康及生活質(zhì)量，其發(fā)病機(jī)制涉及環(huán)境、感染、營養(yǎng)、代謝及內(nèi)分泌等多個(gè)因素。目前對(duì)HCC 確切的發(fā)病因素尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，一般認(rèn)為以一種因素為主，其他環(huán)境及內(nèi)在因素協(xié)同發(fā)揮作用［5］。

手術(shù)是肝癌的主要治療手段，但即使是根治性手術(shù)切除，術(shù)后5 a 復(fù)發(fā)率仍高達(dá)54．1%～61．5%［3，6］。該研究人群中肝功能處于Child-Pugh A 級(jí)的患者446例，占89．2%，說明HCC 手術(shù)切除者肝功能處于較好狀態(tài)，符合衛(wèi)生部2011年頒布的HCC 診療規(guī)范的要求［3］。治療方法、術(shù)前生化指標(biāo)、基因與環(huán)境交互作用，均可能影響HCC 患者的預(yù)后［7-9］，而目前評(píng)價(jià)HCC 患者預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，如能確立一些準(zhǔn)確預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)將有助于提高HCC 患者的生存質(zhì)量，延長生存時(shí)間［10］。該研究對(duì)可能影響肝癌預(yù)后的指標(biāo)進(jìn)行單因素生存分析，結(jié)果顯示Child-Pugh 分級(jí)、AST、ALP、總膽紅素、血清ALB、AFP 是HCC 患者術(shù)后生存時(shí)間的影響因素，而性別、是否感染肝炎病毒、ALT 對(duì)HCC 患者術(shù)后生存時(shí)間無影響，與李松朋等［11］的研究一致。進(jìn)一步將單因素分析中有意義的變量納入COX 回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示AFP、AST、ALP、ALB 是影響HCC 術(shù)后生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究［12-13］一致。AFP 被認(rèn)為是HCC 診斷和預(yù)后的首選標(biāo)志物，其診斷HCC 的敏感性為60%～70%，AFP 高表達(dá)與腫瘤的惡性生物學(xué)行為、較差的肝臟背景以及不良預(yù)后有關(guān)［14-15］。AST、ALT、ALP等指標(biāo)可反映肝實(shí)質(zhì)受損害的程度，AST 持續(xù)升高，AST/ALT ＞1 往往提示肝實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重，是肝臟病變慢性化程度加重的標(biāo)志。ALB 在肝臟合成，其水平可反映肝臟的合成功能［16］。

綜上所述，術(shù)前檢測AFP、AST、ALP、ALB 對(duì)術(shù)后HCC 患者的預(yù)后判斷具有重要價(jià)值。

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