錢洪獻(xiàn)　趙弘卿　呂蕾　朱湘云　王洵　韓曙光　許坤

[摘 要] 目的：評(píng)價(jià)喉罩麻醉下經(jīng)可彎曲支氣管鏡介入治療氣管嚴(yán)重狹窄性呼吸衰竭的有效性和安全性。方法：分析本院2011年5月到2014年5月收治的26例氣管嚴(yán)重狹窄性呼吸衰竭患者臨床資料。在喉罩麻醉下經(jīng)可彎曲支氣管鏡介入使用高頻電灼合并球囊擴(kuò)張法治療氣管嚴(yán)重狹窄性呼吸衰竭，根據(jù)患者治療前后的氣管直徑變化，氣促程度和PEV1.0變化評(píng)估治療有效性，根據(jù)3～6個(gè)月隨訪患者的氣道再狹窄率和并發(fā)癥發(fā)生率評(píng)估治療安全性。結(jié)果：26例患者經(jīng)介入治療后氣管直徑平均值由（4.14±1.41）mm增加到（11.66±1.79）mm （P<0.01），氣促癥狀評(píng)分由術(shù)前的（4.1±0.5）降低到術(shù)后的（2.2±0.1）（P<0.01），患者的一秒鐘用力呼氣容積值（PEV1.0）由（1.05±0.28）增加到（2.25±0.41）L（P<0.01），術(shù)后4h患者動(dòng)脈血?dú)馀c術(shù)前相比有顯著改善。術(shù)后3～6個(gè)月隨訪，發(fā)生氣道再狹窄3例，除1例患者因右側(cè)支氣管塌陷并發(fā)右肺彌漫性支氣管擴(kuò)張?jiān)俅纬霈F(xiàn)氣促，其余患者氣管均保持通暢，遠(yuǎn)期治療效果滿意。結(jié)論：喉罩麻醉下經(jīng)可彎曲支氣管鏡介入治療氣管嚴(yán)重狹窄性呼吸衰竭能夠有效擴(kuò)張氣管改善患者動(dòng)脈氣血，遠(yuǎn)期效果明顯。

[關(guān)鍵詞] 喉罩麻醉；氣管嚴(yán)重狹窄；呼吸衰竭；可彎曲支氣管鏡；介入治療

中圖分類號(hào)：R655.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）06-025-03

DOI：10.11876/mimt201506010

由于氣道梗阻導(dǎo)致的氣管、支氣管狹窄常出現(xiàn)吸氣性或呼氣性呼吸困難，呼吸道分泌物增多、氣急、喘鳴[1-2]。氣管嚴(yán)重狹窄甚至導(dǎo)致呼吸衰竭，使患者極度缺氧，窒息及缺氧性心臟驟停，危及生命[3-5]。

在搶救時(shí)能否盡快通暢氣管，保持機(jī)體供氧，防止窒息和心臟驟停是挽救患者生命的關(guān)鍵[6]。常規(guī)手術(shù)切除及重建氣道由于氣管本身解剖結(jié)構(gòu)限制和轉(zhuǎn)移性腫瘤浸潤(rùn)等原因常在治療中應(yīng)用受限[7-8]。支氣管鏡能夠經(jīng)口或鼻經(jīng)聲門進(jìn)入患者下呼吸道，直接觀察氣管、支氣管，進(jìn)行檢查治療[9]。硬鏡可進(jìn)行呼吸介入，快速有效通暢氣道[10-11]。但硬鏡檢查和應(yīng)用范圍有限，因此，可彎曲支氣管鏡應(yīng)用前景廣泛。選取本院2011年5月到2014年5月采用喉罩麻醉下經(jīng)可彎曲支氣管鏡介入成功治療氣管嚴(yán)重狹窄性呼吸衰竭患者資料，評(píng)價(jià)喉罩麻醉下經(jīng)可彎曲支氣管鏡介入治療氣管嚴(yán)重狹窄性呼吸衰竭有效性安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2011年5月到2014年5月我院收治氣管嚴(yán)重狹窄性呼吸衰竭確診患者26例，其中男性患者和女性患者各13例，年齡范圍39～78歲，平均年齡（58±12.1）歲。

1.2 設(shè)備儀器

支氣管電子治療鏡（Olympus BF-C30型），直徑6.0mm，操作孔2.8mm。OPLAC 喉罩（ 廣州貝歐特醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司），多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（邁瑞B(yǎng)eneView T5），高頻電治療儀（Olympus PSD-20型），擴(kuò)張球囊（Boston Scientific 5833型、5834型）尺寸分別為直徑6～8mm，長(zhǎng)度5.5cm和直徑8～10mm，長(zhǎng)度8cm，壓力泵（深圳益心達(dá)公司 SCW-BID-30醫(yī)用球囊擴(kuò)充壓力泵）最大壓力30 Bar。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

急診胸部CT檢查和氣道成像，了解氣管狹窄程度、病變范圍等，于術(shù)前緊急完善心電圖、血?dú)夥治龅雀黜?xiàng)檢查，并進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和麻醉評(píng)估。16例患者均在入院24h內(nèi)進(jìn)行喉罩通氣全麻下介入治療。

1.4 治療方法

咪唑安定2 mg、芬太尼50 μg、丙泊酚50 mg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后插入4#喉罩（女性為3#），靜注阿托品0.5 mg，地塞米松10 mg減少呼吸道分泌物，預(yù)防黏膜水腫。泵注丙泊酚、雷米芬太尼進(jìn)行麻醉維持。

高頻電灼后聯(lián)合球囊擴(kuò)張。患者平臥位，待支氣管鏡深入到病灶部位，將柱狀電極通過操作孔道送到病灶部位，伸出1cm與目標(biāo)組織直接接觸，電切割功率20～40W，電凝功率35～45W，每次持續(xù)時(shí)間以不超過10s為宜。及時(shí)清理電極和病灶周圍分泌物，確定無活動(dòng)性出血。球囊進(jìn)一步擴(kuò)張支氣管，導(dǎo)絲引導(dǎo)，將球囊通過操作孔道送至狹窄支氣管處，調(diào)整球囊位置，使用壓力泵向球囊注水使球囊擴(kuò)張，300～500kPa，持續(xù)擴(kuò)張3min，然后逐漸增壓至使氣管擴(kuò)增至目標(biāo)管徑，抽出蒸餾水。在確定沒有明顯出血后反復(fù)擴(kuò)張2～3次，直到管腔直徑達(dá)到滿意大小。術(shù)后給予抗感染治療，注射皮質(zhì)醇激素治療3～5d，吸入皮質(zhì)醇激素治療1月。

1.5 療效評(píng)估

術(shù)前和術(shù)后4h根據(jù)胸部CT及支氣管鏡檢查結(jié)果判定氣管狹窄程度，記錄患者肺功能指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)庾兓?，按美?guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）評(píng)級(jí)方法進(jìn)行氣促癥狀評(píng)分。術(shù)后對(duì)患者隨訪3～6個(gè)月，評(píng)估手術(shù)遠(yuǎn)期治療效果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，對(duì)同一指標(biāo)術(shù)前術(shù)后值進(jìn)行自身配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義判定標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

收治患者氣管狹窄原因包括惡性病變和良性病變。其中良性病變包括氣管侵襲性曲酶感染6例（23.08%），氣管攣縮增生2例（7.69%）和復(fù)發(fā)性多軟骨炎2例（7.69%），惡性病變包括原發(fā)性氣管腫瘤10例（38.46%）、局部侵潤(rùn)性腫瘤6例（23.08%）。惡性病變發(fā)生率為61.54%，良性病變發(fā)生率為38.46%。

2.2 治療前后氣管直徑變化，氣促程度和PEV1.0變化

術(shù)前患者氣管直徑平均值為（4.14±1.41）mm，術(shù)后增加到（11.66±1.79）mm，氣促癥狀評(píng)分由術(shù)前（4.1±0.5）降低到術(shù)后（2.2±0.1），患者一秒鐘用力呼氣容積值（PEV1.0）由（1.05±0.28）增加到（2.25±0.41）L，其差異均具有顯著性（P<0.01）（見表2）。

2.3 治療前后動(dòng)脈血?dú)飧淖?/p>

術(shù)后4h，患者動(dòng)脈血?dú)鈖H 平均值由術(shù)前（7.28±0.46）上升為（7.35±0.11），HCO3平均值由術(shù)前（31.74 ±0.15）下降為（29.91±0.77），PaO2平均值由術(shù)前（55.18±0.03）上升為（83.21±0.82），PaCO2平均值由術(shù)前（71.06±1.05）下降為（54.83±0.18），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.4 氣道再狹窄率和并發(fā)癥

術(shù)后發(fā)生氣道再狹窄3例，再狹窄率為11.53%。3～6個(gè)月隨訪，1例患者再次出現(xiàn)氣促，進(jìn)行外科手術(shù)治療，其余患者氣管均保持通暢，并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%，遠(yuǎn)期治療效果滿意。

3 討論

導(dǎo)致氣管、支氣管狹窄病因包括良性病變和惡性病變，多數(shù)由惡性病變引起[12]。由于氣管狹窄甚至梗阻會(huì)影響肺通氣功能，導(dǎo)致通氣/血流比值降低，進(jìn)而損傷氣管，引起肺部感染，導(dǎo)致呼吸衰竭[13]。由于氣管具有伸縮性，病變導(dǎo)致氣管狹窄常常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并確診，患者常常在氣管狹窄到正常氣管直徑一半時(shí)才出現(xiàn)癥狀[14]。早期氣管狹窄癥狀不明顯，常見咳嗽，咳痰，喘息等非特異性體征，常被誤診為哮喘或者肺部感染，誤診率極高。患者經(jīng)常得不到及時(shí)有效治療，狹窄進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致窒息甚至呼吸衰竭[15]。

喉罩麻醉作為全麻手術(shù)中建立安全氣道有效手段，與氣管插管相比具有使用簡(jiǎn)單，放置成功率高，固定牢，通氣可靠，損傷刺激少等優(yōu)點(diǎn)，且不占據(jù)患者氣道空間，為手術(shù)提供足夠空間[16]。經(jīng)支氣管鏡介入具有微創(chuàng)，操作方便，并發(fā)癥少，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。研究結(jié)果顯示喉罩麻醉下經(jīng)可彎曲支氣管鏡介入治療氣管嚴(yán)重狹窄性呼吸衰竭能夠有效擴(kuò)張氣管直徑，顯著改善氣促癥狀?；颊逨EV1.0值顯著增加一倍以上。介入治療后3～6個(gè)月再狹窄發(fā)生率為11.53%，除一名患者出現(xiàn)右側(cè)支氣管塌陷并發(fā)右肺彌漫性支氣管擴(kuò)張，進(jìn)行外科手術(shù)治療，其余患者氣管均保持通暢，遠(yuǎn)期治療效果滿意。

參 考 文 獻(xiàn)

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