韋柳炎

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214023）

磷酸肌酸（CP）是人體內(nèi)重要的能量供應(yīng)源，當(dāng)心肌遭受缺血缺氧損傷的時(shí)候，CP可維持細(xì)胞內(nèi)的能量代謝，增強(qiáng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，具有良好的心肌保護(hù)作用和抗心律失常等作用［1］。以往對(duì)于哪種途徑使用CP能在心臟瓣膜置換術(shù)中取得更好的心肌保護(hù)效果鮮有報(bào)道。2014年6～10月，我們觀察了CP經(jīng)不同途徑給藥在體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)中對(duì)心肌的保護(hù)作用，旨在為臨床選出更佳的給藥途徑提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院收治并進(jìn)行體外循環(huán)下二尖瓣置換手術(shù)患者45例，男17例，女28例;年齡35～76歲。所有患者術(shù)前射血分?jǐn)?shù)均＞50%，心胸比率＜70%，心功能2～3級(jí)，性別、年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前心功能4級(jí)或有急性心力衰竭者;②合并心肌炎者;③術(shù)前冠脈造影顯示冠脈狹窄＞50%。所有患者隨機(jī)分為A、B、C 組各15例。

1.2 CP應(yīng)用方法 A組:術(shù)前2 d及手術(shù)當(dāng)日外周靜脈分別滴入100 mL生理鹽水。B組:將CP（33 mg/kg）加入生理鹽水100 mL中，用法同A組。C組:將CP加入心肌停搏液中，配成10 mmol/L的CP（每2.5 g CP加入1 000 mL停搏液中），其余同A組。

1.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。常規(guī)胸部正中開(kāi)胸，全身肝素化，首次劑量3 mg/kg，5 min后測(cè)激活全血凝固時(shí)間＞480 s，上、下腔靜脈與升主動(dòng)脈分別插管，經(jīng)右上肺靜脈插入左心房引流管。并行降溫至30℃左右，分別阻斷上、下腔靜脈及升主動(dòng)脈，自主動(dòng)脈根部間斷灌注4℃冷血心肌停搏液，首次20 mL/kg，每隔20～30 min灌注10 mL/kg心肌停搏液。經(jīng)房間隔切口剪除病變二尖瓣，間斷褥式縫合人工瓣膜，術(shù)中同時(shí)行三尖瓣成形15例。主動(dòng)脈鉗開(kāi)放前后5 min均不使用鹽酸利多卡因。手術(shù)后根據(jù)心功能及血流動(dòng)力學(xué)情況調(diào)整多巴胺、硝酸甘油、腎上腺素等血管活性藥物劑量。待患者神志、肌力恢復(fù)，心肺功能穩(wěn)定后拔除氣管插管轉(zhuǎn)回普通病房。

1.4 觀察方法 采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)各組患者麻醉誘導(dǎo)前5 min（T0）及主動(dòng)脈鉗開(kāi)放后30 min（T1）、6 h（T2）、24 h（T3）外周靜脈血血漿肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）。記錄術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、心臟自動(dòng)復(fù)跳率、重復(fù)除顫例數(shù)、術(shù)后24 h多巴胺用量、腎上腺素使用率、術(shù)后24 h內(nèi)室性心律失常發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血漿CK-MB、cTnI水平比較 結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 各組血漿CK-MB、cTnI水平比較（±s）

表1 各組血漿CK-MB、cTnI水平比較（±s）

注:與同組 T0時(shí)點(diǎn)比較，★P ＜0.05;與 A組比較，▲P ＜0.05;與B 組比較，■P ＜0.05。

組別CK-MB（U/L）T0 T1 T2 T3 cTnI（ng/mL）T0 T1 T2 T3 A 組 12.4 ±4.2 55.1 ±9.8★ 83.2 ±12.2 50.7 ±7.0 0.19 ±0.03 1.72 ±0.36 3.69±0.71 2.20 ±0.51 B 組 11.7 ±5.0 50.2 ±8.7 70.5 ±13.8★▲ 48.2 ±6.3★ 0.18 ±0.04 1.46 ±0.39★▲ 2.76 ±0.67★▲ 1.99 ±0.42★C 組 12.1 ±4.7 43.8 ±7.1★▲ 62.0 ±10.1★▲ 45.8 ±6.9★ 0.20 ±0.04 0.92 ±0.24★▲■ 1.82 ±0.49★▲■ 1.71 ±0.45★▲

2.2 各組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后24 h多巴胺用量比較 結(jié)果見(jiàn)表2。A、B、C組重復(fù)除顫例數(shù)分別為4、0、0例，B、C組分別與 A組比較，P均 ＜0.05;心臟自動(dòng)復(fù)跳率分別為46.6%、66.6%、90.0%，C 組與 A 組比較，P＜0.05;腎上腺素使用例數(shù)分別為3、1、0例，兩兩比較，P均 ＞0.05;術(shù)后室性心律失常發(fā)生率分別為13.3%、0、0，兩兩比較，P均 ＞0.05。

表2 各組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后24 h多巴胺用量比較（±s）

表2 各組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后24 h多巴胺用量比較（±s）

注:與 A組比較，▲P ＜0.05，▲▲P ＜0.01。

組別 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min）體外循環(huán)時(shí)間（min）術(shù)后24 h多巴胺用量［μg/（kg·min ）］A組50.6 ±12.8 85.6 ±15.1 4.52 ±1.43 B 組 49.4 ±10.7 86.3 ±14.5 3.33 ±1.37▲C 組 51.2 ±13.8 82.5 ±12.9 2.11 ±1.52▲▲

3 討論

根據(jù)國(guó)內(nèi)外對(duì)于心臟手術(shù)中心肌缺血再灌注損傷的大量研究，發(fā)現(xiàn)其主要因素為細(xì)胞內(nèi)鈣超載［2，3］和再灌注損傷時(shí)大量氧自由基的生成［4］。研究發(fā)現(xiàn)，提供外源性CP是圍手術(shù)期心肌保護(hù)的重要途徑之一。CP的主要生理功能在于:①CP是細(xì)胞內(nèi)ATP的儲(chǔ)存形式;②ATP以CP為主要轉(zhuǎn)運(yùn)形式。外源性CP對(duì)于心肌的保護(hù)作用主要是通過(guò)維持細(xì)胞內(nèi)ATP水平，對(duì)細(xì)胞膜的保護(hù)［5］和線粒體的保護(hù)［1，6］來(lái)實(shí)現(xiàn)的。同時(shí)研究也發(fā)現(xiàn)，外源性CP有助于改善左心室功能［7］。

CK-MB是臨床常用的判定心肌損傷程度的指標(biāo)，而cTnI對(duì)于心肌損傷診斷的特異性和敏感性更高。本研究顯示，B組 T1、T2時(shí)點(diǎn)及 C組 T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)cTnI水平低于A組。說(shuō)明CP靜滴或加入心肌停搏液均可減輕心肌細(xì)胞膜的損傷，減少心肌酶的漏出，起到心肌保護(hù)作用。其原因主要與以下因素有關(guān):①CP為心肌細(xì)胞供能、支持細(xì)胞內(nèi)鈣泵、抑制心肌無(wú)氧酵解，從而減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載，減少氧自由基生成，繼而減輕缺血再灌注對(duì)細(xì)胞膜的破壞［8］。②CP分子為兩端均帶有負(fù)電荷的極性分子，能與細(xì)胞膜表面磷脂大分子緊密結(jié)合，有助于維持細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定［9］。本研究還發(fā)現(xiàn)，C組T1、T2時(shí)點(diǎn)cT-nI水平低于B組，且術(shù)后多巴胺用量更低，說(shuō)明CP加入心肌停搏液較傳統(tǒng)靜脈途徑更能減少圍術(shù)期心肌損傷，改善心肌收縮功能。其可能原因如下:①CP加入心臟停搏液灌注有助于其在心肌局部形成較高濃度，更有利于心肌細(xì)胞攝取并利用CP，產(chǎn)生更好的心肌保護(hù)效果。②心臟瓣膜置換術(shù)中每隔20～30 min灌注1次含CP心臟停搏液，可及時(shí)補(bǔ)充心肌缺血缺氧時(shí)對(duì)CP的消耗，減輕心肌缺血/再灌注損傷，好于術(shù)前靜滴CP的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，C組術(shù)后心臟自動(dòng)復(fù)跳率高于A組，而重復(fù)除顫發(fā)生率低于A組。B組心臟復(fù)跳率也有多提高，但與A組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與研究樣本較少有關(guān)。CP的抗心律失常作用可能主要與其抑制溶血性磷脂的生成有關(guān)［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期應(yīng)用CP較對(duì)照組術(shù)后正性肌力藥物需求明顯減少（P＜0.05），說(shuō)明圍手術(shù)期應(yīng)用CP有促進(jìn)心肌收縮力的作用。可能與以下因素有關(guān):①體外循環(huán)心臟停跳缺血時(shí)，無(wú)氧酵解致Ca2+與肌鈣蛋白的親和力降低，影響心肌收縮力。CP可直接進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)為肌動(dòng)、肌球蛋白絲的滑行提供能量，促進(jìn)缺血后心肌收縮力恢復(fù)，降低術(shù)后正性肌力藥物的用量［11，12］。②CP 可直接為細(xì)胞內(nèi)鈣泵供能，使心肌興奮收縮偶聯(lián)后細(xì)胞質(zhì)內(nèi)Ca2+回泵入肌漿網(wǎng)內(nèi)，減少因胞質(zhì)內(nèi)Ca2+濃度過(guò)高造成收縮蛋白間牢固結(jié)合而致心肌缺血性痙攣。

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