梁鋒，徐霞

（棗莊市婦幼保健院，山東 棗莊 277100）

在自然情況下，妊娠合并宮外孕的發(fā)生幾率極低，約1/30 000;而進(jìn)行體外受精—胚胎移植（IVFET）后，妊娠期出現(xiàn)宮外孕的機(jī)會明顯增加，約1/100。IVF-ET后的胎兒非常珍貴，采用何種手術(shù)方式去除宮外孕病灶而使得宮內(nèi)胎兒相對安全，恰當(dāng)?shù)闹委煼绞接葹橹匾?010年1月～2014年1月，我們采用低氣腹壓腹腔鏡治療IVF-ET術(shù)后早孕合并宮外孕患者22例，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇棗莊市婦幼保健院收治的IVF-ET術(shù)后宮內(nèi)孕合并宮外孕患者42例，年齡17～42（28.5 ±2.7）歲。孕次1 ～4 次，平均1.5 次;產(chǎn)次0～1次，平均0.3次。所有異位妊娠均經(jīng)過術(shù)后病理證實(shí)?；颊呔鶠樵缭衅?，停經(jīng)37～55（43.0±0.4）d。有前次異位妊娠病史28例，有前次盆腔手術(shù)史12例。經(jīng)產(chǎn)婦16例，未產(chǎn)婦26例。宮外孕位于輸卵管峽部7例，壺腹部25例，傘部6例，間質(zhì)部1例，近間質(zhì)部1例，卵巢妊娠2例。盆腹腔內(nèi)積血及血塊體積80～2 100 mL。按照患者意愿自主選擇手術(shù)方式，其中選擇低氣腹壓腹腔鏡治療22例（腹腔鏡組）、開腹探查20例（開腹組），兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 ①腹腔鏡組:所有患者均采用氣管插管全身麻醉，氣腹壓力維持在10 mmHg以下。為了迅速完成手術(shù)在左側(cè)肚臍外8 cm做第4個穿刺孔。手術(shù)中要盡快暴露病灶，鉗夾切除后再清除積血。如有粘連，只需分離影響視野的粘連，分離過程中盡量不要觸碰子宮。處理輸卵管近間質(zhì)部妊娠時2/0可吸收縫合線縫扎近端1針后，剪刀剪斷輸卵管，殘端再給予縫合加固一針，不用電凝止血，減少電凝對子宮的影響，遠(yuǎn)端輸卵管給予智能雙極電凝切除;所有腹腔鏡手術(shù)均順利完成，無1例中轉(zhuǎn)開腹。2例失血性休克患者，均為壺腹部妊娠破裂出血，術(shù)前快速補(bǔ)液補(bǔ)充血容量，并給予輸血治療，術(shù)中患者血壓、心率等各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，術(shù)后切口愈合好，Ⅱ/甲。術(shù)后均給予保胎治療，每12 h肌注黃體酮20 mg，連續(xù)7 d。第5天應(yīng)進(jìn)行B超復(fù)查，了解宮內(nèi)胎兒情況;腹腔鏡組無流產(chǎn)，繼續(xù)保胎改服用口服藥物至妊娠3個月。②開腹組:18例采用腰硬聯(lián)合麻醉，2例失血性休克前期患者采用氣管插管全身麻醉。開腹手術(shù)取下腹部正中切口逐層入腹。邊吸血邊探查，根據(jù)B超探查病變部位，盡量不要觸碰子宮，發(fā)現(xiàn)病灶后鉗夾切除，2/0可吸收線縫扎兩次確保止血，殘端不用包埋。清理腹腔積血后不沖洗直接關(guān)腹，減少對子宮的刺激。20例手術(shù)過程順利，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后保胎治療同前。1例間質(zhì)部妊娠患者采用切開取胚術(shù)，術(shù)中盡量清除病灶后采用2/0可吸收線間斷縫合并加固，術(shù)后18 d自然流產(chǎn)。

1.3 觀察方法 記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、抗生素使用時間、住院時間、術(shù)后肛門排氣時間;采用AVS評分評價術(shù)后疼痛情況（0分:無痛;3分以下:有輕微的疼痛，患者能忍受;4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分:患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍）;觀察術(shù)后患者妊娠過程和結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、抗生素使用時間、住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后疼痛評分比較見表1。腹腔鏡組:22例患者均足月分娩;新生兒1分鐘 Apgar評分7分1例，8～10分21例;平均出生體質(zhì)量3 250 g;無一例新生兒畸形。開腹組:20例開腹患者中自然流產(chǎn)1例，其余19例足月分娩，孕周平均38周;新生兒1分鐘Apgar評分8～10分19例;平均出生體質(zhì)量3 200 g;無一例新生兒畸形。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、抗生素使用時間、住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后疼痛評分比較（±s）

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、抗生素使用時間、住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后疼痛評分比較（±s）

注:與開腹組比較，*P ＜0.05。

組別 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時間（min） 抗生素使用時間（d） 住院時間（d） 術(shù)后肛門排氣時間（h） 術(shù)后疼痛評分（分）腹腔鏡組 22.1 ±6.6 29.3 ±9.2 2.1 ±0.7 4.1 ±0.9 18.4 ±6.7 1.5 ±0.8開腹組 51.4 ±8.9 42.5 ±9.3 3.2 ±0.6 5.5 ±0.4 42.6 ±8.9 4.6 ±1.6

3 討論

IVF-ET是指采用人工方法讓卵細(xì)胞和精子在體外受精，并進(jìn)行早期胚胎發(fā)育，然后移植到母體子宮內(nèi)發(fā)育而誕生的嬰兒。試管嬰兒給無精、輸卵管嚴(yán)重受損等不孕不育患者帶來孕育新途徑。但I(xiàn)VF-ET的成功率僅30% ～40%［1］，且費(fèi)用昂貴，同時還會帶來卵巢過度刺激綜合征、多胎妊娠、宮外孕、宮內(nèi)外同時妊娠等并發(fā)癥［2］。自然情況下妊娠合并宮外孕的發(fā)生率極低，約1/30 000，而進(jìn)行IVF-ET后妊娠期出現(xiàn)宮外孕的機(jī)會明顯增加，約1/100［3］。IVF-ET后產(chǎn)生早孕合并宮外孕的因素主要為置入胚卵較多、移植管太接近宮底、注射時壓力過高、注射液體過多等［4］。因此，有些學(xué)者認(rèn)為，進(jìn)行IVF-ET前有必要常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡探查，了解盆腔和子宮輸卵管情況，如發(fā)現(xiàn)輸卵管重度積水功能嚴(yán)重喪失，應(yīng)行輸卵管切除或近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)。但輸卵管切除要緊貼輸卵管管芯，盡量減少影響同側(cè)卵巢的血運(yùn)。如果保留輸卵管，采用近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)，結(jié)扎輸卵管近端要在輸卵管間質(zhì)部處理，減少間質(zhì)部妊娠發(fā)生的機(jī)會。

對于IVF-ET術(shù)后早孕合并宮外孕的患者，過去常采用開腹的方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡因其微創(chuàng)和安全的特點(diǎn)，逐漸被廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者認(rèn)可。1991年，以色列學(xué)者 Soriano等［4］首例報道妊娠期腹腔鏡后，對于妊娠期患者腹腔鏡手術(shù)的安全性和可行性越來越多受到關(guān)注。有學(xué)者認(rèn)為胚胎發(fā)育最敏感的時期是孕早期，如果在這段時期內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)，可能導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒畸形、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒體重低下等，建議采用開腹的方式［5］。也有學(xué)者認(rèn)為，早孕期進(jìn)行腹腔鏡探查有助于盡早明確診斷，并能避免開腹的問題。Soriano等［6］報道了經(jīng)腹腔鏡治療的12例宮內(nèi)孕合并宮外孕患者，并進(jìn)行隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，12例中2例流產(chǎn)，10例妊娠至足月分娩，無先兆流產(chǎn)征象。CO2為惰性氣體，目前認(rèn)為是形成氣腹最安全的氣體。一旦氣腹形成后膈肌上移，氣腹壓力升高，頭低的仰臥位均可導(dǎo)致低心輸出量、低子宮血液灌注，高碳酸血癥，胚胎缺血缺氧，危險可能也會增加［7］。因此，評價妊娠期腹腔鏡手術(shù)是否安全的一個關(guān)鍵的因素就是CO2氣腹壓力對母兒的影響的嚴(yán)重程度。

一般情況下，氣腹壓力在13～15 mmHg是安全的［8］。在妊娠的情況下，采用腹腔鏡低氣腹壓方法是較好的選擇。在合理的腹腔鏡氣腹壓力下，患者膈肌上抬有限，并維持妊娠期患者的呼吸通暢，同時爭取縮短手術(shù)時間，對患者不會產(chǎn)生明顯的病理生理學(xué)改變［9］，有相對較廣闊的手術(shù)視野和易于操作的手術(shù)環(huán)境。Rizzo［10］認(rèn)為，氣腹壓力 ＜10 mmHg、手術(shù)時間在90 min內(nèi)胎兒是安全的，同時又對出生的孩子進(jìn)行了8 a的隨訪，發(fā)現(xiàn)出生時無低體質(zhì)量兒發(fā)生，出生后也無生長發(fā)育遲緩等情況發(fā)生。也有學(xué)者認(rèn)為，只要?dú)飧箟毫Γ?2 mmHg胎兒就是安全的，如文獻(xiàn)［11］報道 CO2腹腔壓力調(diào)整維持在12 mmHg，進(jìn)行卵巢手術(shù)時可達(dá)到滿意效果。本文采用的氣腹壓力＜10 mmHg，由于CO2氣腹壓力低，理論上腹腔操作空間相對減少，不利于手術(shù)操作甚至可能造成臟器的損傷。但是婦科盆腹腔間隙大，氣腹維持在10 mmHg時仍然能得到較滿意的術(shù)野和操作空間。通常我們由三孔改四孔操作，增加一個0.5 cm切口，使用分離鉗協(xié)助暴露視野，均可順利完成手術(shù)。對于病灶的切除，為減少時間避免流產(chǎn)，要求切除病變輸卵管部位及遠(yuǎn)端即可，不可切除至輸卵管間質(zhì)部。同時低氣腹壓力使得腹腔間隙變小，臟器靠攏，改變體位頭高腳低后存留腹腔的血液由腸袢間自行流出至位置較低的盆腔，相對徹底地清除了盆腹腔積血。同時較小的氣腹壓力使得膈肌輕度上移，對隔下神經(jīng)牽拉作用弱，術(shù)后患者僅表現(xiàn)輕微腹痛。反之，較大的氣腹壓力時，隔下神經(jīng)持續(xù)牽拉，術(shù)后患者可有明顯的肩部疼痛。而且氣腹壓力降低后術(shù)中、術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面產(chǎn)生的碳酸相對較少，也減輕了對膈肌和腹膜的刺激，術(shù)后腹痛明顯減輕。在使用電手術(shù)器械時，應(yīng)鉗夾病灶近端防止熱量由微小血管傳導(dǎo)向子宮，可能影響胚胎的發(fā)育及刺激子宮引起流產(chǎn)［12］。本文22例腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中巡回護(hù)士在嚴(yán)格控制氣腹壓力為10 mmHg基礎(chǔ)上，合理調(diào)節(jié)充氣速度，緩慢充氣2.5 L/min。器械護(hù)士熟悉配合，提前準(zhǔn)備好手術(shù)器械以縮短手術(shù)時間、減少充氣量，加上醫(yī)師嫻熟的手術(shù)操作技術(shù)，取得較好的效果［13］。頭低腳高體位，加重了孕婦的心肺負(fù)擔(dān)。本文改為平臥位，并向左傾斜10°～15°有利于增加心輸出量。另一方面，穿彈力褲襪增加了回心血量，間接的改善了胚胎的血液循環(huán)供應(yīng)。有學(xué)者認(rèn)為無氣腹腔鏡可解決CO2及腹腔氣體壓力對母體和胎兒的影響，但實(shí)際操作過程中發(fā)現(xiàn)，無氣腹腔鏡機(jī)械上提腹壁形成的手術(shù)空間小，盆腹腔視野狹窄，手術(shù)難度加大，和有氣腹腔鏡相比，視野小，光線偏暗［14］。手術(shù)過程中要特別注意子宮的損傷，故不推薦使用。本研究顯示，與開腹組比較，腹腔鏡組術(shù)中出血量少，手術(shù)時間、抗生素使用時間、住院時間、術(shù)后肛門排氣時間短，術(shù)后疼痛評分低;兩組妊娠過程和結(jié)局相似。

［1］Shen J，Wang YX，Liang X，et al.Comparison of clinical outcome of mild-stimulation and conventional ovarian stimulation in in vitro fertilization-embryo transfer（IVF-ET）［J］.Beijing Da Xue Xue Bao，2013，45（6）:892-895.

［2］Wang XX，Luan CX，Zhang W，et al.Pregnancy outcomes of in vitro fertilization and embryo transfer in infertile women with polycystic ovarian syndrome［J］.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2012，47（10）:730-733.

［3］Rosman ER，Keegan DA，Krey L，et al.Ectopic pregnancy rates after in vitro fertilization:a look at the donor egg population［J］.Fertil Steril，2009，92（5）:1791-1793.

［4］Soriano D，Shrim A，Seidman DS，et al.Diagnosis and treatment of heterotopic pregnancy［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2002，9（3）:352-358.

［5］Luo X，Lim CE，Huang C，et al.Heterotopic pregnancy following in vitro fertilization and embryo transfer:12 cases report［J］.Arch Gynecol Obstet，2009，280（2）:325-329.

［6］Soriano D，Yefet Y，Oelsner G，et al.Operative laparoscopy for management of ectopic pregnancy in patients with hypovolemicshock［J］.J Am Assoc Laparosc，1997，4（3）:363-367.

［7］Takeda A，Sakai K，Mitsui T，et al.Management of large cystic adnexal tumor by gasless laparoseopic-assisted surgery with wound retractor［J］.J Minim Invasive Gynecol，2007，14（5）:644-650.

［8］鄧靄輝，陳曉園.婦科腹腔鏡手術(shù)中不同氣腹壓力對機(jī)體應(yīng)激的影響［J］.海南醫(yī)學(xué)，2012，24（1）:51-52.

［9］Takeda A，Sakai K，Mitsui T，et al.Management of large cystic adnexal tumor by gasless laparoseopic-assisted surgery with wound retractor［J］.J Minim Invasive Gynecol，2007，14（5）:644-650.

［10］Rizzo AG.Laparoscopie surgery in pregnancy:long-term follow-up［J］.Laparoendose Adv Surg Tech A，2003，13（1）:11-15.

［11］Phupong V，Bunyavejchevin S.Successful treatment of a heterotopic tubal pregnancy by gasless laparoscopic surgery［J］.J Obstet Gynecol Res，2010，36（3）:686-689.

［12］Park SH，Park MI，Choi JS，et al.Laparoscopic appendectomy performed during pregnancy by gynecological laparoscopists［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，148（1）:44-48.

［13］李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:206-212.

［14］Kuldip S，Ohri A，Juneja S.Laparoscopic cholecystecomy during pregnancy［J］.Indian J Surg，2005，67（3）:131-134.