黃國權(quán)，楊春萬，張 聰，李展鵬，陳瑞雎，蔡英麗

嚴(yán)重膿毒癥是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征，在常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)改變之前，已經(jīng)處于組織低灌注和缺氧狀態(tài)，因此液體復(fù)蘇在此類患者的應(yīng)用非常重要。但目前如何監(jiān)測和評價(jià)液體復(fù)蘇的效果還缺乏簡單有效的手段，為研究乳酸清除率在嚴(yán)重膿毒癥患者液體復(fù)蘇中的作用，筆者在2013年6月—2014年12月進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性的研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2013年6月—2014年12月筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的34例嚴(yán)重膿毒癥患者，全部患者均符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2006年制定的嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為觀察組（17例）和對照組（17例）。觀察組男11例，女6例；年齡 23～76 歲，平均（55±12）歲。對照組男 14 例，女3 例；年齡 26～86 歲，平均（57±13）歲。2 組患者的性別和年齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺復(fù)蘇術(shù)后；嚴(yán)重肝、腎功能不全者；需進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療者；有活動性出血無法止血者。

1．2 方法 將入選病例隨機(jī)分成兩組：觀察組（早期達(dá)標(biāo)治療聯(lián)合血乳酸清除率組）和對照組（早期達(dá)標(biāo)對照組）。觀察組患者6 h應(yīng)：①中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）；②平均動脈壓（MAP）＞65 mmHg；③尿量＞0．5 ml／kg·h；④中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）＞70%，且血乳酸≤2 mmol／L。若開始液體復(fù)蘇后3 h完成達(dá)標(biāo)治療且血乳酸≤2 mmol／L，則完成液體復(fù)蘇治療；若開始液體復(fù)蘇治療3 h沒有完成達(dá)標(biāo)治療或血乳酸＞2 mmol／L，且紅細(xì)胞壓積＜30%可給予輸注濃縮紅細(xì)胞并于開始液體后6 h復(fù)查紅細(xì)胞壓積及血乳酸濃度；若完成早期達(dá)標(biāo)治療且血乳酸≤2 mmol／L，則完成液體治療；反之，依據(jù)病情繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇治療；若開始液體復(fù)蘇后3 h沒有完成達(dá)標(biāo)治療或血乳酸＞2 mmol／L但紅細(xì)胞壓積＞30%，可當(dāng)給予多巴酚丁胺并于開始液體復(fù)蘇后6 h復(fù)查血乳酸濃度，若完成早期達(dá)標(biāo)治療且血乳酸≤2 mmol／L則完成液體復(fù)蘇治療；反之，依據(jù)病情進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，使乳酸清除率達(dá)臨界值，完成液體治療。對照組液體復(fù)蘇時(shí)完成早期達(dá)標(biāo)治療即可，余液體復(fù)蘇方法同觀察組。血乳酸濃度的測定使用美國雅培公司的i－STAT床邊血?dú)夥治鰞x。

1．3 監(jiān)測指標(biāo) 按照統(tǒng)一表格填寫液體復(fù)蘇前及復(fù)蘇3、6 h后的心率、中心靜脈壓、平均動脈壓、每小時(shí)尿量、中心靜脈血飽和度、血乳酸及液體總量，同時(shí)進(jìn)行APACHE－Ⅱ評分，分別以兩組患者開始液體復(fù)蘇時(shí)及液體復(fù)蘇后6 h的上述指標(biāo)作為治療前后的測定數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。記錄對比兩組患者的總住院時(shí)間、總住院費(fèi)用及28 d生存率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 轉(zhuǎn)歸 觀察組17例患者中6例死亡，存活11例，死亡率35．3%。對照組17例患者其中9例死亡，存活8例，死亡率52．9%。觀察組死亡率明顯低于對照組（P＜0．05）。

2．2 治療前后二組患者體征指標(biāo) 包括心率（R）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、每小時(shí)尿量及復(fù)蘇液體量等，比較見表1。

表1 治療前后2組患者體征指標(biāo)比較

2．3 治療前后二組患者APACHE－Ⅱ評分、總住院時(shí)間及總住院費(fèi)用比較 見表2。

表2 治療前后二組患者APACHE－Ⅱ評分、總住院時(shí)間及總住院費(fèi)用比較

3 討 論

嚴(yán)重膿毒癥是當(dāng)前重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)主要的死亡原因，也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及難點(diǎn)，病死率高，治療費(fèi)用也高。一旦臨床診斷感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇。積極的液體復(fù)蘇非常重要，快速大量的靜脈內(nèi)液體輸注在嚴(yán)重膿毒癥早期治療往往是有效的。Rivers等于2001年提出“早期達(dá)標(biāo)治療”（early goal directed therapy，EDGT），液體早期達(dá)標(biāo)治療能降低病死率。但嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率居高不下，需要一個(gè)更有指導(dǎo)價(jià)值的指標(biāo)指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇的應(yīng)用。血乳酸作為無氧代謝的產(chǎn)物，是反映全身組織灌注情況和細(xì)胞內(nèi)是否缺氧的敏感標(biāo)志物，嚴(yán)重膿毒癥患者在組織灌注不足的情況下，血乳酸明顯增多，經(jīng)充分液體復(fù)蘇有效控制危重病情后，體內(nèi)的血乳酸則可迅速下降，持續(xù)高乳酸血癥患者病死率明顯增加［1］。因此，本研究選擇在早期達(dá)標(biāo)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合乳酸清除率指導(dǎo)液體復(fù)蘇，用以判斷乳酸清除率指導(dǎo)液體治療的價(jià)值。

本研究顯示，經(jīng)過積極的液體治療，觀察組及對照組平均動脈壓及中心靜脈血氧飽和度上升，每小時(shí)尿量較治療后亦有所增加，治療前后對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），提示兩組患者的組織灌注不良及缺血、缺氧得到明顯改善，液體復(fù)蘇是有效的。在沒有明顯增加6 h復(fù)蘇液體量時(shí)，觀察組的每小時(shí)尿量卻有明顯的增加，由（15±2．1）ml增加至（39±3．5） ml，而對照組由（16±2．6） ml增加至（28±3．1） ml，兩組對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05），可能與乳酸指導(dǎo)下對患者進(jìn)行的液體復(fù)蘇有關(guān)，從而反映了乳酸清除率在嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇的重要性。兩組患者的血壓經(jīng)積極液體復(fù)蘇后明顯升高，平均動脈壓保持在65 mmHg以上，若就此認(rèn)為組織低灌注得到完全糾正是不合理的。病理狀態(tài)下多種臨床病理生理學(xué)改變會增加腎對缺血的敏感性，繼而出現(xiàn)所謂血壓正常的腎功能衰竭［2］。乳酸在組織低灌注是明顯增加，而且比心率、血壓和中心靜脈壓等指標(biāo)改變得更早，因此，乳酸在指導(dǎo)嚴(yán)重膿毒癥患者液體復(fù)蘇有重要意義。這也提示最好能高質(zhì)量地利用患者所有的各種臨床信息，盡早開始液體復(fù)蘇，在血流動力學(xué)改變前預(yù)防重要組織器官出現(xiàn)低灌注，阻斷缺血缺氧惡化，從而改善預(yù)后。以乳酸清除率指導(dǎo)膿毒性休克的液體復(fù)蘇可降低其病死率，Jansen等的多中心隨機(jī)對照研究表明，在乳酸水平指導(dǎo)的液體復(fù)蘇治療可降低住院病死率，復(fù)蘇時(shí)及早監(jiān)測血乳酸水平更安全有效［3］。本研究中在乳酸清除率指導(dǎo)下進(jìn)行液體復(fù)蘇的觀察組28 d病死率為35．3%，較對照組明顯降低。

綜上所述，在乳酸清除率指導(dǎo)下嚴(yán)重膿毒癥患者的液體復(fù)蘇，能降低危重評分、減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用，降低病死率，具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

［1］李海玲，任紅賢，林慧艷，等．危重患者血乳酸水平與院內(nèi)病死率的相關(guān)性研究［J］．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，28（5）：385－386．

［2］ Marty P，Roquilly A，Vallée F，et al．Lactate clearance for death prediction in severe sepsis or septic shock patients during the first 24 hours in Intensive Care Unit：an observational study［J］．Ann Intensive Care，2013，3（3）：321．

［3］ Jansen TC，van Bommel J，Schoonderbeek FJ，et al．Early lactate－guided therapy in intensive care unit patients：a multicenter，open－label，randomized controlled trial［J］．American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2010，182（6）：752－761．