張?zhí)@玲

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）的常見并發(fā)癥之一為高膽固醇血癥及高三酰甘油血癥，頑固性NS持續(xù)高脂血癥的病理機(jī)制尚在研究中，其對心血管系統(tǒng)、原發(fā)疾病等產(chǎn)生直接影響，患者預(yù)后較差［1］。而NS嚴(yán)重高膽固醇血癥進(jìn)行單純他汀類降脂藥物療法效果不甚理想。有文獻(xiàn)指出，血漿置換療法可使血脂水平大幅度下降，但治療后血脂水平極易反彈，聯(lián)合他汀類藥物治療，臨床效果確切［2］。探析NS嚴(yán)重高膽固醇血癥的最佳治療措施具有重要的臨床價(jià)值。筆者所在醫(yī)院2012年5月—2014年5月對NS合并嚴(yán)重高膽固醇血癥患者進(jìn)行血漿置換與他汀類藥物聯(lián)合治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 入選筆者所在醫(yī)院2012年5月—2014年5月46例NS合并嚴(yán)重高膽固醇血癥患者。其中男28例，女18例；年齡22～74歲，平均（43．7±3．4）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會制定的NS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；經(jīng)臨床特征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為NS患者；血清肌酐（SCr）低于 265．2 μmol／L；總膽固醇（TC）超過 10 mmol／L；患者均未進(jìn)行降脂療法，均知情并同意簽署知情同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組、PE組，他汀組；聯(lián)合組男11例，女7例，年齡22～74歲，平均（43．7±3．3）歲；他汀組男 13 例，女 9 例，年齡 22～74歲，平均（43．6±3．4）歲；PE 組男 4 例，女 2 例；各組患者的疾病嚴(yán)重程度、平均年齡、性別等基本情況大體一致（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 聯(lián)合組：在原有治療基礎(chǔ)上進(jìn)行血漿置換與他汀類藥物聯(lián)合治療，血漿置換同時(shí)開始服用20 mg／d阿托伐他汀，使用貝朗Dialog＋單泵機(jī)／雙泵機(jī)進(jìn)行血漿置換，以右頸靜脈插管留置雙腔導(dǎo)管，低分子肝素抗凝，凝血活化時(shí)間延長超過1倍，血流量 120～150 ml／min，血漿置換量為 2000～2500 ml（均為新鮮冰凍血漿），置換時(shí)間為 2～3 h，術(shù)前予地塞米松5 mg靜脈注射預(yù)防過敏，在兩周內(nèi)行血漿置換2～5次。PE組：在原有治療基礎(chǔ)上僅進(jìn)行血漿置換，方法同聯(lián)合組。他汀組：在原有治療基礎(chǔ)上僅予服阿托伐他汀20 mg／d。各組均觀察4周。

1．3 儀器與藥物 德國貝朗Dialog＋單泵機(jī)／雙泵機(jī)，阿托伐他汀鈣片（商品名：立普妥；批號：J20120050；廠家：愛爾蘭 Pfizer Ireland Pharmaceuticals）。

1．4 觀察指標(biāo)［4］比較各組治療前后的三酰甘油、總膽固醇、血清肌酐、人血白蛋白、尿蛋白定量等臨床指標(biāo)；比較各組治療前后對血漿蛋白水平的影響；比較各組治療前后對血脂蛋白水平的影響。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析 全部數(shù)據(jù)進(jìn)行SPSS18．0軟件系統(tǒng)分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行F 檢驗(yàn)，±s表示，P＜0．05 則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 聯(lián)合組治療后的三酰甘油、總膽固醇顯著優(yōu)于PE組及他汀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），三組治療后血清肌酐、血清白蛋白、尿蛋白定量等指標(biāo)無明顯差異（P＞0．05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的評估比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的評估比較（±s）

臨床指標(biāo) n 三酰甘油（mmol／L） 總膽固醇（mmol／L） 血清肌酐（μmol／L） 血清白蛋白（g／L） 尿蛋白定量（g／24 h）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 18 5．7±3．2 3．2±0．4 17．1±4．5 9．2±1．1 135．1±34．3 129．3±25．7 18．1±1．3 19．2±2．1 9．9±4．3 9．2±3．8 PE 組 6 5．8±3．1 6．2±3．2 17．2±4．4 19．9±4．5 135．2±34．2 137．0±32．6 17．0±1．4 18．2±3．2 10．0±4．2 9．9±3．9他汀組 22 5．6±3．1 4．9±2．8 17．0±4．3 14．5±3．1 135．0±34．0 134．2±33．6 19．0±1．4 19．2±2．2 9．8±4．1 10．0±4．0 F 0．07 4．07 0．05 9．65 0．01 0．60 1．76 0．89 0．04 0．39 P 0．95 0．001 0．96 0．001 0．99 0．56 0．09 0．39 0．96 0．70

2．2 兩組治療后對血漿蛋白水平的影響 聯(lián)合組治療后Fib、IgM、IgA等血漿蛋白指標(biāo)顯著低于PE組及他汀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；各組治療后IgG、Salb無明顯差異，見表2。

表2 兩組治療后對血漿蛋白水平的影響（±s）

表2 兩組治療后對血漿蛋白水平的影響（±s）

組別 n聯(lián)合組 18 PE組 6他汀組 22 F P Fib（mg／ml） IgA（g／L） IgM（g／L） IgG（g／L） Salb（g／dl）2．0±0．2 1．5±0．7 1．1±0．7 5．3±1．2 1．9±0．2 4．3±1．5 3．8±1．8 1．9±0．9 5．0±1．1 1．8±0．2 4．1±1．4 3．7±1．8 2．1±1．1 5．2±1．4 1．8±0．1 6．63 4．62 3．34 0．54 1．16 0．001 0．001 0．001 0．59 0．26

2．3 兩組治療后對血脂蛋白水平的影響 聯(lián)合組治療后 apo－E、apo－B、apo－A1、HDL、LDL 等血脂蛋白指標(biāo)顯著低于他汀組及PE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），見表3。

表3 兩組治療后對血脂蛋白水平的影響（±s，mmol／L）

表3 兩組治療后對血脂蛋白水平的影響（±s，mmol／L）

組別 n聯(lián)合組 18 PE組 6他汀組 22 F P apo－E apo－B apo－A1 HDL LDL 2．0±1．2 1．2±0．8 1．4±0．3 1．9±0．6 1．7±0．5 6．0±3．1 2．4±1．3 3．5±1．6 2．8±1．6 6．5±3．3 6．1±3．4 2．3±1．2 3．3±1．5 2．7±1．5 6．2±3．2 4．86 3．33 5．28 2．12 5．89 0．001 0．001 0．001 0．04 0．00

2．4 聯(lián)合組治療結(jié)束時(shí)TC、TG值最低，隨訪4周略有升高，仍明顯低于治療前；PE組治療后TG、TC均明顯下降，但隨后出現(xiàn)明顯反彈；他汀組血脂下降平穩(wěn)，但下降幅度小，見圖1、圖2。

圖1 隨訪期間血三酰甘油水平變化（mmol／L）

圖2 隨訪期間血總膽固醇水平變化（mmol／L）

3 討 論

各種因素增加腎小球基膜的通透性引發(fā)NS，臨床出現(xiàn)高脂血癥、高度水腫、低蛋白血癥、大量蛋白尿等癥候群［3，4］。NS 臨床可進(jìn)行基礎(chǔ)治療、對癥治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物、免疫抑制藥等治療［5，6］；部分患者治療過程中可出現(xiàn)脂肪及蛋白質(zhì)代謝異常、急性腎衰竭、栓塞及血栓、感染等并發(fā)癥，臨床預(yù)后與患者的并發(fā)癥密切相關(guān)，需積極防治；在NS緩解前常出現(xiàn)代謝紊亂，需對飲食中的脂肪及蛋白的結(jié)構(gòu)及量進(jìn)行調(diào)節(jié)，降低代謝失調(diào)至最小限度，而嚴(yán)重高膽固醇血癥需積極進(jìn)行干預(yù)，一般認(rèn)為嚴(yán)重高膽固醇血癥的標(biāo)準(zhǔn)為總膽固醇 （TC）超過 10 mmol／L［7，8］。他汀類降脂藥對 NS 嚴(yán)重高膽固血癥效果不明顯，國內(nèi)外學(xué)者主張可進(jìn)行體外循環(huán)去血脂治療，血脂吸附可使血脂下降明顯，但存在吸附器容易飽和的缺點(diǎn)，需頻繁更換吸附器，費(fèi)用昂貴［9］，國內(nèi)龔德華等［5］報(bào)道用雙重血漿置換可明顯降低血脂水平，但其所需的設(shè)備及耗材費(fèi)用昂貴，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。目前，進(jìn)行他汀類藥物聯(lián)合血漿置換療法已成為醫(yī)學(xué)學(xué)者的重要研究內(nèi)容［10，11］。

血漿置換法是引出患者血液后，將血細(xì)胞及血漿分離，除去血漿，向體內(nèi)輸入平衡液、新鮮冰凍血漿、白蛋白及細(xì)胞成分，使致病介質(zhì)徹底清除；通過清除患者的致病介質(zhì)及血脂，患者對原發(fā)NS的治療適應(yīng)性增強(qiáng)，另外，可促使血脂水平顯著降低，防止高脂血癥的不良反應(yīng)［12，13］；配合他汀類藥物可抑制機(jī)體合成脂蛋白，阿托伐他汀對內(nèi)源性膽固醇合成限速酶（HMG－CoA）還原酶產(chǎn)生競爭性抑制，對細(xì)胞內(nèi)羥甲戊酸的代謝途徑進(jìn)行阻斷，合成細(xì)胞內(nèi)膽固醇降低，對細(xì)胞膜產(chǎn)生反饋性刺激，增強(qiáng)其細(xì)胞膜表面活性及LDH受體數(shù)量，清除血清膽固醇速度加快，血清膽固醇水平下降，血脂水平可下降30．0%左右［14，15］。防止單純血漿置換反復(fù)治療，引發(fā)機(jī)體血脂水平穩(wěn)定性較差，避免血脂反彈迅速［16－19］。

該研究對NS嚴(yán)重高膽固醇血癥患者進(jìn)行他汀類藥物聯(lián)合血漿置換療法，結(jié)果顯示三組患者治療后血清肌酐、血清白蛋白、尿蛋白定量、IgG等指標(biāo)無明顯改變；聯(lián)合組治療后的三酰甘油、總膽固醇下降程度與其他兩組比較顯著降低；聯(lián)合組治療后Fib、IgM、IgA等血漿蛋白指標(biāo)及血脂相關(guān)指標(biāo)顯著優(yōu)于其他兩組。聯(lián)合組治療結(jié)束時(shí)TC、TG值最低，隨訪4周略有升高，仍明顯低于治療前；PE組治療后TG、TC均明顯下降，但隨后出現(xiàn)明顯反彈；他汀組血脂下降平穩(wěn)，但下降幅度小。本文隨訪4周，聯(lián)合組雖能有效降低血脂水平，但并未觀察到聯(lián)合組對原發(fā)病治療的反應(yīng)性有改善，與上述文獻(xiàn)報(bào)道有所不同，可能與隨訪時(shí)間短，樣本量小，PE治療時(shí)間僅2周，且次數(shù)僅2～5次有關(guān)。本文顯示了血漿置換聯(lián)合他汀類藥物治療對改善NS高膽固醇血癥有明顯療效，但對于是否能改善NS高膽固醇血癥的長期預(yù)后，還需進(jìn)一步研究。

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