李 寧，劉豐海，郭慶波，陳增生，楊元銘，臧 葳

隨著生活水平的提高，近年來我國的冠心病發(fā)病率越來越高，臨床上它主要包括穩(wěn)定型心絞痛（SAP）和急性冠脈綜合征（ACS），而 ACS 是患者致殘和致死的主要原因，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛（USAP）和心肌梗死（AMI）。因而在心肌損傷早期可逆階段能夠及時地進行明確診斷和干預治療，成為目前臨床救治ACS急需解決的問題。本文通過對96例ACS患者于胸痛后不同時間，所檢測到的體內(nèi)缺血修飾白蛋白（IMA）、B 型尿鈉肽（BNP）、超敏C反應蛋白（hsCRP）的含量變化，從而判斷該三項指標在ACS早期診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月—2013年10月來青島市立醫(yī)院急診科就診的ACS患者共96例，其中AMI 42例 （符合中華醫(yī)學會心血管分會制定的AMI診斷標準［1］）， 男24例， 女18例； 平均年齡（67.35±7.56）歲；UAP 54 例，男 33 例，女 21 例；平均年齡（69.33±8.25）歲。 健康對照組（除外各種急慢性感染、創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管等疾病）50名，男30名，女 20 名；平均年齡（68.55±7.86）歲。 在患者胸痛發(fā)作后 2、4、6、12、18 及 24 h， 分別從其靜脈抽取EDTA抗凝血2 ml和無添加物的干燥試管3 ml各1只；對照組空腹采血以上試管各1只。3000 r/min，離心5 min，分離血清和血漿，－20℃凍存。

1.2 方法 hsCRP采用 SIEMENS BNP II血漿蛋白分析儀；BNP采用TrigeMeter熒光免疫心標儀；IMA采用日立7600全自動生化分析儀。hsCRP和BNP的試劑及質(zhì)控品均為原裝，IMA采用威特曼公司的試劑與標準品。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，所有計量資料用均值±標準差表示（±s），兩組之間比較采用獨立樣本的t檢驗，兩樣本率的比較用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

AMI組和UAP組的三項指標在發(fā)病2 h和4 h時均明顯高于對照組 （P＜0.05）， 說明 IMA、BNP、hsCRP在ACS發(fā)病早期均有很高的診斷價值。AMI組和UAP組的IMA、BNP比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）， 說明二者在 AMI和 UAP 早期具有鑒別診斷意義。IMA在胸痛發(fā)作后2 h即達最高峰，6 h時恢復到正常水平；BNP、hsCRP在發(fā)病2 h內(nèi)即迅速升高，之后維持在較高水平。見表1～3。

表1 對照組與ACS患者胸痛發(fā)作后不同時間點體內(nèi) IMA 水平（U/ml，±s）

表1 對照組與ACS患者胸痛發(fā)作后不同時間點體內(nèi) IMA 水平（U/ml，±s）

注：三組比較（t＝3.22，t＝3.10，t＝2.98），P＜0.05

胸痛發(fā)作后時間（h） AMI組 UAP組 對照組2 119.4±60.6 159.2±49.6 4 117.2±51.7 152.2±44.8 6 76.3±15.1 80.1±17.1 70.7±14.8 12 68.0±13.5 76.0±11.6 18 72.5±11.5 73.2±11.0 24 69.0±10.9 70.8±10.7

表2 對照組與ACS患者胸痛發(fā)作后不同時間點體內(nèi) BNP 水平（pg/ml，±s）

表2 對照組與ACS患者胸痛發(fā)作后不同時間點體內(nèi) BNP 水平（pg/ml，±s）

注：三組比較（t＝2.63，t＝3.01，t＝2.76），P＜0.05

胸痛發(fā)作后時間（h） AMI組 UAP組 對照組2 189.4±25.6 109.2±19.6 4 197.2±26.5 122.2±24.8 6 202.3±28.1 118.3±19.4 26.7±4.8 12 208.0±30.7 125.1±21.7 18 202.5±31.3 131.2±22.3 24 209.0±30.2 126.1±20.8

表3 對照組與ACS患者胸痛發(fā)作后不同時間點體內(nèi) hsCRP 水平（mg/L，±s）

表3 對照組與ACS患者胸痛發(fā)作后不同時間點體內(nèi) hsCRP 水平（mg/L，±s）

注：AMI組及 UAP 組分別與對照組比較 （t＝2.85，t＝2.93），P＜0.05。AMI組與 UAP 組比較（t＝7.14），P＞0.05。

胸痛發(fā)作后時間（h） AMI組 UAP組 對照組2 18.4±5.6 18.5±4.8 4 19.5±6.2 20.2±5.9 6 21.5±7.1 25.1±7.0 2.8±1.6 12 22.0±7.0 24.0±6.6 18 25.3±7.7 24.3±7.0 24 21.8±6.8 22.8±7.7

3 討 論

急性冠脈綜合征（ACS）是近年來高發(fā)的冠心病致死的主要病征，包括不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死，因而能否在發(fā)病的早期對ACS進行診斷和鑒別診斷，是能否挽回患者生命所必須解決的問題。臨床上有1/3以上的ACS患者缺乏典型的臨床癥狀，而傳統(tǒng)的心電圖診斷敏感性僅為46%左右［2］，而且在心肌缺血早期，心電圖變化不典型，因而極容易導致疾病的延誤診斷。

N－末端受損或被占據(jù)的白蛋白稱為缺血修飾白蛋白（IMA）。IMA是心肌梗死發(fā)生前診斷心肌缺血的一個早期標志物，它在心肌缺血發(fā)生后迅速升高，在血液中比Myo、CKMB和 cTnI/T都出現(xiàn)得早［3］。近年國外文獻報道，缺血修飾白蛋白能在急性心肌缺血時被檢出，有助于ACS患者的早期診斷［4］。IMA更重要的臨床意義是其陰性時的排除價值，即，在IMA陰性的患者中，排除ACS的敏感性為97%［4］。缺血修飾白蛋白在正常人體中并不存在，只有當各種原因引起缺血時，導致組織缺氧而進行無氧代謝，使Cu2＋從循環(huán)蛋白的結(jié)合位點釋放，釋放后的Cu2＋與人血白蛋白（HAS）的N末端序列結(jié)合。釋放后的Cu2＋也可被還原劑如維生素C轉(zhuǎn)化為Cu＋，最終形成羥自由基（OH）。HAS易受OH的損害，使N氨基末端序列的2～4個氨基酸殘基發(fā)生改變。而N氨基末端受損或被Cu2＋結(jié)合后的HAS稱為缺血修飾白蛋白［5］。這個反應過程可使缺血修飾白蛋白在缺血后數(shù)分鐘內(nèi)就迅速升高［6］。

BNP即B型尿鈉肽又稱腦尿鈉肽（brain natriuretic peptide），是一種具有生物學活性的天然激素，主要在心室心肌細胞表達，同時也存在于腦組織中。當左心室功能不全時，由于心肌擴張和容量負荷增加而導致其快速合成并釋放入血，以盡快調(diào)節(jié)心室功能，且不受其他激素的影響。BNP＜100 pg/ml時，可排除心衰。急性冠脈綜合征患者，其心肌梗死區(qū)域存活的心肌細胞和梗死區(qū)域與非梗死區(qū)域交接處存活的心肌細胞，可以釋放大量的BNP，其主要通過兩種途徑發(fā)揮生理作用：一種途徑是進入血液循環(huán)，發(fā)揮其擴張血管、排鈉利尿的作用；另一種途徑是通過自分泌和旁分泌作用調(diào)節(jié)受損心肌細胞，擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，減輕心肌缺血癥狀［7］，還可通過心肌膜上特異性A型受體，觸發(fā)細胞內(nèi)線粒體應激信號瀑布效應，增強心肌細胞抗缺血、缺氧能力［8］。急性心肌梗死后BNP呈現(xiàn)一種雙相分泌，許多患者在發(fā)病后24 h內(nèi)開始升高并達第一高峰，隨后下降，在第3～7天內(nèi)又升高，并產(chǎn)生第二高峰，且在有前壁心肌梗死、慢性心力衰竭、CK－MB水平相對較高和LVEF相對較低的患者中容易形成雙峰曲線，這可能與梗死面積擴大及隨后的心室重構(gòu)有關(guān)［9］。有研究認為，在心肌梗死早期，BNP的升高是左室心肌重構(gòu)的獨立預測指標［10］。檢測ACS患者血清的BNP水平可提示患者的病情進展程度，而且發(fā)現(xiàn)其對死亡率的預測是一個獨立的指標［11］。

CRP是指各種急性損傷、感染或其他的炎癥刺激時所生成的急性期產(chǎn)物，本質(zhì)是肝臟所產(chǎn)生的γ球蛋白，其在健康人體血漿中含量極低，當發(fā)生急性炎癥時，其濃度會迅速增加1000多倍，因此其濃度水平可以較好地反映炎癥水平［12］。CRP也是補體激活劑，可刺激組織因子生成，啟動凝血過程，并激活補體而引發(fā)脂肪沉積于血管壁，從而通過浸潤、聚集而造成血管損傷，導致動脈粥樣硬化［11］。國內(nèi)外眾多學者研究表明，急性冠脈綜合征者血清CRP、IL－6水平均有不同程度的升高，說明由于心肌組織的缺血或壞死，T淋巴細胞、B淋巴細胞、單核－巨噬細胞會處于激活狀態(tài)，它們不僅會產(chǎn)生大量抗原刺激免疫系統(tǒng)，而且會引起大量的炎性細胞浸潤，引發(fā)強烈的免疫應答過程，致使T淋巴細胞、B淋巴細胞、單核－巨噬細胞等被激活［13］。國外研究顯示CRP含量升高和心血管疾病的危險性大小成正比，也是心臟病死亡獨立危險因素之一［14］。心血管疾病患者病情好轉(zhuǎn)后，其含量會明顯降低，病情無好轉(zhuǎn)時其沒有改變或有上升趨勢，因此動態(tài)觀察其含量變化有利于判斷心血管疾病嚴重程度及演變過程，也是心血管疾病獨立預測指標。

本文通過連續(xù)檢測96例ACS患者于胸痛發(fā)作后 2、4、6、12、18 及 24 h 體內(nèi) IMA、BNP、hsCRP 的含量變化，證明IMA、BNP、hsCRP在ACS發(fā)病早期具有極重要的診斷價值，其中，IMA和BNP在胸痛發(fā)生早期時，在一定程度上就可以鑒別出不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死，聯(lián)合患者的心電圖變化，可提高心肌梗死的診斷率。

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