楊平來，張源源，周立田

高血壓腦出血急性期微創(chuàng)顱內血腫清除術與去骨瓣減壓血腫清除術的臨床療效對比

楊平來，張源源，周立田

目的：觀察微創(chuàng)顱內血腫清除術與去骨瓣減壓血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床療效。方法：納入高血壓腦出血患者90例，微創(chuàng)顱內血腫清除術治療45例（微創(chuàng)組），去骨瓣減壓血腫清除術治療45例（開顱組），對2組的手術時間、術中出血量、神經功能和個人生活能力恢復情況、并發(fā)癥、臨床療效、住院時間、住院費用等進行回顧性分析比較。結果：微創(chuàng)組手術時間和術中出血量明顯低于開顱組（P＜0.05）；微創(chuàng)組美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）和Barthel指數(shù)（BI）評分均較開顱組改善更顯著（P＜0.05）；微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和住院費用均明顯低于開顱組（P＜0.05）；微創(chuàng)組臨床總有效率明顯高于開顱組（P＜0.05）。結論：微創(chuàng)顱內血腫清除術能及時清除血腫，手術時間、術中出血量和并發(fā)癥較少，恢復快，住院時間短，醫(yī)療費較少，臨床療效較好。

高血壓腦出血；微創(chuàng)顱內血腫清除術；去骨瓣減壓血腫清除術

常規(guī)內科保守治療對較大量的高血壓腦出血療效不理想[1]。開顱清除血腫手術創(chuàng)傷大，而高血壓腦出血患者又多合并有其它系統(tǒng)基礎疾病，耐受手術和麻醉能力差，并發(fā)癥多，術后康復時間長，花費多[2]。微創(chuàng)顱內血腫清除術是治療高血壓腦出血的一項新技術，創(chuàng)傷小、操作簡單、手術時間短恢復快[3]。本院采用微創(chuàng)顱內血腫清除術治療高血壓腦出血臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年8月至2014年2月我院神經外科收治的高血壓腦出血患者90例，所有患者均符合以下標準：符合2007年中國腦血管病防治指南編寫委員會制定的《中國腦血管病防治指南》中腦出血的診斷標準[4]；均經顱腦CT等檢查確診；出血位于腦葉基底核區(qū)；CT顯示血腫為幕上，出血量30～80mL；未破入腦室，未形成急性腦疝，無腦干受壓表現(xiàn)，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）≥5分；發(fā)病≥4 h；年齡30～70歲；首次發(fā)病并于24 h內住院治療；無明顯心肝肺腎重大疾患，無其他系統(tǒng)嚴重致命性疾病。將患者按照治療方法不同分為微創(chuàng)組和開顱組，各45例。開顱組男24例，女21例；年齡42～78歲，平均（68.6±3.2）歲；GCS評分為7～12分，平均（8.7±1.2）分；出血部位：基底核外側區(qū)出血18例，基底核內側區(qū)出血13例，腦葉出血9例，其他5例；美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（National Institutesof Health Stroke Scale，NIHSS）評分為（12.8± 3.1）分。微創(chuàng)組男23例，女22例；年齡42～78歲，平均（68.1±3.1）歲；GCS評分為7～12分，平均（8.8± 1.1）分；出血部位：基底核外側區(qū)出血19例，基底核內側區(qū)出血13例，腦葉出血10例，其他3例；NIHSS評分為（13.1±2.9）分。2組患者性別、年齡、GCS評分、出血部位、基礎疾病及NIHSS評分等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 血腫面積計算 所有患者入院時均行軸位CT掃描，層厚為10mm，血腫體積均按多田公式計算，血腫量＝π/6×長×寬×層數(shù)。長寬均為血腫最大層面的長度，高為血腫層面數(shù)。

1.2.2 治療方法 微創(chuàng)組：手術時間均在發(fā)病后6～48 h。備皮后CT定位，并避開腦部大血管和重要功能區(qū)，根據CT上測量穿刺點頭皮到血腫中的垂直距離選擇相應長度的YL-1型顱內血腫穿刺針（北京萬特福公司生產）。消毒、局麻，穿刺針具在電鉆動力驅動下鉆穿顱骨及硬腦膜后，換上鈍圓頭針芯，手動將穿刺針插至血腫中心，拔除針芯，蓋上螺帽，側孔接引流管。第1次抽吸少于血腫的50%，等量沖洗液（冰凍生理鹽水500m L+鹽酸腎上腺素1mg）反復沖洗置換血腫后，向腔內注入尿激酶2～5萬U液化血腫，閉管4 h后開放引流，1～2次/日。根據血腫殘余量每日稀釋1次，待血腫清除80%以上即可拔針。術后每天復查CT，了解血腫殘余量與針位。殘余量較多者用針型血腫粉碎器粉碎后液化引流，至血腫清除后拔除穿刺針，一般拔針時間為術后3～7 d。術后根據病情給予常規(guī)脫水降低顱內壓、清除自由基、維持水電解質平衡，營養(yǎng)支持及防治肺內感染等各種并發(fā)癥。

開顱組：采用傳統(tǒng)去骨瓣減壓血腫清除術。在全麻插管狀態(tài)下手術，手術時間均在發(fā)病后3～6 h。切口的選擇一般避開重要血管區(qū)和重要功能區(qū)，可選擇血腫離頭皮接近處，取耳前直切口呈馬蹄形切口，骨窗4 cm×5 cm大小，切開皮質到血腫后，用吸引器洗出血塊，血腫清除后進行止血，放置引流管并關閉顱腔。若患者術后腦腫脹較嚴重則可進行去骨瓣減壓術。2組均給予相應的內科對癥治療。

1.2.3 療效評定 ①2組手術時間和術中出血量。②于3個月后采用NIHSS評分及Barthel指數(shù)（barthel index，BI）評估神經功能恢復和個人生活能力恢復情況[5]。③臨床療效評定：根據腦卒中患者臨床NIHSS評分標準，預后分為：“基本痊愈”：NIHSS評分減少91%～100%，病殘程度為0級；“顯著改善”：評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；“進步”：評分減少18%～45%；“無變化”：評分減少17%左右；“惡化”：評分增加18%以上；“死亡”。治療總有效率(%)=（基本痊愈+顯著改善+進步）/總例數(shù)×100%。④并發(fā)癥發(fā)生數(shù)，住院時間和費用。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 2組手術時間和術中出血量比較

開顱組術中手術時間（96.70± 12.15）m in，出血量（247.13±14.20）m L，腦損害較嚴重；微創(chuàng)組手術時間（52.10± 11.31）min，術中出血量（53.20±13.30）m L；微創(chuàng)組手術時間短，出血量小（均P<0.01）。

2.2 2組NIHSS和BI評分比較

治療前，2組的NIHSS和BI評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后3個月，2組NIHSS評分均低于治療前，BI均高于治療前（P＜0.05），提示患者神經功能缺損得到改善，個人生活能力有一定的提高。治療后，微創(chuàng)組的NIHSS評分低于開顱組，BI評分高于開顱組（P＜0.05），提示微創(chuàng)組效果更好，見表1。

表1 2組神經功能缺損程度評分比較（分,±s）

表1 2組神經功能缺損程度評分比較（分,±s）

注：與治療前比較，①P<0.05；與開顱組比較，②P<0.05

組別 例數(shù) NIHSS BI治療前 治療后 治療前 治療后開顱組 45 11.87±2.56 5.19±1.74① 35.51±19.09 45.27±14.21①微創(chuàng)組 45 11.65±2.13 3.48±1.76①② 34.95±18.15 58.54±17.24①②

2.3 2組臨床療效比較

微創(chuàng)組總有效率97.7%，開顱組的總有效率86.7%，微創(chuàng)組臨床總有效率明顯高于開顱組（P＜0.05），見表2。

表2 2組臨床療效比較[例(%)]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生數(shù)、住院時間和費用比較

微創(chuàng)組的各并發(fā)癥發(fā)生率均低于開顱組（均P＜0.05），見表3。開顱組的平均住院時間為（37.0±18.9）d，住院費用為（23 686.2±4 436.9）元；微創(chuàng)組的平均住院時間為 （16.0±7.3）d，住院費用為（9 686.8±2 152.5）元；微創(chuàng)組的住院時間和住院費用均明顯低于開顱組（P＜0.05）。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生數(shù)比較[例(%)]

3 討論

研究表明，手術清除顱內血腫較內科保守治療效果更好[6]。但傳統(tǒng)開顱血腫清除術創(chuàng)傷大，需要在插管全麻下進行、生理干擾明顯，術后病理改變較多，如血糖、酸堿平衡、腦水腫及顱內高壓等問題容易失控威脅生命，高血壓腦出血患者又多合并有其它系統(tǒng)基礎疾病，耐受手術和麻醉能力差，故術后并發(fā)癥多，康復時間長，花費多[7,8]。

微創(chuàng)顱內血腫清除術創(chuàng)傷小、手術準備時間短、操作簡單、后遺癥發(fā)生率低、費用較為低廉等優(yōu)點已得到臨床證實[9-11]。使用針鉆一體的YL-I型一次性顱內血腫粉碎穿刺針可比較簡單快捷、安全有效的進行微創(chuàng)鉆顱清除腦內血腫，其方法簡單、準確、直觀，穿刺成功率達100%。本研究顯示，微創(chuàng)組手術時間和術中出血量明顯低于開顱組，微創(chuàng)組的NIHSS和BI評分均較開顱組改善更顯著，并發(fā)癥發(fā)生率，住院時間和住院費用均明顯低于開顱組，微創(chuàng)組臨床總有效率明顯高于開顱組。

影響治療效果可能的因素有：高血壓腦出血患者大部分屬于老年人，同時患有糖尿病、冠心病，肝腎疾病等的情況多，導致身體耐受性差，外科開顱手術時，由于全麻及創(chuàng)傷大，手術時間長，失血多，容易引起多臟器的合并癥，嚴重影響預后；微創(chuàng)穿刺血腫清除術只需要局部麻醉，術前準備需要時間短，甚至可以在床邊手術，大大減少了患者從入院到手術開始的時間；微創(chuàng)穿刺血腫清除術操作簡便，創(chuàng)傷小，時間短，有效減少醫(yī)源性腦組織損傷，有利于神經功能的恢復。開顱組的住院費用明顯高于微創(chuàng)組，主要與開顱需全麻，有時還需輸血等有關；另外，開顱組蘇醒慢，并發(fā)癥較多，住院時間長，費用增加。微創(chuàng)手術較開顱手術雖然有上述諸多的優(yōu)勢，但也有其自身需要改進的地方。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺血腫清除術治療高血壓腦出血較開顱手術有住院費用低，效果好的優(yōu)勢，但對顱內高壓減壓效果不如開顱手術。因此，對于高血壓腦出血患者，如果有微創(chuàng)穿刺血腫清除術的適應癥，盡量選擇微創(chuàng)手術，對于估計微創(chuàng)手術不能達到滿意減輕顱內壓效果者，可利用微創(chuàng)手術簡便易行的特點，先緊急行微創(chuàng)手術同時隨時做開顱手術準備，以達到更好的臨床療效。

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（本文編輯：唐穎馨）

R741；R741.01；R743；R743.3

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.035

南京市潥水區(qū)人民醫(yī)院神經外科 南京210000

2015-04-07

楊平來 yangpinglai2012@126.com