范清雨，王虎清，吳海琴

青年缺血性卒中臨床特點(diǎn)分析

范清雨，王虎清，吳海琴

目的：總結(jié)青年缺血性卒中患者臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)。方法：收集青年缺血性卒中患者252例為卒中組，同期的健康體檢者126例為對(duì)照組，應(yīng)用TOAST分型對(duì)卒中組進(jìn)行病因?qū)W分型，比較分析2組危險(xiǎn)因素，通過(guò)DSA檢查結(jié)果分析其腦血管病變特點(diǎn)。結(jié)果：大動(dòng)脈粥樣硬化型、小動(dòng)脈閉塞型、心源性腦栓塞型、其他明確病因型、未確定病因型所占比例分別為23.8%、29.4%、16.6%、17.5%、12.7%。危險(xiǎn)因素暴露率由高到低依次為原發(fā)性高血壓（50.0%）、吸煙（48.4%）、高同型半胱氨酸血癥（38.1%）、血脂異常（24.2%）、糖尿?。?3.1%）、飲酒（12.0%）。DSA異?；颊?4例（59.9%），其中單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄33.1%，前循環(huán)狹窄39.5%，其中單純大腦中動(dòng)脈狹窄21.0%。結(jié)論：動(dòng)脈粥樣硬化仍是青年缺血性卒中患者的主要病因。

青年卒中；TOAST分型；危險(xiǎn)因素；腦血管狹窄

青年卒中是指年齡<45歲者發(fā)生的卒中，占全部卒中病例的5%～15%[1]。近年來(lái)，青年卒中的發(fā)病率逐漸升高，且以缺血性卒中為主[2]。探討青年缺血性卒中的病因及危險(xiǎn)因素特點(diǎn)，對(duì)控制青年卒中的發(fā)生有積極作用。腦動(dòng)脈狹窄在青年卒中患者中的分布特點(diǎn)及其病因目前尚不明確。本研究對(duì)青年缺血性卒中患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其TOAST病因分型、危險(xiǎn)因素及腦血管病變特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)納入2011年1月至2014年12月我科收治的發(fā)病時(shí)間≤2周的缺血性卒中患者252例為卒中組，男187例，女65例；平均年齡（38.00±6.13）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45歲；診斷符合第六屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。另選擇同期參加體檢的健康體檢者126例為對(duì)照組，男95例，女31例；平均年齡（38.03±6.02）歲。2組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.2方法

1.2.1 病歷資料收集 采用回顧性病例分析，詳細(xì)記錄所有患者性別、年齡、腦血管病危險(xiǎn)因素：原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟疾病、其他疾病病史、吸煙史、飲酒史、血脂、血同型半胱氨酸、免疫相關(guān)指標(biāo)、頭顱影像學(xué)檢查、心臟彩超、頭頸部血管檢查及相關(guān)輔助檢查結(jié)果、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分。

1.2.2 TOAST病因?qū)W分型 按照 1993年美國(guó)TOAST試驗(yàn)[4]的標(biāo)準(zhǔn)分為五型：大動(dòng)脈粥樣硬化型（large artery atherosclerosis，LAA），心源性腦栓塞型（cardioemboism，CE），小動(dòng)脈閉塞型（smallartery occlusion，SAO），其他病因型（stroke of other determined etiology，SOE），病因不明型（stroke of undeterm ined etiology，SUE）。

1.2.3 危險(xiǎn)因素診斷標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性高血壓：3次以上靜息狀態(tài)下收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）和(或)舒張壓≥90mmHg。②糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1mmol/L。③血脂異常：膽固醇>5.7mmol/L，低密度脂蛋白> 3.36mmol/L，高密度脂蛋白<1.73mmol/L，甘油三酯>1.7mmol/L。④吸煙史：≥10支/d，時(shí)間>6個(gè)月。⑤飲酒史，連續(xù)飲酒1年以上，1年內(nèi)平均飲白酒≥210 g/周。⑥高同型半胱氨酸血癥：血同型半胱氨酸>15 μmol/L。心臟病：包括冠心病、心律失常、風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、心房黏液瘤等。其他疾病：包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、真性紅細(xì)胞增多癥、白血病等。

1.2.4 腦血管檢查 所有患者均進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲及TCD檢測(cè)，根據(jù)病情和診斷需要，157例完成DSA檢查，165例完成MRA/CTA檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)的比較采用方差分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究中，男187例（74.2%），女65例（25.8%），性別構(gòu)成比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。女性發(fā)病在SOE占比較高（男∶女=6.7%∶10.8%），其他各型均以男性為多，其中LAA型男性占比最高（男∶女=21.0%∶2.8%），見表1。

表1 青年缺血性卒中TOAST分型比較[n(%)]

2.2 TOAST分型

CE型42例包含：?jiǎn)渭兎款?0例、風(fēng)濕性心臟病合并心房纖顫9例、心臟瓣膜病2例、病竇綜合征2例、心肌病2例、感染性心內(nèi)膜炎2例，卵圓孔未閉15例。SOE型44例包含：腦動(dòng)脈炎4例、紅細(xì)胞增多癥2例、血小板增多癥2例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例、腫瘤卒中4例、煙霧病14例、動(dòng)脈夾層5例、妊娠5例，抗磷脂抗體綜合征2例，白血病4例。

2.3 2組危險(xiǎn)因素比較

與對(duì)照組比較，卒中組在原發(fā)性高血壓、高脂血癥、吸煙、飲酒、糖尿病、高同型半胱氨酸差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在偏頭痛、肥胖、冠心病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 2組危險(xiǎn)因素比較[n(%)]

2.4 不同卒中分型危險(xiǎn)因素的暴露率

青年缺血性卒中危險(xiǎn)因素暴露率由高到低依次為：原發(fā)性高血壓（50.0%）、吸煙（48.4%）、高同型半胱氨酸血癥（38.1%）、血脂異常（24.2%）、糖尿?。?3.1%）、飲酒（12.0%）。χ2檢驗(yàn)顯示，各病因組間原發(fā)性高血壓、血脂異常、吸煙發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中原發(fā)性高血壓以SAO最高，血脂異常以LAA組最高，吸煙在SAO最高；飲酒、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥在各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；各組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 青年缺血性卒中TOAST分型中各種危險(xiǎn)因素

2.5 腦血管病變情況

本研究中完成DSA檢查157例，其中，DSA正常63例（40.1%），異常94例（59.9%）。單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄 52例（33.1%），單純顱外動(dòng)脈狹窄 25例（15.9%），顱內(nèi)外動(dòng)脈均有狹窄17例（10.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.76，P=0.021）；前循環(huán)動(dòng)脈狹窄 62例（39.5%），后循環(huán)動(dòng)脈狹窄13例（8.3%），前后循環(huán)動(dòng)脈均有狹窄19例（12.2%），有顯著性差異（χ2=13.65，P=0.009）。前循環(huán)動(dòng)脈狹窄中，單純大腦中動(dòng)脈狹窄33例（21.0%），其他前循環(huán)動(dòng)脈狹窄29例（18.5%）。

3 討論

本研究顯示青年缺血性卒中男性多于女性，與韓國(guó)、印度相似，高于西方國(guó)家，提示青年缺血性卒中患者存在性別差異，考慮可能與以下因素有關(guān)：男性普遍吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣較多；女性體內(nèi)一定水平的雌激素對(duì)腦血管有保護(hù)作用[5]；亞洲國(guó)家女性患者到院就診率較低。

TOAST分型是國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可的基于病因的缺血性腦卒中分型。本研究LAA占 23.8%，SAO占 29.4%，CE占16.6%，SOE占 17.5%，SUE占 12.7%。LAA及SAO均由動(dòng)脈粥樣硬化引起，兩型共占53.2%，高于其他亞型，這提示動(dòng)脈粥樣硬化是青年缺血性卒中的重要原因[6]。這種青年人群中的動(dòng)脈硬化稱之為早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化，現(xiàn)認(rèn)為主要是原發(fā)性高血壓、高脂血癥及吸煙飲酒等傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致[7]。Lanzino等[8]分析155例中青年缺血性卒中的病因，認(rèn)為早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化是最主要的病因，與本研究結(jié)論一致。本研究中SAO型高于LAA型，與臺(tái)灣組及沙特組等的報(bào)道相同，與西班牙及美國(guó)的報(bào)道不同，這可能是由于飲食等生活習(xí)慣的不同，西方國(guó)家高血脂、肥胖者更多，更易導(dǎo)致LAA。本研究CE占16.6%，主要表現(xiàn)為風(fēng)濕性心臟瓣膜病、房顫、房間隔缺損、卵圓孔未閉、心房黏液瘤、擴(kuò)張性心肌病等，略低于Cerrato等[9]報(bào)道的24%，與韓國(guó)及中國(guó)臺(tái)灣等（約18%～34%）相似。其原因可能與西方人冠心病、房顫的發(fā)病率高有關(guān)，也與我院經(jīng)食道超聲心動(dòng)技術(shù)尚未普及及未反復(fù)多次監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖有關(guān)。SOE型中腦動(dòng)脈炎、煙霧病、腦動(dòng)脈夾層是重要原因。這類患者的確診多基于腦血管造影檢查，從而證實(shí)腦血管造影檢查的重要性。此外，血液系統(tǒng)疾病、抗磷脂抗體綜合征、腫瘤卒中同時(shí)也是青年腦卒中的少見病因。本組患者SUE型占17.1%，期望以后盡量完善相關(guān)檢查，減少SUE比例。

本研究中，原發(fā)性高血壓、血脂異常、吸煙、飲酒、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥是青年缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。原發(fā)性高血壓和吸煙是青年缺血性卒中最常見的危險(xiǎn)因素，這與既往的研究相似[10]。本組青年缺血性卒中患者50%伴有原發(fā)性高血壓病，高于西方國(guó)家和其它亞洲國(guó)家，與中國(guó)人原發(fā)性高血壓整體發(fā)病率較高、高鹽飲食有關(guān)，提示在我國(guó)控制原發(fā)性高血壓可能是降低青年卒中發(fā)病的關(guān)鍵。本研究中48.4%的青年缺血性卒中患者有吸煙史，提示控制吸煙可能是預(yù)防青年缺血性卒中的關(guān)鍵因素之一。此外，本組病例中38.1%合并高同型半胱氨酸血癥，24.2%患者伴血脂異常，與既往研究基本一致[11]，提示青年腦卒中患者與中老年患者一樣需嚴(yán)格控制同型半胱氨酸及血脂水平。糖尿病在SAO型中較為常見，占18.9%，這與糖尿病主要引起小血管病變的報(bào)道一致，它不受患者年齡、性別的限制[12]。

本研究對(duì)157例患者行DSA檢查，異常94例。青年卒中患者在腦動(dòng)脈狹窄的分布上有其自身特點(diǎn)：以單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄為主，前循環(huán)為主，單純大腦中動(dòng)脈狹窄發(fā)生率高等。在W inspan支架用于治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的研究中發(fā)現(xiàn)，青年組前循環(huán)血管狹窄的發(fā)生率顯著高于后循環(huán)，考慮可能與存在選擇性累及前循環(huán)血管的易感基因有關(guān)[13]。本研究中，前循環(huán)狹窄占39.5%，與上述研究相符。研究表明，白人中顱外動(dòng)脈粥樣硬化更普遍，黑人或亞洲人群中以顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞性疾病變?yōu)橹?。本研究中單純顱內(nèi)和單純顱外動(dòng)脈病變發(fā)生率分別為33.1%和16%，與上述結(jié)論一致。青年卒中患者血管狹窄獨(dú)特的分布特征是否提示其病因的特殊性仍不明確。多數(shù)研究證明，青年缺血性卒中最主要的病因仍為動(dòng)脈粥樣硬化[7]。本研究中，LAA及SAO均由動(dòng)脈粥樣硬化引起，兩型共占53.2%，與上述結(jié)論相符。但動(dòng)脈硬化不能完全解釋青年卒中患者的血管狹窄。有研究表明，非煙霧病顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者中有一部分可能發(fā)生煙霧病易感基因RNF213突變[14]。Turk等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，青年患者較老年患者支架置入后再狹窄的發(fā)生率顯著升高，提示青年卒中患者的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄可能是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上存在更多的炎性反應(yīng)?？傮w來(lái)講，青年腦動(dòng)脈狹窄的病因仍不完全明確。但對(duì)于那些存在動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)給予重視，雖然動(dòng)脈粥樣硬化難以完全解釋所有的青年腦動(dòng)脈狹窄，但控制這些危險(xiǎn)因素可延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。

青年卒中的危險(xiǎn)因素及病因?qū)W特點(diǎn)廣泛而復(fù)雜，在診斷和治療中系統(tǒng)全面地尋找病因及危險(xiǎn)因素，針對(duì)病因及危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效的個(gè)體化預(yù)防和治療，提倡青年人戒煙限酒，早期防治高血壓、控制血糖及血脂，積極治療各種心臟病。對(duì)于無(wú)傳統(tǒng)腦血管病危險(xiǎn)因素的青年患者，要考慮導(dǎo)致青年卒中的其他特殊病因。

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（本文編輯：王晶）

Clinical Characteristics of Young Patients with Ischemic Stroke

FAN Qing-yu,WANG Hu-qing,WU Hai-qin.Department of Neurology,Second Affiliated Hospital,Xi’an Jiaotong University,Xi'an 710004,China

Objective:To summarize clinical data in young patients with ischemic stroke, and to analyze the clinical characteristics. Methods: Two hundred and fifty-two young patients with ischemic stroke (stroke group) and 126 healthy cases (control group) were enrolled. The etiological types of ischemic stroke in the stoke group were classified by TOAST classification, the risk factors were compared between the 2 groups and the cerebral vascular characteristics were analyzed by DSA. Results: The percentages of large artery atherosclerosis, small artery occlusion, cardioemboism, the stroke with other determined etiology and the stroke with undetermined etiology were 23.8%, 29.4%, 16.6%, 17.5% and 12.7% respectively by TOAST classification. The exposure percentages of risk factors in descending order were hypertension (50.0%), smoking (48.4%), hyperhomocystinemia (38.1%), dyslipidemia (24.2%), diabetes (13.1%) and alcohol consumption (12.0%). The percentage of cerebral vascular stenosis was 59.9 %, consisting of 33.1% of purely intracranial arterial stenosis, 39.5% of anterior circulation stenosis and 21.0% of purely middle cerebral artery stenosis. Conclusion: The atherosclerosis was still the main cause in young patients with ischemic stroke.

young adults with ischemic stroke; TOAST classification; risk factors; cerebrovascular stenosis

R741;R743

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.007

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 西安710004

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目 （No.81270415）；西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)資助項(xiàng)目 [No.YJ（ZD）20100 3]

2015-06-02

吳海琴 fqy1117@126.com