賀章勤，湯 暉，余春華

(四川大學(xué)華西醫(yī)院胸部腫瘤科，成都610041)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)，是一項(xiàng)將導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈的技術(shù)，是較長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)和腫瘤化療患者常用的靜脈輸注途徑［1］，它不僅減少了患者外周靜脈穿刺的痛苦，還減少了化療藥物對(duì)外周血管的刺激，保護(hù)了血管，避免了局部組織壞死等不良反應(yīng)。PICC雖有許多優(yōu)點(diǎn)，但導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間留置在血管內(nèi)對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣有一定的摩擦，易造成機(jī)械性靜脈炎。PICC所致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為 18．0%～26．7%［2-3］，給患者造成極大的痛苦，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管。為有效降低PICC所致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，減輕患者的痛苦，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間，2013年1月～2013年10月我科通過(guò)應(yīng)用濕熱敷聯(lián)合握力器鍛煉，有效預(yù)防了PICC相關(guān)的機(jī)械性靜脈炎，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2012年2月～2013年10月行PICC置管的1 138例患者作為研究對(duì)象。其中，男583例，女555例;年齡30～70歲，平均年齡56．8歲;肺癌641例，食道癌497例。將2012年2月～2012年12月行PICC置管的腫瘤患者571例為對(duì)照組，2013年1月～2013年10月PICC置管的567例為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn):無(wú)認(rèn)知功能障礙;雙上肢活動(dòng)正常;穿刺部位皮膚完整;需要接受化療。排除標(biāo)準(zhǔn):生活不能自理;PICC置管時(shí)進(jìn)行了2次及以上送管。兩組患者的年齡、性別、文化程度、疾病種類(lèi)、治療方案、穿刺血管、穿刺方式方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料比較

組別實(shí)驗(yàn)組(n=567)對(duì)照組(n=571)χ2P 417 413 1．479 0．477 GP 207 196 TP 64 57 EP 296 318穿刺方式 0．213 0．644 B超引導(dǎo) 150 158非B超治療方案

1．2 方法

兩組患者均由具備PICC操作資質(zhì)的專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行PICC置入、健康指導(dǎo)及相關(guān)指標(biāo)的觀(guān)察記錄。入組的所有患者均使用同一規(guī)格、型號(hào)及品牌的PICC導(dǎo)管;穿刺處敷料均采用同一規(guī)格及品牌的無(wú)菌透明貼膜。

1．2．1 實(shí)驗(yàn)組 置管后在穿刺點(diǎn)上方5cm處，沿穿刺靜脈走向?qū)?0cm×10cm的水膠體敷料(康惠爾透明貼)外貼于皮膚上，24小時(shí)后在穿刺點(diǎn)上方5cm處，沿穿刺靜脈走向局部濕熱敷。具體方法:將毛巾在熱水里(45～50℃)浸透擰至不滴水，平鋪在穿刺肢體上臂(避開(kāi)穿刺點(diǎn))20～30分鐘，每日2～3次，至置管后第7天結(jié)束熱敷。注意毛巾溫度，避免燙傷。72小時(shí)后穿刺側(cè)肢體使用握力器(橡膠彈力球，體積約8cm3)做握拳活動(dòng)。具體方法:置管側(cè)手用力握緊握力器，每次擠壓握力器使其體積縮小1/2以上為有效，每次握拳持續(xù)5秒為宜，然后放松握緊交替鍛煉，每天2～3次，每次20～30分鐘，至置管后第7天結(jié)束握力器鍛煉。

1．2．2 對(duì)照組 置管后僅在穿刺點(diǎn)上方5cm處，沿穿刺靜脈走向?qū)?0cm×10cm的水膠體敷料(康惠爾透明貼)外貼于皮膚上。

1．3 觀(guān)察指標(biāo)

1．3．1 觀(guān)察期 國(guó)外報(bào)道［4］機(jī)械性靜脈炎通常發(fā)生在置管后48～72h，而國(guó)內(nèi)研究［5-6］顯示機(jī)械性靜脈炎發(fā)生在置管后的25h～7天不等，為了充分觀(guān)察PICC所致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生情況，本研究將觀(guān)察期確定為置管后一周。

1．3．2 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察并記錄置管術(shù)后一周患者機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生情況。使用疼痛數(shù)字評(píng)分表評(píng)估患者穿刺局部的疼痛情況，測(cè)量穿刺點(diǎn)上方10cm處臂圍。

1．3．3 機(jī)械性靜脈炎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)多普勒超聲檢查排除血栓;參照美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》(2011年修訂版)［7］分為0～Ⅳ級(jí):0級(jí)為無(wú)臨床癥狀;Ⅰ級(jí)為局部發(fā)紅，伴或不伴有疼痛;Ⅱ級(jí)為局部發(fā)紅和(或)水腫，伴有疼痛;Ⅲ級(jí)為局部發(fā)紅，伴疼痛，可觸摸到條索狀的靜脈;Ⅳ級(jí)為局部發(fā)紅，伴有疼痛，可觸及長(zhǎng)度大于2cm的條索狀物。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS14．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，通過(guò)秩和檢驗(yàn)，比較兩組患者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組發(fā)生機(jī)械性靜脈炎13例，發(fā)生率2．29%;對(duì)照組發(fā)生機(jī)械性靜脈炎37例，發(fā)生率6．48%。兩組均未發(fā)生Ⅳ級(jí)機(jī)械性靜脈炎，其中實(shí)驗(yàn)組Ⅲ級(jí)機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率為1．06%，對(duì)照組為3．33%。對(duì)照組出現(xiàn)靜脈炎時(shí)間為3～5天，實(shí)驗(yàn)組為5～7天。兩組的機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率比較，實(shí)驗(yàn)組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)(見(jiàn)表2)。經(jīng)抬高患肢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，局部涂以喜療妥軟膏，3次/天，25%硫酸鎂濕熱敷，3次/天后，靜脈炎癥狀3天后明顯好轉(zhuǎn)，6天后癥狀消失。

表2 兩組患者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生情況比較

3 討論

3．1 在水膠體敷料基礎(chǔ)上，使用濕熱敷聯(lián)合握力器有利于降低PICC所致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率

有研究者報(bào)道PICC置管成功后常規(guī)使用水膠體敷料可預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，其發(fā)生率為3．7%［8］。水膠體敷料是含親水性的膠體敷料，密閉的半透膜形成低氧，刺激釋放巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞介素，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎癥消退;同時(shí)還能吸收滲液，保持局部干燥，減少菌落生長(zhǎng)，對(duì)局部破損皮膚有保護(hù)作用［9］。本研究中，對(duì)照組僅使用水膠體敷料進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率為3．33%，與趙全娣［8］研究結(jié)果一致。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道濕熱敷也可預(yù)防機(jī)械性靜脈炎，其發(fā)生率 7．84%［10］;有研究［11］顯示使用握力器后能PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率為3%，對(duì)照組為14%。但國(guó)內(nèi)少有研究報(bào)道濕熱敷聯(lián)合握力器在使用水膠體敷料的基礎(chǔ)上，對(duì)PICC相關(guān)性機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防效果。

濕熱敷的熱傳遞穿透力強(qiáng)，對(duì)深部組織透熱效果較好，具有擴(kuò)張血管、促進(jìn)局部血液循環(huán)和組織代謝，改善組織低氧、減少炎性物質(zhì)的積累和產(chǎn)生，減輕導(dǎo)管對(duì)血管的刺激［9］等作用;同時(shí)濕熱敷可降低痛覺(jué)神經(jīng)興奮性，解除對(duì)神經(jīng)末梢的刺激和壓迫，減輕疼痛，同時(shí)使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)。其次濕熱敷操作簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)，護(hù)理人員及患者均能輕松掌握，便于在臨床開(kāi)展。

將濕熱敷與握力器聯(lián)合應(yīng)用，能進(jìn)一步促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)及自身血管的修復(fù)［12］。患者在使用握力器進(jìn)行置管肢體的握緊與放松鍛煉時(shí)，要求其將握力器體積擠壓縮小1/2以上，這樣可以有效促進(jìn)上臂肌肉群的活動(dòng)，增強(qiáng)上臂肌群收縮時(shí)的后負(fù)荷，進(jìn)而促進(jìn)上肢血液循環(huán)和淋巴回流［13］，減輕局部組織的炎癥反應(yīng)。

本研究使用水膠體敷料加上濕熱敷聯(lián)合握力器鍛煉預(yù)防PICC機(jī)械性靜脈炎，效果較好，機(jī)械性靜脈炎總體發(fā)生率為2．29%(13/567)，低于對(duì)照組的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。實(shí)驗(yàn)組的Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率均低于單獨(dú)使用水膠體敷料組。

3．2 在水膠體敷料的基礎(chǔ)上使用濕熱敷聯(lián)合握力器有利于提高患者主動(dòng)鍛煉的依從性

國(guó)內(nèi)外研究顯示，置管側(cè)肢體完全制動(dòng)，會(huì)增加機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率［14］。有研究報(bào)道，患者對(duì)置管后的握拳動(dòng)作鍛煉依從性不佳，分析原因有患者因手中無(wú)實(shí)物感或握拳力度及頻次無(wú)法控制而造成用力不足或鍛煉過(guò)度。本研究中采用握力器體積小，方便患者隨身攜帶，隨時(shí)鍛煉，確保鍛煉時(shí)患者手中有實(shí)物感，患者能有效控制力度，提高了握力鍛煉的依從性和主動(dòng)性。

護(hù)理人員應(yīng)做好患者置管后的健康教育，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行濕熱敷，正確使用握力器;告知患者置管側(cè)肢體應(yīng)避免完全制動(dòng)。

綜上所述，對(duì)PICC置管患者在使用水膠體敷料的基礎(chǔ)上進(jìn)行濕熱敷聯(lián)合握力器鍛煉，可有效減少PICC所致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。同時(shí)濕熱敷聯(lián)合握力器使用簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，易于患者及醫(yī)護(hù)人員掌握，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但本研究也存在一些不足，實(shí)驗(yàn)組同時(shí)使用濕熱敷及使用握力器鍛煉，哪一個(gè)干預(yù)措施對(duì)預(yù)防機(jī)械性靜脈炎效果更好，需要今后進(jìn)一步開(kāi)展大樣本的研究，指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。

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